談夢遊

　　葉家小弟剛升三年級，功課一下繁重許多。好強的他仍咬著牙不叫苦，鋼琴、圍棋、空手道等課外才藝學習一樣也不肯放棄。父母看他每晚用功的近視又加深了，既心疼，又欣慰孩子的懂事。誰知這幾星期，葉小弟好幾次半夜爬起來，呆呆坐著的不理人，有時甚至自己下床走到大門口穿起鞋來，口中喃喃說著：『要遲到了』。父母叫喚他也不理會，好像失了魂似的。父母嚇壞了，收驚求神都不見效，忙帶來看病。

　　這是個典型的夢遊症案例。其實患者當時不是在作夢，因而另一個名稱『睡行症』較為貼切。患者通常在入睡兩三小時後發生夢遊，較輕微的狀況下他們會爬起來，在床上呆呆的坐一會，對外界刺激無反應，隔一會兒又躺下去繼續睡著，這在幼兒相當常見。少數個案甚至會起床，並作些複雜的動作，如穿衣、吃東西、上廁所、或僅是四處走動。此時他們對外界的知覺能力較差，在熟悉的環境下尚可活動自如，不會跘倒摔交，偶會走到室外，因而造成意外受傷。他們的動作較慢僵硬，兩眼雖睜開卻無神，並不左顧右盼，面無表情，頗似僵屍片的場景，看來有些詭異怕人。有時說些不知所云的夢話，無法與人作有意義的溝通。老一輩的認為此時絕不可驚嚇到他，以免「失了魂」，其實此時要將他弄醒也很困難，雖然有時他會自己醒過來。一般持續 5-30 分鐘之後，患者會自行或在輕柔指引下回床去睡，有時則隨地睡著，次日醒來時完全不記得昨晚發生的事情。偶而有些個案醒來時發現自己怎麼睡在客廳、浴室而不是床上，幾次後才知道自己得了夢遊症。

　　夢遊通常發生在 6-12 歲的兒童期，據研究百分之五的學童有過夢遊的經驗。青少年有此經歷者也時有所聞，至成人即相當罕見。夢遊有家族傾向，但並無遺傳的確切證據，一般而言男童比女童要多。心理因素雖非直接原因，但可能扮演促發夢遊的作用，患童在夢遊發作前常有重大生活壓力，如換學校班級、家中增添弟妹、課業壓力等，而使他們那段時期焦慮不安。有些個案在與父母分房睡後不久發生夢遊，睡著後會起身回到父母的床上去，似乎是潛意識中的分離焦慮反映在夢遊中。有學者認為精神病的患者較易夢遊，但並無定論。

　　夢遊的病因並不明確，研究顯示近兩成夢遊者的腦電圖異常，一成夢遊者罹患癲癇，因而大腦發育尚未完全成熟極可能是孩童夢遊之原因。通常患童成年後即不再發生夢遊，我們可將夢遊視為成長過程的過渡現象。偶發的個案無需藥物治療，給家長解說並予以保證即已足夠。太過頻繁的夢遊發作或青少年晚期以後才初發夢遊者，則應作進一步檢查有無顳葉癲癇等腦部疾病，並注意其夢遊時的人身安全。有癲癇者使用抗癲癇藥物治療，無癲癇者也可使用低量的鎮靜劑或抗鬱劑，以改善心情及減少發作頻率。個案的心理壓力應即時處理，無論親子互動、手足關係、課業壓力、同儕交往、娛樂玩耍等各方面，都應評估是否有太大壓力，設法增進親子溝通並疏導其壓力源，必要時應請兒童精神科醫師或輔導專業人員協助。

      近年來因為安眠藥物的廣為使用，出現一些個案服用安眠藥物後發生夢遊，這類藥物通常為短效型的安眠藥物，最廣為人知的即是 halcion 及 stilnox ，但幾乎所有鎮靜類藥物都有發生夢遊的可能，若出現此現象即應停藥或更換藥物，不可輕忽。

小兒夜驚怎麼辦？

　　平時活潑可愛的孫小弟，近來常無故半夜驚叫醒來，接著便哭鬧不休，父母怎麼哄都無法使他安靜，每次都要折騰好久才再睡著，全家弄得筋疲力竭，次晨醒來孫小弟則什麼都不記得。同住的爺爺奶奶斷定小孫子是衝到了壞東西受了驚，堅持帶孫小弟去收驚，收了幾次仍不見效，連爺爺奶奶都懷疑收驚師的法力不足了，父母終於帶孫小弟來求醫。

　　像孫小弟一樣，許多幼童夜間偶有類似的夜驚發作，造成父母極度憂心。通常患童入睡仍正常，在入睡二三小時後突然驚惶尖叫醒來，大哭不止，或坐或站，有時作出亂跑亂衝等劇烈動作，像要逃離什麼似的，顯的極度驚懼恐慌，並伴有強烈交感神經活躍之症狀，如心跳加快、呼吸急促、冒汗、瞳孔放大，偶出現尿床現象。患童有時很快醒來，有時則半睡半醒的說話不知所云，無法與其他人溝通，其至持續做些無意義的刻板動作；整個過程通常持續 1-10 分鐘，通常能再度入睡，期間別人試著安慰或影響他，反而造成他更強的害怕。次日醒來時他對整個事件完全不記得，或僅有著片斷印象。

