Allen J. Frances, M.D.：「何為正常？何為不正常？──跨世紀的智慧」

Allen J. Frances, M.D.：「何為正常？何為不正常？──跨世紀的智慧」 (What's Normal ? What's Not?──The wisdom of the ages)

這是 Allen J. Frances, M.D. 五月2日發表於「Saving Normal 」部落格的文章，原文網址如下：http://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201304/whats-normal-whats-not。

    筆者的感想：若以主觀不幸福即為精神不健康，不符合WHO的健康定義，隨之而來過度膨脹的精神醫學診斷會讓全民皆精神科病患。實務上必然排擠真正精神疾病患者的醫療資源。請看每年健保局給付了多少以stilnox 為首的安眠藥費用，即使已造成濫用？請看多少SSRI在浮濫的憂鬱症診斷下被當成快樂丸而處方，卻忽視了幸福本質上為主觀感受，並非腦中血清素之高低而能改變？為何性生活的品質不良也成了精神疾患？現今對於人格疾患患者其實仍是藥物治療為主，也無明顯實效，有必要再擴張其診斷範疇嗎？而對日常生活的擔憂焦慮，要嚴重到怎樣程度才構成焦慮症，並成為職業傷害補償、提前退休的依據？-------

    或許「大有為精神醫學」的迷思讓我們過度膨脹自我能力。我一直認為：自己的幸福自己負責，他人的幸福我們可以協助，但不是我們道義上的責任！其間分寸何在？Allen J. Frances , M.D. 這篇文章值得大家一讀。為此我徵得其電郵同意，將其譯成中文轉載於此，全文如下：

     當今精神醫學中最熱烈被爭論的議題，應是該如何畫線區隔精神疾患與精神健康。

    這決定影響既廣又深：誰該受治療及如何治療；罪犯應被視為發瘋或是壞人；在侵權案件中某人是否受到損害；誰有資格得到失能給付和有資格獲得額外的學校服務；某人是否夠資格收養孩童-----多到無法詳細列出。

    但這是個大問題。其實不存在明確分隔線可標示出疾病與健康之間的邊界。在極端狀況很容易準確診斷精神疾病，並將其與正常狀態分辨。但在模糊的邊界即不可能作到。

    這在此刻為真，到遙遠的未來也仍將如此，直到我們終於能在精神醫學找到生物學的檢驗。在幾年內會有阿茲海默氏症的實驗室檢驗，但其他疾患的檢驗管道則仍然缺如。

    幾乎從十九世紀精神醫學開始被視為一種獨立專科以來，準確界定正常的問題即被認識。Peter Kinderman這位英國心理學家現已成為反對 DSM-5 的領導者之一，他發掘了兩篇150 年前的精彩論文，針對此議題有至今仍無與倫比的論點。

第一篇是倫敦時報1854年7月22日星期六 的一篇社論：

『理智與瘋狂的分界線在定義上極為脆弱。醫生和律師極度困擾於在不可能定義的情況下仍必須試著作出定義。針對這一主題，世界上縱然曾有過任何形式的公式，一定會被任何普通的邏輯學家在五分鐘內予以粉碎。要是定義過嚴格，它將變得毫無意義；若太寬鬆，則整個人類都將身陷於其網中。嚴格說來，只要我們屈從於激情、偏見、惡行和虛華，我們所有人都屬瘋狂；但若這個世界所有充滿激情、偏見、邪惡、和虛華的人都因為是瘋子而必須關起來，請問這監所的鑰匙該交給誰保管呢？』

    第二篇則引述自赫曼·梅爾維爾(Herman Melville) 1888年的中篇小說「比利·巴德(Billy Budd ) 」：

『誰能在彩虹中劃一條線標示出紫色的盡頭及橙色的開端？我們能明顯看出各種顏色的不同，但是某種顏色究竟在何處剛開始融入另一種顏色？針對理智與瘋狂也是如此。在明顯的個案並無疑慮，但在一些推定的個案，即存在不同程度的模糊，要繪製精準的分界限即需要某些職業專家來執行。看起來不足稱道，但有些人即以此專業維生。』(筆者感想：太多實例顯示，在台灣某些人是否存在精神疾病，即深受各類因素影響，因而政黨、媒體、民眾人人都有意見，反而專業人員不敢發表意見。)

