Allen : 為兒童作DSM-5 診斷時，總應當以鉛筆書寫容許他日擦去

為兒童作DSM-5 診斷時，總應當以鉛筆書寫容許他日擦去

頻繁可見誤貼診斷標籤於兒童和青少年，使其終身困擾。

DSM-5 Diagnoses in Kids Should Always Be Written in Pencil

Mislabelling children and adolescents is frequent and can haunt them for life.

這是 Allen J. Frances, M.D.在 2016 年10 月 31 日發表於其部落格「Saving Normal」的文章，全譯於後，請參考。

https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201610/dsm-5-diagnoses-in-kids-should-always-be-written-in-pencil

    在過去20 年，三個為害最大的精神醫學診斷風潮，都發生在孩童。注意力缺失疾患(Attention Deficit Disorder)盛行率增加為原先的三倍，自閉症(Autism)及兒童期雙極情感疾患(childhood Bipolar Disorder)則增加了40倍，令人驚駭！

    為孩童大規模誤貼診斷標籤，受到強大外部因素的強烈影響。在注意力缺失過動疾患(ADHD)和兒童期雙極疾患(kiddie Bipolar)，製藥公司誤導並積極推銷診斷，以惡意兜售他們昂貴又獲利甚豐的藥丸。他們的行銷策略基於一個老謀深算的假設：孩童越早開始服用藥丸，越可能使他們成為終身顧客。

    自閉症的爆發式成長是兩件事相互結合所導致︰DSM-IV引入一個較溫和形式的診斷（亞斯伯格症Asperger's）、及診斷與更好的學校服務密切連結。DSM的診斷是為了臨床需求而發展，若將其用於分配教育資源時的守門人，並不恰當。教育的決策應基於兒童的教育需求，應由教育者運用教育工具來評估才是。.

    長久以來一直有人努力想馴服DSM針對孩童的過度診斷。Juan Vasen 和 Gisela Untoiglich是「兒童論壇( the Forum Infancias*)」的領導人，這是一個阿根廷的精神健康工作者組織，致力於促使正確地診斷及治療兒童和青少年。

 

    Vasen 與 Untoiglich描述了10 個理由，說明為何在青少年作精神科診斷遠更困難及不確定，以及輕率貼診斷標籤如何導致了過度用藥和不必要的恥辱標記。他們寫道：

『當診斷孩童時，下述十個理由讓你總應特別小心和謹慎︰

(1) 針對兒童和青少年的角色與行為期許，歷史上已有巨大變化，在當前世界的不同社會也差別甚大。若某個兒童不符合其社會或教育的角色(常屬於近年才有具約束性又狹隘定義的規範)，也未必一定指向他有精神疾患。

(2) 兒童和青少年在其發展方式和展現重要發展里程碑的年齡變異甚大。個別性及不成熟不應與疾病混為一談。

(3) 有些問題其實更應歸咎於教育系統的缺失，往往反而歸罪於個別兒童的問題。如果我們縮小班級規模，學校白天為兒童提供更多的身體活動，將有遠更少的孩童被診斷為注意力缺失過動疾患(ADHD)。

(4) 父母與老師的完美主義、及企求孩童完全符合大眾規範，已使可被接受為正常的童年行為範圍縮小，太過特異則備受歧視。我們不應該將與眾不同視為疾病。

(5) 任何時刻當作出精神科診斷只是為了獲得學校的特殊服務，則診斷率會不恰當地劇升。這或許能給孩童一個短期的教育優勢，但讓他承受長期的診斷標籤、降低對其期許、及不當處方用藥的風險。

(6) 生物還原論(Biological reductionism)錯誤認定所有兒童期的攪擾行為都是大腦化學失衡導致，卻忽視了心理、社會和教育因素，這會導致不必要疾病化(medicalization)與過度診斷及治療。