　　夜驚症看來頗駭人，然而幾乎所有孩童都有過這種經驗。三至七歲的孩童最易發生，九歲以後即少見到，男孩比女孩多。嚴重到需臨床處理的盛行率僅約 1-3％，常有著家族史。它是兒童期獨有的睡眠問題，若超過兒童期或在成人期始初發，則除考慮心理因素外，應積極探查有無癲癇等腦病影響。偶可見到在老年期或痴呆早期才初發生，則器質性腦傷可能性大增。有些患童首次發作之前正好有一次厲害發燒，也印證腦發育缺陷與夜驚症之相關。夜驚症通常一兩年後即自動消失，不會造成任何後遺症，僅需防範發作時的狂亂動作勿使自己或其他人受傷即可。因而無需特殊治療，為憂心的父母解說並保證常已足夠，若太過頻繁的夜驚發作，可試給予低劑量的抗焦慮劑。患童心理健康的維護相當重要，應探討其心理壓力來源，與父母師長溝通管教互動方式，必要時可尋求兒童精神醫師協助進行心理治療或家族治療。一般民俗療法的收驚求神，也許對大人們有著安心的作用，對夜驚症本身其實發揮不了什麼作用。若食用些不明來歷的香灰符水生了病，那才划不來呢。

　　有時夜驚發作之後緊接著即發生夢遊。夜驚與夢遊二者間有許多類似的特點：發作之時都不伴隨夢境、都很難讓其清醒過來、發作當時常有意識不清失去定向感現象、醒後皆不記得發生經過等。目前的看法夜驚症與夢遊症二者是同一障礙的兩端，皆可視為自深層的非眼動期睡眠階段異常醒來的問題，差別只在何者表現特別醒目。二者皆常有家族史，屬於遺傳或環境因素所影響並不清楚。夢遊與夜驚症之病童作心理評估，發現其焦慮程度及受壓抑的攻擊性皆比一般兒童高，可見紓解身心壓力及建立良好生活適應的重要。兒童的睡前活動不宜太激烈以免心神不寧靜，多從事閱讀聽故事玩玩具等安靜活動，避免接觸太暴力恐怖的書刊電視。畢竟天下父母共同的願望，就是讓孩童在恬靜的睡夢中成長。

阻塞型睡眠呼吸停止症候群

    我們曾說明何以睡眠時呼吸道易於部份阻塞而形成打鼾，嚴重完全阻塞時將產生阻塞型睡眠呼吸停止症候群。這類患者呼吸運動能力雖然良好，只是呼吸道部份阻塞使得整晚鼾聲震天；呼吸停止通常發生於呼氣結束即將開始吸氣時，此時因呼吸道完全阻塞沒有空氣流過，反而寂靜無聲，橫隔膜及肋間肌則正全力收縮想讓空氣通過阻塞處。缺乏換氣可持續一分鐘以上，使動脈血氧降低，患者甚至看來發紺；接著患者喉嚨一陣咕嚕聲，全身一陣亂動，突破此呼吸阻塞而開始大口喘氣，又再恢復正常呼吸，此時有短暫心率增快。患者對整個過程並無所知，只感覺睡不安寧，偶有病人抱怨夜裡感覺將窒息而醒來，或清晨醒來時頭痛噁心。或許因夜間血氧不足，患者抱怨在日間過度思睡或時常打瞌睡，並覺得注意力難以集中。這些病人由於夜間常片斷醒來，有異型睡眠剝奪現象，因而他們時常一睡著即進入異型睡眠階段，換句話說，他們一睡著馬上開始作夢，因而他們時常抱怨夜間多夢。

　　阻塞型睡眠呼吸停止症候群的病人以中老年、男性、肥胖者為多。檢查這些病人的口咽部常可發現懸雍垂較長，鼻咽及口咽部的開口較狹窄，因而睡眠中肌肉張力降低容易被軟顎蓋住。若發生於兒童，則常伴有扁桃腺及腺樣增殖體太長、鼻中隔彎曲、後鼻翼狹窄等解剖學問題，故兒童若有睡眠時呼吸困難、睡眠呼吸停止、打鼾厲害、睡眠十分不寧、長期鼻塞及醒來時仍需用口呼吸等現象，則應請耳鼻喉科醫師檢查有無這些問題，嚴重者可以手術矯治，以改善病童的睡眠、學業與人際關係。許多內外科疾病也會影響呼吸道的暢通，睡眠時更使呼吸停止的症狀惡化，如先天性小頜、甲狀腺功能低下造成的矮小症、生長激素過多造成的巨人症、過敏性鼻炎、急慢性支氣管炎、肺炎等，都會使呼吸道有效截面積減少，在睡眠中造成許多次輕度驚醒。