    維多利亞時代的作品有種微妙和優雅的文字表達方式，現在已很少見到，因為現代的語言模式更務實取向。但正常與疾病之間的邊界定義之謎，到今天仍與當年一樣問題多多。

    決定在何處畫分界線絕不能依據任何清楚區分兩者的抽象定義，而應按照實際後果。納入DSM的新診斷或更改現有診斷的閾值，是造成更多傷害或帶來更多好處？

    由於不存在絕對標準(黃金標準,gold standard)，這只是一個次要標準(黃銅標準,brass standard)。顯然我們正處於失衡狀態。在醫藥市場行銷壓力下，寬鬆的定義和甚至更寬鬆的應用已將精神醫學膨脹超出其應有的範圍，並已讓「正常」成為瀕臨滅絕的物種。

    此時該讓歌蒂拉修正回原有合理的平衡了。 (筆者註：這是引用歌蒂拉(Goldilocks)與三隻熊的故事，Goldilocks是一位調皮的小女孩，她高興怎麼做就怎麼做，她走進媽媽交代不能進入的森林，大膽私闖棕熊的家且大肆搗蛋，直到棕熊全家人回來，熊爸爸一聲怒吼，才嚇得 Goldilocks落荒而逃。) 為此我們需要一個更嚴格的診斷系統，並終結醫藥市場行銷。

    最後結語我要引用偉大的科學家牛頓所言：『我可以計算天體的運動，但無法計算人類的瘋狂。』我們也沒法很精確的執行此任務，但我們當然可以比現在作的更好很多。

Allen J. Frances, M.D文章：「NIMH與 DSM 5之爭議───沒人贏，病患輸」

Allen J. Frances, M.D在 五月10日 於「Saving Normal」部落格發表一篇文章

「NIMH vs DSM-5: No One Wins, Patients Lose」，針對雙方主張有所評論。原文被四處轉載，可參見下址

http://www.huffingtonpost.com/allen-frances/nimh-vs-dsm-5-no-one-wins_b_3252323.html。

我覺得內容值得大家深思，徵得其同意，全文譯出列於後，供大家參考：

NIMH與 DSM 5之爭議───沒人贏，病患輸

    NIMH對DSM 5的斷然排斥，為精神健康是令人難過的時刻，對於我們的病患也是不安全的舉動。APA 和NIMH都讓我們失望，都未為扮演好我們國家需要的精神健康安全守護者。

    DSM 5 當然應受拒絕。它提供草率的新診斷大雜燴，將造成錯誤診斷正常有病，而讓他們受到不必要的治療和烙印。

    NIMH主席嚴厲批評DSM 5缺乏有效性(validity)之時，或許敲到了它的痛腳。但NIMH的陳述隱約承諾它很快就會找到分辨、理解、和治療精神疾患的更好方式，但這已太超過了。媒體和網路上滿是慶祝NIMH「致命一擊」的聲音，好像高興看到DSM-5 剛問世即被廢棄，這也許會拖累精神醫學一併崩潰。

    但對於這兩個機構理應提供服務的病患而言，這狀況會誤導人又很危險。

    NIMH現在犯了和DSM 5過去犯下的相同錯誤──許下不可能兌現的承諾。新的NIMH研究議程很有必要也很可取──它聚焦於更單純的症狀，而不是複雜的 DSM 症候群，這作法很合理，尤其是到目前為止，我們已經一無所獲。這新的計畫將進一步推動(也被資助)歐巴馬同意針對大腦研究的宏大新投資。但可能的收益正被肆意誇大。對於這事實上極度複雜的研究問題，不存在容易的解答。

    250 年前牛頓說的好：「我可以計算出天體的運動，但不能理解人類的瘋狂」。搞清楚宇宙如何運行，與尋找精神分裂症的病因相比，更簡單多了。難以形容的大腦功能複雜性已打破了過去DSM的希望，NIMH不論付出再大的努力，將來也會受重挫。

