Allen J. Frances, M.D：多重人格：精神疾患、神話、或隱喻？

多重人格：精神疾患、神話、或隱喻？ 

(Multiple Personality—Mental Disorder, Myth, or Metaphor? )

這是Allen J. Frances, M.D. 2014-1-30在其部落格「Saving Normal」的文章，原文請見

http://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201401/multiple-personality-mental-disorder-myth-or-metaphor

為何多重人格這潮流來去不休？

　　多重人格疾患(Multiple Personality Disorder, MPD)，現名「解離身份疾患(Dissociative Identity Disorder)」。Richard Noll針對其充斥愚行的歷史在其部落格作了精闢的描述，結果成了「Psychiatric Times」這網站的燙手山芋。在部落格登出此文不久，「Psychiatric Times」 即將其移除。這顯然是因為害怕那些被Noll點名並譴責造成 MPD風潮的人可能訴諸某種形式的法律行動。

　　針對這事件讀者可以參考此部落格原文並自行判斷。http://www.garygreenbergonline.com/w/wp-content/uploads/2013/12/P...

　　多重人格疾患一直有爭議和傳染性。我們很幸運現在MPD處於其靜止期，但幾乎可以確定不必太久它必會捲土重來。在上個世紀幾個不同時期已多次再發生虛假的流行病發生。觸發因素通常是廣泛模仿正流行的電影或書籍，或一位有魅力的 MPD心靈導師的狂熱說教所導致，或兩者都有。

    130年前，當催眠十分流行之時，MPD 是極受歡迎的診斷；60年前當「三面夏娃(The Three Faces Of Eve)」一書及其改編電影風行之時又再出現了一次；40 年前的電影「西比爾(Sybil)」轟動之後，開始出現眾多的模仿者；30年前幾位思想導師開始在全國舉辦週末工作坊，組訓一支其實訓練不良的MPD治療師，這些人突兀地作診斷並治療所有他們的病患，使MPD達到最高峰。

    我看到數百名自稱體內居住多個人格的患者，已得出結論此診斷總是（或至少幾乎總是）虛假的，即使它的患者自稱是（但不總是）真誠的。在每一個案例，我發現取代的人格出現之先，總是在熱情而天真的治療師指導下，或模仿朋友，或看一場電影之後，或參加一次多重人格者的聊天會之後，或上述狀況的組合。最常見的狀況是一位易受暗示又容易受騙的治療師，配上一位易受暗示又容易受騙的病人，相互影響而創造出新的人格。沒有任何所謂的個案曾自發的發病，也沒有一位能絲毫令人信服。

    為何即使MPD並非一個可驗證或臨床上有用的精神疾患，但它仍一直週期性復出？我最好的猜測是人格改變的標籤給人一種有吸引力又戲劇性的隱喻，一種痛苦的表現手法。在外在權威的影響、壓迫、引導及示範之下，易受暗示的人在 MPD找到方便的方式來描述、解釋、和表達他們的矛盾感受及想法。但此隱喻往往呈現危險，會損害自己的生活，對此病人感覺太過真實，而造成潛隱(regression)、病弱化(invalidism)、及負向的治療反應。許多表現MPD的人其實存在真實並可治療的精神疾患，卻被其掩蓋。

    在1990年代最近一次風潮的全盛期，似乎每三到四個病人就有一個有著一長串新產生的替代人格。每個病人的人格數目呈現指數成長，從只有兩個成長到16個。我的經驗中冠軍是一個中年婦女，她必須設法容納162個不同的人格，包括男女兩性、各種年齡層、種類繁多的人格類型，有些從之前的人格轉化而來。

    當我擔任DSM IV工作小組主席時，MPD是個難解決的難題。我確信它是一種醫源性被激發的診斷，由不良訓練的治療師不恰當地影響脆弱的病人所造成，這些治療師只由其愚蠢的週末講習班取得了MPD的大錘，就以為它似乎適合每個病人。我自己傾向於從 DSM刪去MPD，讓鬼迷心竅的治療師放聰明些，也保護脆弱的病人。

