從DSM-IV到DSM-5：「神經發展疾患」的重大改變

    原DSM-IV的「通常初診斷於嬰兒期、兒童期、或青春期的疾患」被改名為「神經發展疾患(Neurodevelopmental Disorders) 」，這反映了「沒有任何精神疾患只專屬於兒童或青少年」的看法。其重大改變如下：

    原先「排泄性疾患(Elimination disorders)」一節被抽出獨立成另一章，仍包含原先的「遺糞症(Encopresis)」及「遺尿症(Enuresis)」。

    原先的「亂食症( Pica)」、「反芻疾患(Rumination Disorder)」 ，在DSM-5則併入「餵食及飲食性疾患(Feeding and Eating Disorders)」一章。

    DSM-IV 所使用智能不足(mental retardation)一詞，在DSM-5改名為智力失能(Intellectual Disability) (智力發展疾患,Intellectual Developmental Disorder)，強調需同時評估智商(IQ)及適應功能。其嚴重度決定於適應功能而非智商分數。另設「整體發展遲緩(Global Developmental Delay)」，用於兩種以上發展領域都顯著延遲的兒童。

    DSM-5的「溝通疾患(Communication Disorders) 」一節，包括下述診斷：

       「語言疾患(language disorder) 」：它是DSM-IV「語言表達疾患(Expressive Language Disorder) 」與「接受性－表達性混合語言疾患(Mixed Receptive-Expressive Language Disorder)」合併而成）

       「言語聲音疾患(Speech Sound Disorder)」：即DSM-IV的「音韻疾患(Phonological Disorder)」

       「兒童期初發言語流利疾患(childhood-onset fluency disorder)」：即DSM-IV的「口吃(stuttering)」

       「社交[務實]溝通障礙(social [pragmatic] communication disorder)」是新診斷分項.，適應於持續有困難在社交情境運用言語及非言語的溝通之患者。但社交溝通缺失是自閉症譜系疾患 (ASD) 的症狀成分之一，故要注意若患者有受局限的重複性行為、興趣、和活動（ASD的其它症狀成分) ，即不可作此診斷。APA指出或許某些在DSM-IV診斷為「其它未註明之廣泛性發展疾患」的患者可適用於此診斷。

    DSM-IV的「廣泛性發展疾患」一節被取消，原有的「自閉性疾患(Autistic Disorder) 」、「Rett 氏疾患」、「兒童期崩解性疾患(Childhood Disintegrative Disorder)」、「Asperger 氏疾患」四個診斷被合併成「自閉症譜系疾患(Autism Spectrum Disorder，ASD)」單一診斷。APA表示上述四診斷屬於同一狀況，只是症狀嚴重程度不同而已。ASD必須同時有(1)社會溝通與社交互動的缺失、(2)受局限的重複性行為、興趣、和活動。

    DSM-5「注意力缺失／過動疾患(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder， ADHD)」的準則與DSM-IV大致類似，只有一些小改變，值得一提的有症狀初發年齡由7歲放寬到12歲、取消亞型而用相對應的特性說明表達、容許與「自閉症譜系疾患」同時診斷、成人患者的注意力缺失及過動症狀的數目只要各五項(而非兒童青少年的各六項)。ADHD被置於「神經發展疾患」一章，反映了目前認為ADHD與大腦發展有關聯的看法，但也引發了寬鬆診斷會過度用藥的憂慮。

    DSM-IV的「學習疾患(Learning Disorders)」一節所屬的「閱讀疾患(Reading Disorder) 」、「數學疾患(Mathematics Disorder) 」、「文字表達疾患(Disorder of Written Expression) 」、及「其他未註明之學習疾患(Learning Disorder Not Otherwise Specified) 」四個診斷被合併成「特定學習疾患(Specific Learning Disorder)」單一診斷。APA表示閱讀、文字表達、數學的學習障礙常同時發生，只用特性說明來描述其學習障礙類型。

    DSM-5的「運動疾患(Motor Disorders)」包含的診斷如下：

       原DSM-IV屬於「運動技能疾患(Motor Skills Disorder)」一節的「發展性運動協調疾患(Developmental Coordination Disorder)」

       原DSM-IV屬於「嬰兒期、兒童期、或青春期之其他疾患」一節的「刻板動作疾患(Stereotypic Movement Disorder)」

       原DSM-IV屬於「抽動性疾患」一節的「Tourette氏疾患」、「持續([慢性]運動性或發聲性抽動疾患(Persistent[Chronic] Motor or Vocal Tic Disorder)」、「暫時性抽動疾患(Provisional Tic Disorder)」

    標準化的抽動準則適用於本節所有診斷。在DSM-5，針對身體的重複行為被列於「強迫性疾患」而非「刻板動作疾患」。

從DSM-IV到DSM-5：泛焦慮類疾患的重大改變

 DSM-5新增加「創傷及壓力關聯疾患(Trauma- and Stressor- Related Disorders)」一章，包括了原列於DSM-IV焦慮性疾患( anxiety disorders)一章的「創傷後壓力疾患(posttraumatic stress disorder,PTSD」與「急性壓力疾患(acute stress disorder) 」，以及原列於「通常初診斷於嬰兒期、兒童期、或青春期的疾患」的「反應性依附疾患(Reactive Attachment Disorder」，併入DSM-IV原「適應性疾患(Adjustment Disorders)」一章，另新增加「社交參與去抑制疾患(Disinhibited Social Engagement Disorder) 」(源自DSM-IV的「嬰兒期或兒童早期反應性依附疾患」)。