    對精神疾患的理解過程，必然是緩慢、片斷、又艱苦：沒有滿貫全壘打，只是偶發安打，沒有保送，卻有大量的界外球。沒有具決定性的闡釋──沒有牛頓、達爾文、或愛因斯坦。

    當你嘗試將令人興奮的基礎科學研究結果轉化為有意義的臨床進展時，經驗教導我們極少伸手即可摘得的低處果實。這在所有的醫學領域皆如此，不只是精神醫學。我們對抗癌症已四十年，仍然可能在大部分的戰役都失敗。

    如果單純的乳房組織如何出了岔子而癌變都已經很難弄清楚，試想像要最終理解神經元怎麼經由成百上千個可能途徑錯誤連結而造成我們現在稱為精神分裂症的病，將是多少數量級的更為困難。

    針對我們的身體如何運作，我們已學會許多很棒的內容。但了解正常功能運作遠比弄清楚所有會造成異常的途徑更為容易。NIMH的努力可能是（或可能不是）未來先驅，但更能肯定的是，它不可能影響到現存的事物。

    此刻APA 和NIMH都忽視這個國家極真實存在的精神健康危機。在投入太多資源於過度治療那些「擔憂福祉(the worried well)」的個案之時，我們已嚴重擠壓了嚴重病患應得的迫切需要，這些人才能很大程度受益於我們的協助。只有三分之一的嚴重憂鬱患者得到一些照顧，而我們有 100 萬精神病患正在監獄受折磨，只因為他們沒有得到足夠的照顧和社區住所。正如歐巴馬總統所說，現在精神病人買槍比得到門診預約治療更為容易，二者都導向悲劇。

    針對於那些患者最需要能幫助恢復的的有效人道照護，APA 和NIMH都旁觀毫無作為。DSM 5 引入瑣碎無聊的新診斷，只會讓目前被忽視的真正精神問題更流失注意力和資源。NIMH已讓自己幾乎完全變成強力的腦研究機構，對此時此刻病患如何被治療(或未被治療)幾乎不覺得有任何責任。

    我們正耗用大量資源於不必要的藥物治療擔憂福祉的人，卻大砍真正有病患者的照顧預算。跨越各醫學專科治療效果比較的薈萃(meta-analytic)分析，顯示精神醫學的表現高於平均水準。但我們必須為那些真正需要也能從中受益的患者提供治療。

    即使有那些被公認的局限性，好的精神科診斷仍然是有效精神病照護的關鍵。當診斷是針對真實的精神科疾患，由良好訓練的臨床醫師執行，不是為了保險給付提供代碼而過早提出，它也可以相當可靠。

    診斷膨脹和不必要的治療的單一最大原因，即是80%的精神科藥物處方是由基層醫師開立，而他們未經足夠訓練，也沒有足夠時間在其七分鐘的看病時間作出正確診斷，而且醫師和病患都受到密集藥品行銷的影響。

    對於NIMH和 DSM5 之間令人困惑的爭執，病患或潛在的病患或其親人該如何作？

    我的建議是不理它。不要失去對精神醫學的信心，但不能只憑信心就接受精神科診斷或治療──尤其若它是一位幾乎不認識你的人在短暫訪談後即作的診斷。一定要弄清楚。問很多問題。應期待合理的答案。如果你得不到合理回答，尋求第二、 第三、 甚至第四意見，直到你得到合理答案。

    精神科診斷是一個人生命中的里程碑。診斷作得好，正確的診斷能開啟增加自我理解及朝向有效的治療和更美好的未來。作得差，它可以是個揮之不去的災難。把它弄好值得像選擇配偶或房子那樣的謹慎和耐心。

    請記住，精神醫學並非完美，但也不是一無是處。它像多數其它醫學分科，好壞完全取決於實際作的好壞。

精神醫學的本質是什麼？────DSM-5主席David Kupfer, MD對NIMH質疑文答辯公開信讀後感 分類：未分類資料夾

DSM-5將於五月底問世，竟被NIMH搶先投下反對票，引起一片嘩然。為此DSM-5 Task Force 主席David Kupfer, MD(如附圖)於 五月3日 發表了一篇公開信，原文請見 http://www.psych.org/File%20Library/Advocacy%20and%20Newsroom/Press%20Releases/2013%20Releases/13-33-Statement-from-DSM-Chair-David-Kupfer–MD.pdf.

