2010年8月23日 星期一

認識「幻覺」 (一)幻覺的歷史

幻覺(hallucination)意指:無相稱的外界刺激下發生的知覺。
(一)幻覺的歷史
在史前時代,精神病被當成超自然現象所造成,例如神鬼惡魔。考古挖掘原始人遺骨,有的頭骨已被打洞,被推論如此作是為了釋出惡魔以治療精神病。
在中國及印度,則以哲學宗教的角度來解釋精神病,常視之為一種自然現象而坦然接受。
在希臘羅馬,則以文學、哲學、醫學的觀點來了解,因而比較努力來研究精神疾病。Hippocrat主張四種體液(即血、黃膽汁、黑膽汁及粘液)不均衡導致疾病,精神疾病也放在此系統下解釋。到了羅馬後期,也接受人格之情緒表現也是精神疾病的重要因素。柏拉圖主張心靈疾病是內心各種不同的人格特質不協調或忽視自我而自我欺騙所導致,他也首先提出荒唐夢境與瘋人的幻覺類似。他主張正常思想與知覺是由頭部所負責,而造成幻覺與夢的則是肝臟。亞里斯多得則主張心臟才是心靈的主宰。
到了宗教狂熱的中世紀,妄想及幻覺的人被認為是被惡魔附身所致,應由宗教聖人治療,或鞭打或燒死。千千萬萬精神病患因此枉死。
十九世紀歐洲,幻覺劑開始流行( Hashish),其造成幻覺的成因被廣泛研討,也開創了現代的精神醫學。二十世紀初,學者Jackson 提出有關幻覺及夢的理論,主張:「睡眠或瘋狂之時,腦部某種抑制功能失去,使得強烈訊號釋放,造成了夢及幻覺。」佛洛依德則主張:「正如同夢一樣,幻覺也是前意識或潛意識的素材,是基於當事者的心理狀況或心理需求,以感覺影像的形式,突破進入意識層而形成。」
近年來對於幻覺研究方向,朝向幻覺劑的作用機轉、實驗性精神病理學(如睡眠剝奪、知覺剝奪、知覺超載)、睡眠研究及夢研究等。

認識「幻覺」(二)幻覺之現象學

什麼是知覺(perception)
知覺的定義:「在周邊感覺器官受到刺激時,認識客體及客體與環境之關係的能力,並非透過記憶所獲得。」
知覺過程的障礙可能造成錯覺、幻覺、妄想,以及各式各樣對現實的扭曲及錯誤解釋。
任何種類的知覺都可以形成幻覺:聽幻覺、視幻覺、嗅幻覺、觸幻覺、味幻覺,或其他複雜或混合型幻覺。

聽幻覺的描述:
複雜形式的人聲聽幻覺:單字或句子,陳述或評論有關病人的事情。可分為:
第一人稱:聽到自己的聲音,內容是自述式的,言必稱『我如何如何』。
第二人稱:直接與病人交談,稱呼病人『你如何如何』,甚至命令病人作一些事情。
第三人稱:兩種以上的人聲相互交談,好像不知道病人也聽得到,談論病人的事。稱呼病人『他如何如何』或直呼姓名,有時稱許有時挑剔苛責的態度。這類幻覺在各類功能性精神病的活躍期皆易看到,在器質性精神病則較少見。

較簡單形式的聲音幻覺:如音樂聲、口哨聲、時鐘嘀答聲、關門聲等。在器質性精神病較明顯,在功能性精神病反較少出現。有時要與錯覺或心像區分,未必一定屬於精神病症狀。

聲音來源的認定:病人會覺得聲音來自自己的耳朵、頭部、或身體其他特殊部位、或環境;常受其妄想性解釋影響。患者多數認定聲音來源是外界(其他家人、隔牆鄰居、超音波----)。

視幻覺:看到人、動物、其他物品的影像,有時只是靜態如一張圖片,有時則像電影一般生動的進行著有意義的事件。有時也會以簡單的形式出現,如閃光、線條、圓圈、顏色等。有的十分清晰,有的則模糊影像。視幻覺在各類器質性精神病較常出現,如譫妄狀態、酒精性精神病、藥物濫用;在功能性精神病則遠比聽幻覺為少。

瞬間幻覺再現(flashback):某些重復使用藥物病人有此現象,即在非用藥階段,非意願地自發性再出現已往用藥活性期曾經歷過的視幻覺、錯覺、失去自我感等知覺障礙。(在創傷後壓力症候群也常突然重現那種災難發生時的痛苦經驗。)這現象讓病人以為自己失去了自我控制,而痛苦不已。

微形幻視(Lillipulian hallucination):病人的幻視是看到許多小人兒在活動。

自體幻覺(Autoscopic phenomena):幻覺經驗到自己身體的全部或一部分如在鏡子般出現,額顳葉傷害之譫妄狀態及戲劇性人格者較常見。

觸幻覺:如蟻附感(formication),覺得皮膚下有小蟲在爬,常在酒精、古柯鹼、安非他命等中毒下出現。

嗅幻覺與味幻覺:常在顳葉癲癇或一些小發作出現,在精神分裂病也偶而可見。

cenesthetic 幻覺:身體存在幻覺,又名體幻覺,病人感覺奇怪的身體感覺或自覺器官狀態改變,如感覺到血液在血管中流動、腦子發燙、腸子發冷等,有時與身體妄想難以區分。