(7) 在兒童和青少年要作出準確的診斷，常在幾個月中需要許多次晤談，每次晤談需要花費大量時間。

(8) 作出診斷很容易，但要抹去一個診斷則往往很困難。如果你選擇了錯誤的診斷名稱，這個孩子將被迫走在錯誤的道路上。

(9) 在我國，法律及法規經常與某些特定的精神科診斷聯結。這經常造成這些疾患的盛行率增加，也造成過度及被誤導的治療。

(10) 診斷沒有可預知未來的水晶球。通常情況下，只有時間會告訴你真相。在孩童的診斷有如此高的不確定性，因而作出診斷標籤時總應使用鉛筆書寫，以備他日可以修正。』

    Juan 和 Giselle，感謝你們！你們用如詩般的話提醒臨床醫生在診斷孩童時要保守，絕不要粗心或太過具有創造性。針對孩童如何看待自己、家人如何看待此孩童、和不當使用藥物，誤貼診斷標籤都有著嚴重及長期後遺症。對於診斷絕不能掉以輕心。

    以下兩篇部落格文章可提供補充閱讀資料，對於臨床醫師、家長和教師都非常有用。

    Laura Batstra 描述了她的「分段診斷(stepped diagnosis)」的方法。如果臨床醫生花了時間真正去瞭解孩童和其家庭，他們將作出更少也遠更正確的診斷。http://www.huffingtonpost.com/allen-frances/attention-deficit-disorder_b_1206381.html

    而Dave Traxon 提供一份清單，列出每個臨床醫師在為孩童開立精神科用藥前都必須先考慮的重要事情。http://www.huffingtonpost.com/allen-frances/a-checklist-to-stop-misus_b_7829166.html

    為孩童作出正確的診斷實在非常困難又費時。很容易就誤診孩童，甚至可以在 10 分鐘內作出誤診。給予孩童正確的診斷能導向有益的介入措施，可以大大改善其未來的生活。誤診孩童則常導致有害的藥物治療和揮之不去的恥辱標籤。

    誤診的代價很高，有時造成永久傷害。保護我們的孩童最好的方法是尊重他們的差異，並且接受診斷的不確定性。我衷心喜愛用鉛筆書寫精神科診斷的想法。

*兒童論壇( the Forum Infancias Board )是 Beatriz Janin、Juan Vasen、Gisella Untoiglich、 Miguel Tollo、Mabel Rodriguez Ponte、Gustavo Dupuy、Elsa Kahansky 及 Rosa Silver等人所組成。

以下為孔繁鐘的感想：

    應該用鉛筆書寫的豈止是兒童期的診斷？由於所有診斷的信效度都不可能達到百分之百，就意味著所有診斷都存在相當的不確定性，在精神科的診斷尤其明顯。DSM診斷系統本非完美，在生活不符理想即屬病態的錯誤前提下，DSM 5更擴張了精神科診斷範疇，降低了診斷閾值，這必使精神科診斷的盛行率上升。針對那些未必需要給予精神科診斷的輕微臨床狀況，豈不都應以鉛筆書寫？需知個案一旦承受精神科診斷於身，常即必須忍受終身。

    憂鬱疾患的被誤用濫用，是最應正視的一個實例。憂鬱疾患的症狀與原屬正常的身心狀態的強烈表現本即難以區分，加上社會心理因素糾葛其中，造成眾多求診個案被診斷為憂鬱疾患。美曰其名則謂此疾患異質性很高，講白一些即是此診斷已被誤用濫用到大大損害其參考價值。為何「低落心情疾患」、「適應疾患合併憂鬱心情」、「人格疾患伴隨低落心情」、「物質使用引發之憂鬱疾患」、「其它醫學狀況造成的憂鬱疾患」、「以憂鬱為表現之人為疾患」、「以憂鬱為表現之詐病」等診斷的盛行率如此低？因為都被歸於「憂鬱疾患」了，如此才能申辦重大傷病卡(健保給付且免部分負擔)、請領殘障津貼等各種社會福利、申請減刑假釋。因而現在當聽聞某人罹患憂鬱疾患時，浮現心頭的只是一片霧茫茫，此診斷名稱不能絲毫幫助對此個案的了解。此診斷已名存實亡了。拯救之道即在落實分段診斷，早期只用鉛筆書寫「暫定的診斷」，必須追蹤一段時間後，再依據收集的更翔實資料與個案的臨床病程變化，作出「診斷猜測」。再經過數以年計的追蹤後，或許能作出精確的「最終診斷」。這作法或許太過不實際，但至少臨床者心中必須時時有「眼前這個案或許是眾多診斷偽陽性的個案之一」的警覺。