為避免轉述失真，且原文不長，將其譯出列於下面，請參考：

    精神疾患的科學研究給了我們很大的承諾。在將來，我們希望在辨識疾患時能夠運用可以提供正確診斷的生物學和遺傳標記物，而這診斷又具備完全可靠性(reliability)和有效性(validity)。我們從1970年代以來就一直期待這個諾言實現，但它仍然遙不可及而令人失望。幾十年來我們一直告訴病患我們正在等待生物學標誌物。我們仍然在等待。

    由於沒有這類重大發現，而是臨床經驗和證據以及不斷發展的實證研究，增長了我們對於自閉症譜系疾患(autism spectrum disorder)、雙極性疾患、及精神分裂症等疾患的瞭解。這類進展即將呈現於DSM-5。這本新手冊將於本月問世，它呈現了目前可用於分類疾患的最強力系統。它反映了我們在若干重要領域已有的進展。

    重訂的章節組織彰顯了各疾患如何依據潛在的疾病易感性或症狀特徵而可能相互關聯。在每章之中，各疾患的架構除了沿著有價值的終身發展(a valuable developmental lifespan)而組織，也依照年齡、性別和文化期望的背景。

    關鍵的疾患被合併或重組，是因為診斷分項之間的關係清楚顯示它們能置於單一連續體，例如物質使用疾患(substance use disorder)及自閉症譜系疾患(autism spectrum disorder)。新的一章引介了新的量度、模型、和文化指引，以協助臨床醫師評估病患。首次引進的自我評估工具，讓病患直接參與其診斷和照護。

     DSM的核心是一本指引手冊，協助臨床醫師描述並診斷其病患的行為與症狀。它為臨床醫師提供一個共同的語言，使能提供最好的病患照顧。而透過如新的第三章(Section III)等的內容，下一個手冊的目標也朝向鼓勵未來的研究方向。

     像NIMH的研究領域準則(RDoC)這類努力，對於持續推展我們對精神疾患的整體理解極為重要。但他們此時此地無法提供我們服務，它們也不能取代 DSM-5。為推動我們前進，RdoC能互補，最終有一天它在遺傳學和神經科學的突破可能將徹底改變我們這領域。但在此時，我們應該再遞給病患另一份「今後某個時刻會發生某事」的許諾書嗎？

   

     每一天我們都在處理功能損害或有形的痛苦，我們必須作出回應。這是我們的病患理應得到的。

   

大致來說，這篇回應四平八穩，但也了無新義。除了重申DSM只不過「是一本指引手冊，提供臨床醫師一個共同的語言來描述並診斷其病患的行為與症狀。」，因而是「目前可用於分類疾患的最強力系統」。未曾明言真心想表達的則是：「我們從1970年代以來就一直期待這個諾言(依據生物學標記物診斷及治療)實現，但它仍然遙不可及而令人失望。-----但在此時，我們應該再遞給病患另一份「今後某個時刻會發生某事」的許諾書嗎？」講白了，就是：「你們沒弄好，還怪我？」

    這文章未回應NIMH對於DSM分類系統妨礙進一步深入研究的控訴。其實針對此點，我同意NIMH「基於生物學以及症狀的診斷方法(筆者加上：研究設計)必須不受到目前DSM診斷分項的限制」的主張。確實，以症狀群為分類原則的DSM診斷未必符合潛在腦病理機轉，要找出後者，目前「收集符合DSM-IV ####診斷之患者，其*****與控制組之間有(無)顯著差異，故******與####之間存在關聯性(甚至因果性)」這類研究，確可能造成誤導。

    NIMH文中為指出此謬誤而提出(胸痛,心電圖)之實例，說明縱使全體胸痛患者之心電圖ST變化與控制組無差異，但若由胸痛患者再細分出合併後背痛及無力的患者，或可找出心肌梗塞與心電圖ST變化的關聯了。目前精神科研究有無類此謬誤？