共感覺(Synesthesia):由其他感覺引起的感覺或幻覺(例如視覺刺激誘發的聽覺;被經驗看到一個聲音或聽到一個影像),或因為一種刺激降低了皮質的敏感度,誘發了皮質感覺區其他部位的活化。

運動性幻覺(kinesthetic hallucination):幻覺身體某部分在運動,截肢後患者有時仍感覺被截之肢在運動,此截肢症候群即一例。

將睡期幻覺(Hypnagogic hallucination):正要入睡前發生的感覺之錯誤知覺。將醒期幻覺(Hypnopompic hallucination): 由睡眠狀態正要醒來時的感覺之錯誤知覺。在二者,聽幻覺及視幻覺都可能有,可以很清晰。這現象在昏睡症及歇斯底里症的病人可見到,但在一般健康人亦不罕見。

幻覺症(hallucinosis)是以幻覺為主的器質性症候群,病人通常意識清楚,定向力好,也自知幻覺的虛妄,如酒精性幻覺症。

負向幻覺(Negative Hallucination):在完好的感覺系統下,無法感覺到應感覺的刺激,這可能是注意力極度不集中所致,可見於催眠或歇斯底里症病人。

功能性幻覺:某種正常知覺引發幻覺(冷氣一開聽見嗡嗡聲即聽到罵人聲)。

意像(Imagery):內在主觀缺少外在真實基礎的知覺。通常是其人意願下自行誘發,並可自行控制。通常為視覺及聽覺的意像,可以十分鮮明生動,靜態及動態都有可能。意像內容可以反映潛在的心理動力機轉。如想起情人腦海即生動浮現其倩影與說話,但自知是自己想的,而非外界傳入。

假性幻覺:某些狀況下經驗到幻覺,但能自覺其不真實,如傷慟期自覺看到死者或聽到死者的話,但能自覺不屬真實而是幻覺。 

意念之心像──假性幻覺──真性幻覺(病人經驗到幻覺並認為這是真實)其間其實呈連續變化。

認識「幻覺」(三)幻覺之各種意義解釋

    錯覺是真實知覺的扭曲,幻覺是無外界刺激下的知覺,二者間呈現連續性分佈,有人推論關係意念是針對外在事件或環境線索的認知意念扭曲,真正的妄想則無需任何外界事件或線索即可經由錯誤信念而發展整個妄想系統,通常二者之間也呈現連續程度的分佈,只有著量的差異。
學者Strauss提出假說:幻覺與妄想只是知覺與認知兩向度中障礙最嚴重程度的表現,二者互相關聯。在疾病早期,病人的知覺完整性先破壞而有錯覺與幻覺,之後疾病狀況惡化下去而影響到其認知與意念運作,從而產生關係意念及妄想。因而他推論妄想是比幻覺更嚴重的症狀。但在臨床上,幻覺及妄想常同時出現,許多單純妄想的病人常並無幻覺。

發展學的觀點:發病前社會適應能力較好的病人,症狀比較多是單純妄想為主,而原先即社會適應不良者(如智障、流浪漢),則多為幻覺所獨佔。社會適應能力中等者,則其症狀妄想與幻覺皆有,而這群人卻常被當做病情最嚴重的一群。此觀點遂推論:妄想比幻覺在發展上屬更高級現象。這印證了另一種說法:幻覺常與原始經驗如夢境、生動的心像、假想伴侶等相關聯。而純粹妄想的患者一般社會功能常較佳。

精神動力學的觀點:急性精神病發作時,幻覺與妄想時常同時互補出現,內容常表達了特殊的潛意識心理衝突或機轉。例如聽到同事譏笑聲,同時妄想舊老板在暗中毀謗自己。這反映了病人發病前與舊老板衝突被開革的憤怒。因而動機也是幻覺重要成因及意義所在。但此觀點可以解釋幻覺妄想的內容,不能說明其成因。

生物學決定論:腦筋接錯線?(特定部位腦病變、神經傳導物質異常、物質作用---)這是目前研究的主流,理論很多,進展還有限,迄無突破性發現。

認識「幻覺」(四)幻覺的鑑別:那些情況下會出現幻覺?
感覺器官病變、對應腦組織病變
生理性幻覺:將睡期及將醒期之各種錯覺、幻覺,知覺剝奪等特殊知覺狀態----
某些特殊生活情境:被囚禁、獨自荒野長期流浪、集中營經驗下、極度狂熱宗教經驗下
急性精神病、藥物急性影響
急性腦病(譫妄)、慢性腦病(痴呆、癲癇)
功能性精神病:精神分裂病、憂鬱病、躁狂等