Allen:減重藥丸既無效又不安全

減重藥丸及相關產品既無效又不安全：一窩蜂炒作總是導致失望和傷害(Weight Loss Pills And Products Don't Work And Aren't Safe：Hype always leads to disappointment and damage)

https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201609/weight-loss-pills-and-products-dont-work-and-arent-safe

 這是 Frances, M.D.在 2016 年 9 月 4 日發表於其部落格「Saving Normal」的文章，全譯於後，請參考。

　　在人類祖先生活的世界，食物有時豐盛有時極度匱乏。你永不知下一餐食物著落何處，或何時能得到，明智的策略是每次有食物時即儘可能食用。人類的基因被設定為盡可能從食物中攝取最多的能量，任何多餘的能量將儲存在脂肪內，以備未來饑饉時利用。

　　這些深深銘刻的遺傳傾向，在人類祖先所處的嚴峻世界起了很大的作用，但在充斥著冰箱、遍地的速食店、和奶昔的當今世界，卻為我們帶來災難。

　　只有 1/3 的美國人現在都能夠保持正常的體重。1/3體重超標，另外1/3 則屬肥胖。體重超重是大多數疾病的危險因素，也對許多人帶來美容的問題。

　　製藥公司知道安全有效的減肥藥丸將是其潛在最大的金雞母。過去 80年來，製藥公司進行了廣泛的研究，也開發了許多產品，試圖擄獲不成功體重控制策略的巨大市場。這些策略通通無效，也都風險很大。

　　但期盼和炒作總是層出不窮。Dick Bijl 是描述這個令人不安的故事的最佳人選，他並且提供我們急需的諍言以防範未來的輕信。他是藥物公報之國際組織(the International Society of Drug Bulletins)的主席，代表 53 個國家的藥物公報，它們皆從事評估藥物的優劣點。為對抗製藥公司的宣傳機器營造的誤導性錯誤，藥物公報是必要的真相解毒劑。

　　Dick寫道：

　　『世界各地成年人和兒童的超重與肥胖比例正迅速增加。這肇因於長期持久的能量失衡：人們攝取的卡路里超過其消耗量。體重超重會增加心血管疾病以及某些類型癌症的風險，以及與這些疾病相關的死亡。

　　為了減重，絕望的消費者急切地轉向時尚飲食計畫和減肥藥丸。但體重超重的治療很困難，效果不佳，而且風險很大。

　　美國食品藥物管理局(FDA)在批准體重控制藥物上採取極低的標準，他們只需證明與安慰劑有統計學差異即可，但確實是藥物造成的體重下降量一直很微小，而且通常停藥後此效果幾乎立即消失。是否些微的體重統計差異在臨床上能促進任何健康效益？這點實在令人懷疑。

　　歷史也已顯示減肥藥會導致嚴重的副作用，有時甚至致命，這常在被批准上市後才出現，而迫使他們下市。

　　在 1930年代，Dinitrophenol(二硝基苯酚) 被引入美國和歐洲作為減肥的安全有效藥物。其作用機制似乎很巧妙：減低細胞儲存能量的效率，可使能量消耗為熱。很快地數以十萬計的人們都使用此新的神奇藥物。但僅僅四年之後，Dinitrophenol即不得不下市，因為醫師們注意到許多病人因為白內障而完全或部分地失去視力。其他則罹患腎臟疾病或死於致命性體溫上升。值得注意的是，這些危害並未嚇阻一些魯莽的健身者不顧風險仍然繼續使用此物質。