    但我被束手束腳。我們已有嚴格的規定，要在DSM IV進行任何更改，必須有很高的證據標準。這原意是為了防止從事修訂手冊的專家任意改變已繁多的診斷。任何一項擴充DSM系統的建議都需要令人信服的證據。但這是把雙刄劍，同理任何減少DSM系統的建議也需要令人信服的證據。因為我必須按照我自己的規則，要說MPD不是一個有意義的臨床實體，我也沒有令人信服的證據，因此我不能擺脫 MPD 於DSM IV之外。不論我多麼肯定，它只是我個人的意見。我們所能作最好的就是降低 MPD 的普及程度，在它的文本說明中列出所有的有力反對論述，以警示要謹慎診斷。

    MPD因其自身的失敗和危險而在九十年代中期消失，而非我們在 DSM IV的任何作為。當保險公司停止支付MPD的治療費用及患者開始控告MPD治療師不當醫療之時，其命運已註定。我不懷疑 MPD終將再次興起──它總會回來的。若我們忘記MPD過去的愚行，等於保證我們必會重複這些愚行。Noll醫師，謝謝你提醒我們。

    我的感想：所有的人在適當的情境都會說謊，在演化上，絕對的誠實其實並非適應良好的美德。豈不見「亞斯伯格症」的個案們，他們格格不入的白木言行，常都反映了真實，但與情境不宜而惹人笑或惹人嫌。我們的個案也會說謊，最明顯的是人格疾患及物質濫用的個案，但其它個案也會選擇性說謊或隱瞞實情，只要對其有利。(『你還會聽到聲音嗎？』『沒有了！(才怪，說有你又要加藥了！』)

    多重人格是精神動力當道時殘留的診斷，解離(dissociation)是其核心病理。但解離作用的神經學基礎一直缺如，心理因素才最主要。從解離性失憶，以至於漫遊症、多重人格，都很難排除患者不誠實或詐病的可能，也缺乏客觀檢驗的方法。「屬於潛意識運作，而未進入意識內」常是一種信仰的表現，無從證偽。

    與此類似的是「轉化疾患(conversion disorder) 」，它將難以解釋的身心症狀歸因於潛意識衝突的運作，但因長期追蹤一半以上的個案其實有「真實的」潛在疾病，只是當時無法診斷出來。為了削弱精神動力理論的影響，DSM5才計劃其更名為「功能性神經學症狀疾患(functional neurologic symptoms disorder」，這一版僅置於副名，下一版完全取消「轉化疾患(conversion disorder) 」之名，實屬必然。

    我臨床執業二十多年，從未作出多重人格的診斷。接觸過幾個其它醫師認為是MPD的個案，我覺得用精神分裂病或做作性人格即可合理解釋。患者或誇大戲劇化表達其症狀(或想法)，或者根本是說謊或信口胡說，尤其若此診斷涉及司法案件之時。這些個案都不能讓我信服其為MPD。有些醉心精神動力的醫師，頻頻作此診斷，我也只能說是見仁見智了。但診斷是為了分類，也為了治療參考。請問針對所謂MPD的個案，應用何種療法？能得到何種療效？需用藥嗎？只憑心理治療即能讓所有人格合而為一嗎？

    美麗的理論，其真實性仍需要接受檢驗。美麗的診斷也是。

Allen J. Frances ：「大規模殺人兇手的心理：瞭解其動機也不足以防範此罪行」

    五月21日北捷殺人事件總算已逐漸淡出媒體，現在可以較理性來討論此議題了。五月27日美國也發生一起男大學生持槍隨機殺人慘案，凶手最後舉槍自盡，但已造成7人死亡、13人受傷。本文是Allen J. Frances, M.D. 2014年五月30日在其部落格「Saving Normal」 的文章，http://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201405/the-mind-the-mass-murderer

今將其譯出，以供參考。原文用明體字，楷書部份是我的感想。

大規模殺人兇手的心理：瞭解其動機也不足以防範此罪行

(The Mind Of The Mass Murderer：Understanding the motivations won't be enough to prevent the crimes.)