    重鬱性疾患應是個好例子。目前「憂鬱症」這標籤極度浮濫，「重鬱疾患」這診斷，涵蓋了各式各樣來源的患者，包括了走不出重大壓力源(如入獄)打擊而想死、傷慟反應太過延長、物質濫用而造成生命絕望、----及傳統認為屬腦病的「內源性憂鬱症」。它們或許共同表現類似而符合重鬱發作準則(其實有的未必符合，只在其它因素影響下勉強被認定符合)而被送作堆於同一「重鬱疾患」診斷之下，若如前方式而作的研究設計，其結果偽陰性可能必然大增。受心理社會因素觸發的憂鬱症，已有腦病變化嗎？我懷疑！憂鬱反應是人生難免的經驗，若說有之即為腦病則太過牽強。故研究設計選個案時即應挑有憂鬱病性(melancholic)特質的患者，同質性更強，理論上更屬生物學病因，應更易得到有意義的結果。

    當年精神動力學風行之時，未嘗不曾「提供臨床醫師一個共同的語言來描述並診斷其病患的行為與症狀。」資深一些的精神科從業人員，對「本我、自我、超我」、「口欲期、性蕾期」、「潛抑、投射、昇華、移情、反移情」、「宣洩(catharsis)、死亡本能、戀母情結」-------等術語及理論應該耳熟能詳。DSM-I及DSM-II都深受其影響。現在仍有不少信仰者維繋其香火中。但DSM-III即以其未見實效，認定其屬哲學而非科學，大破大立，重建以現象學為本體的DSM-III診斷分類，之後歷經DSM-IV以至目前的DSM-5，皆沿此軌跡。但為何現在也被質疑「不科學」？

    每個系統發展到後來，常過度追求完備性，DSM-5似乎即重蹈此覆轍。不是每種臨床狀況都能納入DSM內，若捨不得只用「他處未分類(NOS)」的箱子收容，就要創造更多的診斷來收納，這正是DSM-5的作法。完備可以增加診斷敏感度，付出的代價即是偽陽性。偏偏精神醫學模糊地帶極大，原本只要統一臨床及研究用語以強化可靠性(reliability)，卻顧不及有效性(validity)的流失，憂鬱症診斷的日漸失去公信力即一實例。在此趨勢下，全民皆罹患某種精神疾患之日將不遠了，這為精神醫學是好是壞？

    或許我們要謙虛一些！幸福不是可量度的有形物，它是主觀性很強如雲霧般縱然實質存在也無法掌握之物。將所有幸福損害因素都歸於病態甚至定義為疾患，是不理性不務實的作法。要幫助我們的患者不一定要透過給他們診斷(或給藥)，確實，「如果有被濫用的可能，一定會被濫用」，從過動兒、憂鬱症、創傷後壓力疾患------，實例還少嗎？

    我對精神醫學仍然很有信心。針對腦病，我們是傳統的醫腦醫生，我們期待腦科學早日有所突破，讓我們能運用的生物學治療武器，不止是抗精神病藥物、BZD、SSRI、鋰、VPA-----。同時對所有因為心理社會因素影響生物學因素，而降低主觀幸福的患者，不論診斷給的是什麼名字，我們不止是診斷者開藥者，還是一個充滿同理心的助人者(helper)。我相信，精神醫學的本質仍在於源自人性的幫助關係，而非統計分類。

反思NIMH的震撼彈──精神醫學只是治療大腦疾病？

在DSM-5問世之前數星期，Thomas R. Insel, M.D., Director of the National Institute of Mental Health (NIMH)，於2013-4-29在其NIMH的專屬主席部落格，發表了一篇文章「改造診斷(Transforming Diagnosis)」，宣稱由於DSM一貫缺乏有效性(validity)，為了促使精神醫學朝向「正確醫學(precision medicine)」，NIMH將啟動一個研究領域準則 (the Research Domain Criteria ,RDoC) 專案，將只支持依據RdoC的研究計劃，希望終將累積足夠研究數據，從而為一個新的分類系統奠定基礎。

各界的驚愕反應如聞晴天霹靂，新聞或各部落格使用的標題一個比一個聳動：「NIMH Delivers A Kill Shot To DSM-5」、「NIMH Abandons the DSM-5」、「The NIMH Withdraws Support for DSM-5」、「NIMH, APA Clash Over Upcoming DSM-5」------