　　這個首次引入核准上市的減肥藥丸造成災難，這基本訊息應很明確：不謹慎地改變我們身體的能量系統可能很危險。

　　人們從來不曾學會這教訓。之後仍反復多次毫無根據的希望、失望、和傷害組成的相同場景。

　　在1960年代，aminorex 是個前景看好的新型減肥藥，但是它會導致肺動脈高血壓。

　　在1970年代，dexfenfluramine是眾所注目的希望，但它會造成心臟瓣膜疾病。

　　獲准上市的rimonabant在2008 年被撤下市，主要由於其在精神疾病的副作用(譯註：指焦慮、憂鬱與自殺)。

　　sibutramine在2010 年被取消市場許可，由於嚴重有時甚至會致命的心血管副作用。

　　Phentermine 與 fenfluramine已被用於治療肥胖症，但會引起肺動脈高血壓和心臟瓣膜疾病。

　　orlistat的療效與副作用之間的平衡也不佳，使其現在只有歐盟許可其註冊並用於減肥。此藥只有些微效果，往往導致胃腸道副作用，有時造成嚴重的肝損傷。最近又傳出orlistat的副作用報告被系統性輕估。

　　topiramate與phentermine合併的複方藥物在美國已被批准，但歐洲仍禁用，因其長期使用仍有嚴重的安全疑慮。

　　最近有兩個產品被核准用於治療體重超重︰naltrexon/bupropion（前者為一種鴉片拮抗劑，後者為一種抗鬱劑）(譯註：商品名Contrave，台灣未核准上市)及liraglutide（已被核准為糖尿病用藥）。這些藥也只能帶來極小的體重降低（4到5公斤），考量其長期副作用風險並不值得。

　　過去也曾有許多草藥製劑能安全有效的控制體重。但仍應非常謹慎，因為它們在進入市場前並未經過周密的研究，上市後也無後續監測研究。其安全性和療效都應存疑。過去曾有許多包含麻黃素(ephedra)的製劑，但可引起心血管疾病（高血壓、 心律不整、心肌梗塞）和中樞神經系統副作用。在歐洲和美國，現在禁止含有麻黃素的製劑。

　　若能有一種有效又安全的減肥藥物，將對世人的健康和身材助益甚大，但在此刻，用藥物控制體重仍然只是一種幻想。我們必須承認減肥藥迄今產生的效益微小但帶來大量不良併發症。

　　針對飲食和身體鍛鍊的諮商輔導這類非藥物介入措施，已被證明其持久效果很小，但至少它們是安全的，在治療中仍應列為首要選項。

　　解決肥胖問題的答案不在於在醫師診間或藥物，在於必須著重預防肥胖及改變生活方式。』

　　謝謝你，Dick，你提醒我們要達到健康的體重，沒有秘方也沒有捷徑。長期奉行適當的飲食並經常運動，在任何成功的體重控制計畫都極其關鍵。減肥藥物企圖短期有效是行不通的，反而可能導致大麻煩。

　　日後必然有些新的減肥藥進入市場並誇言療效，我們都應持懷疑態度。如果體重超重能用藥丸輕易解決，我們應早已開發出來了。

　　沒有低掛隨手可摘的水果，也不會有簡單的答案。

　　許多有前景的科學發現已揭示調節食欲和體重的大腦與內臟作用機制。但從這些研究衍生的治療策略總是行不通，因為每種治療只針對一個極其複雜的系統中一個簡單目標。退回數百萬年前，人類祖先面臨饑荒威脅時，因為我們有很多內建、重疊、多餘的系統，可確保我們有效利用能量並盡可能以脂肪形式儲存，以此方式維持體重是生存所必須。試圖用減肥藥或其它方式改變一個系統的運作，將擾亂原先的平衡。