　　阻塞型睡眠呼吸停止症候群的後遺症不少：長期缺氧使肺部小血管收縮，終於形成肺性高血壓或肺心症，持續交感神經活性增加引發系統性高血壓，男性並常有性欲降低及性無能的抱怨。患者在長期睡眠不寧白日思睡的折磨下，個性常變的易怒焦慮憂鬱，認知學習能力變差，各樣的身體抱怨也增多，影響其職業家庭社會人際功能。

　　阻塞型睡眠呼吸停止症候群的處理，應先治療導致呼吸道阻塞的內科疾病，治標則可試用思睡性較弱的三環抗鬱劑、雄性素或黃體素等荷爾蒙製劑，對某些病人能改善症狀。對解剖學異常者若無特殊禁忌可考慮外科切除咽顎部造成狹窄的多餘組織，效果也不錯。嚴重而有生命危險的病人，則於睡眠時使用氧氣面罩、呼吸器，甚至必要時作氣管切開術，以策安全。

　　部份看似阻塞型睡眠呼吸停止症候群的患者，找不到疾病或解剖學異常，然而睡眠多相儀的研究顯示，在睡眠時橫隔膜及喉咽部肌肉活性可觀察到週期性減少與增加，正好與與呼吸停止之週期相配合。因而外觀看來是阻塞性的睡眠呼吸停止症候群，實際上也可能是中樞神經系統障礙所造成。我們將於後文再詳加討論。

睡眠中之呼吸障礙

    馮先生又作了同樣的惡夢而醒來。夢中他像一隻離了水的魚，正大口大口吞著空氣，無助的即將窒息而死。醒來時他果然覺得氣喘不上來，心臟怦怦亂跳，好久才呼吸順暢。難怪他近來夜裡睡眠大受干擾，白日即常提不起精神，昏昏欲睡。馮太太的觀察則是慣常打鼾的馮先生，夜裡若鼾聲不尋常寂靜下來一段時間後又喉嚨咕嚕咕嚕一陣，之後便會驚醒並自言即將窒息了。有朋友說這是心臟病前兆，夫婦倆相當緊張而來到門診求助。

    我們在睡眠中多少都會有些呼吸的問題，打鼾即屬於最輕微的異常。馮先生的情形則頗似「睡眠呼吸停止症候群」的表現，這是睡眠時呼吸障礙之最嚴重狀況。這裏所謂的「呼吸停止」指超過十秒以上完全無空氣經由鼻或口吸入，若達到每小時五次以上，或整夜三十次以上，則屬於「睡眠呼吸停止症候群」。人們於睡眠中不自覺的陣發性呼吸暫停其實很常見；在睡眠各階段轉換時，呼吸停頓時間更長，在兒童及老人更為明顯，這些通常都不會造成睡眠問題，即一般人群出現明顯睡眠呼吸停止症狀的並不多見。有項研究以每小時五次以上呼吸停頓為準，在成人有１％有此現象，而老年人則有４％，在肥胖者、憂鬱病及痴呆的患者則大幅揚升到二至三成。嚴重時可造成睡眠時呼吸困難或呼吸失調，患者常因窒息感而嗆醒，或抱怨昏睡或睡不安寧，此時應積極尋求治療。

　　為何在睡眠時呼吸功能會有障礙？影響因素很多，讓我們先由正常的呼吸作用談起。正常呼吸生理的首先條件是鼻腔、咽喉、氣管、支氣管直到肺泡的呼吸通道必需暢通，若完全阻塞則氣流不能通過將呼吸停頓。其次橫隔膜及肋間肌的呼吸運動需正常，因為呼吸是利用肋骨及後脊柱間「風箱」樣的空間，經由肋間肌保持張力，並藉著橫隔膜一張一縮的活塞樣運動，使胸腔內壓週期出現正壓與負壓，作用於具彈性的肺組織而完成呼氣及吸氣作用，若呼吸運動能力受損，也將造成呼吸停止。最關鍵的則是呼吸的中樞控制機轉，它是透過血氧及血中二氧化碳濃度高低，輔以血中酸鹼值變化，作用於延腦的呼吸中樞而調控呼吸之深淺及頻率，若血氧過低或血中二氧化碳過高，呼吸中樞會透過自主神經系統使呼吸加快加深，反之亦然。最後則是說話、吞嚥、步行、跑步等行為因素，它也會影響我們清醒時的呼吸型態。睡眠狀態下呼吸生理與清醒時大不相同，若以上任一因素出問題，都可能造成睡眠中呼吸障礙。

　　睡眠中之呼吸障礙依據病因可分成下述三種：阻塞型睡眠呼吸停止症候群、中樞型睡眠呼吸停止症候群、中樞型肺泡換氣不足症，其臨床型態及治療方式皆有差異，然而都會造成睡眠中動脈血氧降低，除改變呼吸型態外，也常造成睡眠階段暫時由較深轉至較淺階段，有時甚至醒來。雖然未完全清醒時患者即能再度睡著，但這種夜裡時時驚醒讓他們感覺睡不安寧、睡不深，白日必然疲累思睡，嚴重低血氧時甚至可能造成睡眠猝死；有類似困擾的患者都應速求醫診治。