    在此簡介新增的「社交參與去抑制疾患(Disinhibited Social Engagement Disorder) 」如下：

診斷要點：

    孩童呈現一種不良行為模式，會主動趨近不熟悉成人並與之互動，缺乏應有的含蓄保留；或表現過度熟稔的行為，言行逾越文化容許的社交界限；或即使在陌生情境也離開冒險，返回時也不與照顧者檢討冒險經歷；或毫不遲疑情願與不熟識的成人離開照顧者。當然需排除這些行為屬於ADHD的易衝動行為。

    同時此孩童受到不良的照顧，而不能滿足對呵護、刺激、及關愛的基本情緒要求，不能得到身體及心理安全需求，持續承受嚴厲懲罰或其它不適當的管教，或一再更換主要照顧者而不能建立穩定依附關係，或在不尋常的環境養育（例如照顧者人手不足的育兒機構）而缺乏形成選擇性依附關係的機會。

    可推斷是此不良照顧方式造成了前述的不良行為模式（例如不良行為模式在不良照顧之後才開始）。另外此孩童的發展年齡至少已九個月。

     DSM-5新增加「強迫性及相關疾患(Obsessive-Compulsive and Related Disorders)」一章，除了原列於DSM-IV「焦慮性疾患」的「強迫性疾患(Obsessive-Compulsive Disorder)」、原列於DSM-IV「身體型疾患」的「身體畸形性疾患(Body Dysmorphic Disorder)」、「他處未分類之衝動控制疾患」的「拔毛癖(trichotillomania)」以外，另新增加「貯藏疾患(Hoarding Disorder)」、「摳皮疾患(Skin Picking Disorder)」、「物質/藥物誘發之強迫性疾患及相關疾患 (Substance/medication-Induced Obsessive-Compulsive and Related Disorders)」、「另一種醫學狀況造成的強迫性疾患及相關疾患(Obsessive-Compulsive and Related Disorder Due to Another Medical Condition)」等診斷分項。

    在此簡介新增的「貯藏疾患(Hoarding Disorder)」如下：

診斷要點：

    不顧所有物的實際價值，持續有困難將其拋棄，只因為自覺必須保留這些物品以及拋棄它們會伴隨痛苦。此症狀造成囤積物件以至於凌亂充塞生活空間。即若並不凌亂也是因為第三者的介入整理。此貯藏行為造成臨床上重大痛苦，或損害功能。當然此貯藏行為無法歸因於另一種醫學狀況或另一種DSM-5疾患（如：強迫性疾患強迫性意念造成的貯藏行為；重鬱性疾患的活力減少；各類精神病的妄想；痴呆的認知缺損；自閉症譜系疾患的興趣受限）。

     在此簡介新增的「摳皮疾患(Skin Picking Disorder)」如下：

診斷要點：

    患者一再摳皮膚造成皮膚傷害，他會重複嘗試減少或停止摳皮膚行為，仍無效，而此行為造成臨床上重大痛苦，或損害功能。此摳皮膚行為無法歸因於另一種醫學狀況（如：疥瘡）、或物質使用（如：古柯鹼）、或另一種DSM-5疾患（如：各類精神病的妄想或觸幻覺；身體畸形性疾患的過度專注外貌造成摳皮膚）。

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    DSM-5的焦慮性疾患( anxiety disorders)移除了原列於DSM-IV「焦慮性疾患」的「強迫性疾患(Obsessive-Compulsive Disorder)」、「創傷後壓力疾患(posttraumatic stress disorder,PTSD」)與「急性壓力疾患(acute stress disorder) 」，加入了原列於DSM-IV「通常初診斷於嬰兒期、兒童期、或青春期的疾患」的「分離焦慮疾患(Separation Anxiety Disorder) 」與「選擇性緘默症(Selective Mutism)」。「分離焦慮疾患」取消了需於18歲以前即初發的要求，但增加需延續六個月以上的限制。

    而「恐慌性疾患(Panic Disorder)」與「懼曠症(Agoraphobia)」被視為互不相關的兩個獨立診斷，而不再區分「恐慌性疾患(Panic Disorder)」是否伴隨「懼曠症」；懼曠症」也自成診斷分項，不再有無恐慌性疾患病史的限制。

    其它沿襲自DSM-IV未改變的診斷分項有：「特定對象畏懼症(Specific Phobia)」、「社會焦慮疾患（社會畏懼症）Social Anxiety Disorder (Social Phobia) 」、「廣泛性焦慮疾患(Generalized Anxiety Disorder)」、「物質/藥物誘發之焦慮性疾患(Substance/Medication-Induced Anxiety Disorder) 」、「另一種醫學狀況造成的焦慮性疾患(Anxiety Disorder Due to Another Medical Condition) 」。