　　在美國，大規模殺人正成為令人心傷的另類常態，現在我們可以預測每個月大約會出現一次讓媒體注目的槍擊事件。兇手得以獲得短暫媒體曝光，在未來將誘使更多模仿者殺人，而增加此發生頻率。受害者家屬傷心欲絕之餘，總有兩個令人不能釋懷的問題：什麼動機促使一個人以看似毫無意義的方式屠殺大批陌生人？如果可能，我們該如何作來防止這些悲劇重演？


    已累積的大量大規模殺人兇手樣本，以及他們經由書籍與影片熱切的自我解釋，都提供了一個豐富的資料庫。James Knoll醫師是傑出的司法精神醫學專家，專精於大規模殺人兇手的研究，他將描述他們的人口統計學模式及心理描繪。Knoll 醫師寫道：

    「在 2013 年，美國國會研究服務（the Congressional Research Service，CRS） 發表一份關於公眾大規模槍擊案的報告。CRS 使用「發生於相對公共場所，涉及至少四人死亡」作為事件的工作定義。CRS 找出自1983年至今全美國的78次公眾大規模槍擊案，共造成547人死亡及1023人受傷。」

　　「殺手大多數是年輕男性，事先精心策劃後獨自行動。他們常有長期迷戀武器並大量收藏的歷史。槍擊案通常在白天發生在公眾場所。」

    「個別案例研究則涉及心理解剖和仔細分析殺手經常留下的大量通信內容，都提示了共同的心理主題。大規模殺人兇手是不公義的收集者，他花費大量時間憤怒地感受真實或想像的被拒絕及反覆回想過去承受的屈辱。他有一種偏執的世界觀，長期感受被社會迫害、嫉妒、和心懷怨恨。他相信其他有特權的人正縱情享受生活，而自己被排斥在外，只能經由窗戶向內偷窺他人的狂歡，這想法讓他深受折磨。」

    「他心懷憤恨，渴望有權力來報復毁掉那些他不能擁有的。因為現實上不能由合法途徑得到滿足，大規模殺人兇手只能經由暴力幻想和虛擬權力。他創造並制定一個自大的公開審判醜惡劇本。正如那些一輸棋就翻棋盤的無賴頑童，他只因他人看來不能認識並滿足自己的需求，就企圖摧毀他人。憤怒、深深的絕望、以及冷酷的自私，最終升級形成了將能引起人們注意的暴力復仇幻想。大規模殺人兇手通常預期自己會死，也經常會死，堪稱『大規模殺人後的自殺』。他可能會自殺或安排讓自己被警察殺害。大規模殺人兇手的精神疾患頻度則有爭議，因為在『邪惡』與『瘋狂』之間的界限並不明確。妄想狂的嚴重度由輕到重出入很大。有些殺手顯然不符合任何精神疾患的準則，往往可能用其政治或宗教背景的理由來合理化其行為。另一些殺手則有明顯精神分裂病的精神病性妄想。許多施暴者則介於其間，所處的灰色地帶讓精神科醫生爭議『道德敗壞』與『精神錯亂』對其行為的相對作用。 」




    Knoll博士藉著人口學和心理學因素協助解釋大規模殺人兇手的動機，為我們澄清了第一個問題，非常感謝他。

    這給我們帶來了第二個問題。既然我們知道了大規模殺人兇手可能是什麼樣子，我們可以使用這知識防止他們成為大規模殺人兇手嗎？

    大多數情況下，答案是令人失望的『不』，因為不可能從乾草堆裡找到針。

    很多人符合Knoll博士的人口學及心理學描繪，但從未執行其幻想。我們很容易就能預測高危險群，但沒有辦法分辨其中那一個人會發狂殺人，也不能預測何時會發生。為了防止殺手狂亂地開槍，我們將必須嚴重侵犯成千上萬其他類似殺手其實無害的人的公民權利。大規模謀殺太頻繁發生讓我們不能容忍，但又太稀少而不容易藉由識別和隔離來預防大規模殺人兇手。我們不可能把所有心中有暴力性幻想的人都關進監獄或強制住院。