Thomas R. Insel, M.D的原文請參見http://www.nimh.nih.gov/about/director/2013/transforming-diagnosis.shtml)

為避免各評論文章有所斷章取義，並協助讀者全盤了解，試將其原文忠實譯為中文如後，請參考。

「改造診斷(Transforming Diagnosis)」

    幾星期內美國精神醫學會(APA)將發佈其最新版本的精神疾患診斷與統計手冊 (DSM-5)。它將調整幾個當前的診斷類別，從自閉症譜系疾患以至於情感性疾患。即使DSM-IV 1990 年出版至今已有許多研究的新見解，DSM-5最終產品仍大多只涉及DSM-IV的溫和改變，雖然這些變化許多一直有爭議。有時這些研究會建議新的類別（例如：心情失調疾患(Mood Dysregulation Disorder)) 或刪去先前的類別（例如：亞斯伯格症候群(Asperger’s syndrome））。

    如同先前版本，這個新手冊的目標是為了描述性精神病理學提供一個共同的語言。雖然DSM已被描述為此領域的「聖經(bible)」，但它充其量只是字典(dictionary)，創建一組標籤並為每個標籤下定義。每個版本的 DSM一直以其「可靠性(reliability) 」為其優點，即每一版的DSM都已確保臨床醫師能用相同的方式使用相同的名詞。其弱點則是缺乏有效性(validity)。與我們針對缺血性心臟病、 淋巴瘤、或愛滋病的定義不同，DSM的診斷是基於對臨床症狀群的共識，而非任何客觀的實驗室檢驗。若在醫學的其它領域，就相當於依據胸痛的性質或發燒的本質而創建診斷系統。事實上，基於症狀的診斷在其它醫學領域曾很普遍，但在過去半個世紀很大程度上已被更換，因為我們已理解只憑症狀很少能作出治療的最佳選擇。

    精神疾患的患者應該得到更好的處遇。NIMH藉由納入遺傳學、影像學研究、認知科學、和其他各級資訊，已啟動一個研究領域準則 (the Research Domain Criteria ,RDoC) 專案來轉換診斷，從而為一個新的分類系統奠定基礎。過去18個月裡，經由一系列的工作坊，我們已試圖為新的疾病分類學定義幾個主要類別 （見下文）。這種做法源自幾個假設：

基於生物學以及症狀的診斷方法必須不受到目前DSM診斷分項的限制，

精神疾患是生物學疾患，它牽連涉及認知、情緒或行為的特定腦域的腦回路，

每個層級的分析都需要跨功能向度的理解，

針對精神疾患的認知、腦迴路、及遺傳等方面的研究統合將產生新及更好的治療標的。

     此刻很明確我們還無法基於生物學標誌物(biomarker)或認知執行功能來設計一個系統，因為我們缺乏資料。為此RdoC這框架是用於收集新的疾病分類學所需要的資料。但很重要的是必須認識到若我們使用DSM為「黃金標準」，我們就不能成功。診斷系統必須基於新的研究，而非目前基於症狀的類別。試想像若因為許多胸痛患者沒有心電圖變化，即斷定心電圖沒有用。這正是我們幾十年來的作法：我們拒絕某個生物學標誌物，只因為它不能偵測某種DSM診斷分項。我們必須開始收集遺傳學、影像學、生理學、及認知科學的資料，來看看所有這些資料(不只是症狀)如何群集，以及這些群集與治療反應如何關聯。

    這就是為什麼NIMH將調整其研究遠離DSM診斷分項。展望未來，我們將支援的研究計劃必須視野跨越當前診斷分項(或再細分當前診斷分項)以開始發展一個更好的系統。這對申請人意味著什麼？臨床試驗或許可以研究情感性疾患特別門診的所有患者，而非局限於那些符合嚴格重鬱性疾患診斷準則的個案。針對「憂鬱症(depression)」生物學標誌物的研究，或許開始可以遍尋以喜樂不能(anhedonia) 或情緒評價(emotional appraisal)偏差或精神運動性遲滯為表現的許多疾患，以瞭解潛在於這些症狀的神經迴路。這對病患有什麼意義？我們將致力於尋找新和更好的治療，但我們認為這只有通過發展一個更精確的診斷系統才能作到。制定 RDoC 的最佳理由即是要尋求更好的治療結果。