我的感想：

　　去美加地區旅遊，總訝異於其住民普遍超重甚至肥胖。多吃了幾次當地餐飲，即恍然大悟。其食物多肉少菜、高糖、高鹽、多起司馬鈴薯，飲料則酒精、糖水，能量皆極高。久之雖風景優美，每用餐時即叫人提不起胃口來。飲食習慣與肥胖之關聯絕對超過遺傳。

　　台灣肥胖問題相形較不明顯。但在「瘦即是美」的魔咒下，幾乎沒有人對自己的身材滿意（尤其女士們）。也造成許多減肥名醫大行其道。如本文所述，以萬靈減肥丹藥保持身材只是一種迷思，壞處絕對大於好處。其實環肥燕瘦，美醜本屬主觀。或許在減肥門診旁開設精神科門診是個好主意，能為必然減肥失敗者作心理輔導，使其體會：我維持適當體重，是為了我的健康。我所愛的人愛我，是愛全部的我，不會在乎那幾公斤脂肪。維持健康與良好的關係，遠比體重重要多了！

解析因心情憂鬱造成失能的個案（實例解析憂鬱譜系疾患）

    精神醫療服務對象，依其性質可區分為四個範疇，即：不滿(dissatisfication)、失能(dysfunction)、疾患(disorder)、及疾病(disease) 。詳見：http://kfj0036.blogspot.tw/2016/08/d.html。

    人生浮沈塵世間，心隨境變，起伏難免。或云「至人無情」，其實只是空談，真正無情的人，只有死人吧！故人活著，即必受七情六欲影響。但不同的人能承受的閾值不同。有的人能自我節制，不輕易受情緒影響其社會功能；有的人則喜樂全由外界操縱，造成一般功能受損。

實例一：

    張先生大學畢業後找工作一直不順利，眼高手低，換了好幾次工作，最後只能靠超商打工維持基本生活。當交往多年的女友提出分手，這如最後一根稻草，他被徹底壓垮了。他臥床多日，絕望與自責交替，不再工作，也不與外界互動。他腦中只迴旋著一個念頭：再怎麼作也沒用了，活著還有什麼意思！好友詫異其銷聲匿跡，來探視才知原委，安慰他天涯何處無芳草，並舉自己失戀多次的輝煌經歷為證。張先生只是嘆氣不回應。在好友堅持下，他勉強來看身心科門診。

   試與親人死亡、車禍斷肢、被強暴、或子女被綁架等事件相比，失戀在各類壓力源中不能算嚴重。但對於當事者而言，有時難以走出來，深陷憂鬱深谷造成失能，其憂鬱程度甚至嚴重到足以被診斷為重鬱發作。這類被急慢性壓力源壓垮而形成憂鬱反應的個案，其核心病理仍在於壓力因應能力不足。

實例二

    林先生近來覺得容易疲累，求醫檢查，竟被診斷肝癌，且已轉移。晴天霹靂！他拒絕醫療，四處換醫院尋求其他醫療意見（否認期），被各大醫院確診後，他不甘心自己不菸不酒竟於五十之年得此絕症，變得極為暴躁易怒，在公司與人頻頻衝突，一怒自請資遣，在家則遷怒家人，細故即大發雷霆（憤怒期）。當家人也離心離德後，某夜他痛哭失聲，之後拒絕出門，拒絕一切醫療，只臥床一心等死（憂鬱期）。他一直沒能走到壓力打擊心理反應的接受期與回復期，在自己及家人都極度身心痛苦的狀況下離世。

    嚴重身體疾病造成憂鬱反應，極為常見。二者交互影響惡性循環，使其失能。死亡是所有人必然的結局，人終其一生的修養鍛鍊，最終即表現於他如何面對死亡及死亡的過程。這不是簡單「憂鬱症」或「憂鬱反應」的名詞即可解釋。故治療嚴重身體疾病，更需注意其心理層面造成的憂鬱反應，善加處理。