    針對「懼曠症」、「特定對象畏懼症」、及「社會焦慮疾患」，有一重大改變，即不再要求患者需認識到其焦慮為過度或不合理，APA表示這類患者常誇大其畏懼情境的危險，而老年患者常將其畏懼歸因為老化。但其焦慮仍需在考慮其所處環境及情境後仍「不成比例」地太超過。DSM-IV規定18歲以下的患者「症狀必須已延續至少六個月」，在DSM-5則所有患者都必須符合此條件，以減少對偶發害怕的過度診斷。

    針對「恐慌發作」的準則並無太大改變，但DSM-5取消原先針對情境觸發程度的描述，只區分為「預期型(expected)」及「未預期型(un expected)」。但「懼曠症」的觸發情境現在需要至少兩種，以此與「特定對象畏懼症」區別。

    APA 基於『恐慌發作在許多精神疾患都可見到，它是一種標記，可作為診斷、病程、及共病的預後因素』，因此在DSM-5「恐慌發作」被當成一種特性說明，適用於所有的DSM-5疾患。

    在「社會焦慮疾患」，取消原DSM-IV的「廣泛型(generalized)」特性說明，因實務上很難評估是否『在多數社會性情境都會害怕』，而代之以「僅限於表演時(performance only)」的特性說明。

從DSM-IV到DSM-5：器質性精神病的重大改變

    DSM-IV的「譫妄、痴呆、失憶性疾患及其他認知疾患(Delirium, Dementia, and Amnestic and Other Cognitive Disorders)」一章，在DSM-5被更名為「神經認知疾患(neurocognitive disorders)」。「譫妄(Delirium)」一節大致如前，用於描述各種病因造成的急性腦功能障礙。原先的「痴呆(Dementia)」一節，易名為「重度神經認知疾患(major neurocognitive disorder ,major NCD)」，「失憶性疾患(amnestic disorders)」則被取消。另新增加「輕度神經認知疾患(mild neurocognitive disorder, mild NCD)」一節，APA表示增加此診斷將有助於偵知並治療早期的認知變差，防止其惡化成為重度神經認知疾患。APA 承認輕度NCD與重度NCD之間的分界線有些人為，但仍屬必要。

感想：區別正常老化與「輕度神經認知疾患」必將是一項困難任務。若為診斷故，除非給予此診斷對個案有明顯益處，否則仍應慎重，切莫為了嘗試性給藥而輕率作此診斷。縱使此診斷已改了名字，其可能的社會心理殺傷力仍不可輕估。

    「譫妄」在定義上必須在警醒度未嚴重降低狀況下，有注意力及對環境認識的障礙，在短期內發生，意味著由原先完好的認知能力急性惡化，同一日間嚴重度會起伏變化；至少另有一項認知領域的障礙(如：記憶缺失、失去定向感、語言障礙或知覺障礙)，但不屬其它神經認知疾患(即痴呆)的表現。這些與DSM-IV相比無太大變化。

    「重度神經認知疾患(major NCD)」包含原先的「痴呆」與「失憶性疾患(amnestic disorders)」。在其診斷準則中，強調必須個案或熟知其狀況的親人、或醫師擔心個案的認知功能(包括記憶、注意力、執行能力、知覺運動能力、語言能力等)已由原先水準相當程度地變差，而其認知功能的下降，在其針對執行功能的正式測驗或相當的臨床評估中已低於3%；並且此認知缺失已嚴重到妨礙獨立生活而需要最低程度的協助。另外也需排除此認知缺失為譫妄或其它精神疾患（例如：重鬱性疾患、精神分裂病）的表現。

    「輕度神經認知疾患(mild NCD)」的診斷準則中，則必須個案或熟知其狀況的親人、或醫師擔心個案的認知功能(包括記憶、注意力、執行能力、知覺運動能力、語言能力等)已有中等程度地變差，而其認知功能的下降，在其針對執行功能的正式測驗或相當的臨床評估中得分介於3%到16%之間。此認知缺失使得為了維持獨立生活可能需要更多努力、代償策略、或特殊設備。同樣它也需排除此認知缺失為譫妄或其它精神疾患（例如：重鬱性疾患、精神分裂病）的表現。

     依據病因而區分亞型，則是沿續DSM-IV的作法。因此設立下列診斷分項：「Alzheimer 氏病造成的神經認知疾患」、「額葉顳葉神經認知疾患」、「路易體痴呆(Lewy Body Dementia)造成的神經認知疾患」、「血管性神經認知疾患」、「創傷性腦傷造成的神經認知疾患」、「物質誘發之神經認知疾患」、「HIV感染造成的神經認知疾患」、「普粒子病(Prion Disease) 造成的神經認知疾患」、「巴金森氏病造成的神經認知疾患」、「Huntington氏病造成的神經認知疾患」、「其它醫學狀況造成的神經認知疾患」、「多重病因造成的神經認知疾患」、「未註明之神經認知疾患」，以歸類各類已知病因的輕度或重度神經認知疾患。