    到目前為止RdoC只是一個研究架構，不是臨床工具。這是一個為期十年才剛開始的專案。許多NIMH的研究者已苦於研究經費的預算削減和激烈競爭，將不歡迎這種改變。有些人會看待RDoC 為偏離臨床執業的學術活動。但病患和家屬應該歡迎這種改變作為朝向「正確醫學(precision medicine)」的第一步，這運動已轉變了癌症的診斷和治療。RdoC這計劃不過是經由引入新一代的研究來轉換臨床執業，以告知我們應如何診斷和治療精神疾患。正如兩位著名的精神醫學遺傳學家最近的結論：「在19世紀之末，使用一種單純的診斷方式並提供合理的預後有效性尚屬合理。但在21世紀之初，我們必須看得更遠」。

主要 RDoC 研究領域：

負向效價系統(Negative Valence Systems)

正向效價系統(Positive Valence Systems)

認知系統(Cognitive Systems)

社會程序之系統(Systems for Social Processes)

警醒/調控系統(Arousal/Modulatory Systems)

這對精神醫學真是一大警訊！

    回想四十年前台灣精神科與神經科分家之時，精神醫學意興風發，要跳出原先附屬於神經科時只重視生物學因素的限制，高調主張生物心理社會三因素並重的全人醫療。

    演變至今，精神醫學包山包海，除傳統屬於腦病(brain disease)有明確生物學病因的精神疾患(如精神分裂症、情感性精神病、譫妄、痴呆等)之外，焦慮、失眠、性生活不滿足、飲食失當、好發脾氣、行為衝動失當、物質使用、性侵、家暴、人格偏差、親子伴侶等的關係不良------，洋洋灑灑，都納在精神醫學的範疇內，請看DSM-IV及DSM-5的內容即見一斑。後者或可歸類為「幸福有害因素」。

    WHO對健康作了如下定義：「健康不僅是沒有疾病或不衰弱，而是身體、精神、與社會各方面都安好。(Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity)。」或許精神醫學受制於這太過理想化 (或不食人間煙火？) 的定義，而將所有可能損害幸福的因素，都納入精神醫學的治療對象，才將如此多樣化的各種狀況都納入。

    

    今日NIMH的宣告其實只能針對前者屬於腦病的精神疾患，其基本前提「精神疾患是生物學疾患，它牽連涉及認知、情緒或行為的特定腦域的腦回路」即明證。或許它擔心目前的分類方式無助於研究這類腦病精神疾患的大腦病理，而要另訂RDoC，但也不無可能是針對他們認為華而不實的分類作法表達不耐。

    診斷分類是找出同質病患，經過研究探尋其潛在病理，至少也要能提供預後及治療建議。我們若能作到這些也就罷了，偏偏眾多人生幸福有害因素被發掘並予以貼上疾患標籤後，我們能作的似乎只是給藥，其餘各種心理社會治療，或者無暇進行，或者作了也無效，因而從不曾進入精神醫學的治療主流。當前精神醫學為人詬病的正是：好像每個人在某種狀況下都適用它發明的某個診斷，成為精神科患者後，接著就是吃藥。於是擔憂、失眠、傷慟、失戀、衝動購物、小兒好動讀不下書、性欲不足-----眾多人生常見現象都被化約為大腦功能長期或短期障礙，在此邏輯下，我們就理所當然自我說服並勸病患「吃點藥也許有用」了。抗焦助眠劑、SSRI、情緒平穩劑適用於眾多精神疾患，其來有自。

精神醫學何去何從？

承認診斷治療腦病才是我們的本業，全力配合腦科學的研究，並期待能早日有所突破讓我們也能躋身「正確醫學(precision medicine)」之列？

強調精神健康影響因素不只是腦病，我們要致力於消除患者的幸福妨礙因素並增強其幸福促進因素？

或者有折衷之道？