至此我的感想如下：

報載：針對521北捷喋血案，警政署上周四召集各縣市警局人員開會，檢討「強化大眾運輸系統安全維護作為」，對學校偏差行為學生的輔導，並建立輔導對象名冊，另要加強清查轄內街友、精神病患及反社會、高危險群等，且建立資料庫，以供警察機關參考防處，使警察系統可分立即掌控重大治安、交通意外狀況。（蘋果日報 http://goo.gl/DNqZJw）

大海中撈針不可能，乾草堆內尋針很困難，建立高危群名單，即是從大海般範圍縮減到乾草堆。但是否侵犯人權，有成為警察國家之虞？馬上有人跳出來連署反對了。請見http://campaign.tw-npo.org/sign.php?id=20140608002149。

那麼我們希望政府如何作來防範北捷事件重演？

    我們最可以期待的是減少大規模毀滅性武器的散佈。不應該讓潛在殺手獲得門診預約比他拿到槍械更困難。這個方程式的兩側都需要改善。更多的治療，更少的槍。大規模殺人這流行病的唯一好效果是讓大眾更認識到精神健康的治療是可悲地資金不足，而大部分迫切需要的人也無法獲得治療。往往要幾個月才能得到門診預約，病床少到要住進一間精神科醫院已幾乎不可能。改善精神健康服務的可及性已是全國最必要的事，可能有助於防止這些偶發的悲劇，但它只是一個很片面完全不足的解決方案。

     更多有效的步驟是在公民權利與公眾安全取得平衡之下負責任執行槍械管制政策。多數民眾(包括大多數槍械擁有者）會傾向於限制高危險人群容易取得槍械，這點不足為奇。唯一讓人驚訝的是多數有理性的人們會被居於少數的NRA(美國步槍協會)激進人士、武器製造商贊助的自由散佈武器鼓吹者、及怯懦的政客所綁架。

關於槍支管制政策，請參考下列網址的文章：

http://edition.cnn.com/2014/05/02/opinion/omara-minnesota-guns/index.html?c=homep%20age-t&page=0

方向很明確：針對那些處於高風險不負責任地使用槍械的人，我們需要降低他們取得槍械的自由。毫無疑問，大規模殺人事件仍將繼續發生。遲早大眾的憤怒將壓倒NRA 的極端人士，而迫使政客們作他們該作的事。但還要流多少血才能讓簡單的常識壓倒那些極端的理想主義？

    我的感想：幸好台灣管制槍械，讓北捷事件只是刀刀見骨，未見到滿地槍下寃魂。但原文為何會跳到精神醫療資源不足呢？由第一部份的兇手心理描繪，這些人屬於人格層次的似遠多於精神病層次。即邪惡者遠多於瘋狂者，但邪惡是精神病嗎？如果是，精神醫學該如何治療或處理呢？鄭捷已被送台大精神科精神鑑定，我們拭目以待。

    媒體舖天蓋地式報導鄭捷，實在是非常惡劣的作法。這類兇手普遍有「讓你們注意我，知道我的存在」的心理，這樣的方式處理此新聞，有鼓勵那些處於高危險群(有行惡之心尚無行惡之胆)的人之嫌。國內媒體實應自制，請參考美日媒體對此類事件的作法。

    我們必須承認，這類事件到處都會發生，難以預防。為此盲目怪罪北捷、警政、學校、家庭、國家、尤其是總統，其實只是歇斯底里的表現。平心靜氣，不論其行為的心理背景為何，作壞事必須付出代價，這不是為了報復，而是藉由審判處刑以昭炯戒世人。是的，死刑也是選項之一。『但還要流多少血才能讓簡單的常識壓倒那些極端的理想主義？』