實例三：

    黃家真是個憂鬱的家庭！黃先生夫婦甚早即奉子之命成婚，由於教育程度不高兩人只能打零工為生。或許因為貧賤家庭百事哀，黃先生黃太太都愛借酒澆愁，當愁更愁時就相互責怪，酒後互罵互打更是司空見慣。長子先天中度智能不足，常成為夫婦兩人的出氣筒；次女入青春期後即叛逆，結交損友常逃家，出了事被送回家管教，捱一頓打後再伺機逃家，形成惡性循環。這一家曾因家暴事件（夫妻互打，難說誰家暴誰，但子女絕對是家暴受害者）、自殺通報（次女割腕）、兒童受虐（長子被打受傷醫院通報）而列管。由於家境困難，黃先生由他人教導，兩人都去精神科取得憂鬱症診斷，後續取得了輕度精障手冊。幸好一家四口有三本殘障手冊，殘障津貼對酒錢在內的家計支出幫助甚大。

    可憐之人常有可惡之處。他人對黃家搖頭嘆息之時，應難以弄清楚是憂鬱傷害了這家人積極生活的能力，或是他們不良壓力因應方式造成生活逆境才導致憂鬱。

實例四：史記屈原列傳描述屈原投水前言行：

    屈原至於江濵，被髮行吟澤畔。顏色憔悴，形容枯槁。漁父見而問之曰：「子非三閭大夫歟？何故而至此？」屈原曰：「舉世混濁而我獨清，衆人皆醉而我獨醒，是以見放。」漁父曰：「夫聖人者，不凝滯於物而能與世推移。舉世混濁，何不隨其流而揚其波？衆人皆醉，何不餔其糟而啜其醨？何故懷瑾握瑜而自令見放為？」屈原曰：「吾聞之，新沐者必彈冠，新浴者必振衣，人又誰能以身之察察，受物之汶汶者乎！寧赴常流而葬乎江魚腹中耳，又安能以皓皓之白而蒙世之溫蠖乎！」於是懷石，遂自投汨羅以死。

    屈原受奸臣下讒言，有志難伸，眼睜睜看著祖國毀滅，此壓力源造成其反應性憂鬱，認知上不能獨善其身，情感上絕望自責，甚而投江自盡。如漁父言，此心若能與世推移，體認不能兼善天下並非已過，尚可獨善其身，則可走出憂鬱深淵。後人歌誦屈原，應為憐其委屈，而非嘉許其自殺勇氣。

實例五：司馬遷報任少卿書中描述其受宮刑後心境：

    僕以口語遇遭此禍， 重為鄉裡所戮笑，以污辱先人，亦何面目復上父母之丘墓乎？雖累百世，垢彌甚耳。是以腸一日而九回，居則忽忽若有所亡，出則不知其所往。每念斯恥， 汗未嘗不發背沾衣也！身直為閨閤之臣，寧得自引於深藏岩穴邪！ 故且從俗浮沈，與時俯仰，以通其狂惑。

    司馬遷為李陵降匈奴事說情，觸怒漢武帝，竟遭宮刑，可稱極其重大的壓力源。他立即墜入憂鬱深谷。但他或因體會到更高的存在層次，不被憂鬱擊垮，而能為了理想而忍辱負重，完成史記，留名千古。，這值得我輩於遇逆境時深思！

實例六：蘇軾詞《定風波》

莫聽穿林打葉聲，何妨吟嘯且徐行。

竹杖芒鞋輕勝馬，誰怕？一蓑煙雨任平生。

料峭春風吹酒醒，微冷，山頭斜照卻相迎。

回首向來蕭瑟處，歸去，也無風雨也無晴。

    蘇東坡幾度被流放，處於這樣的人生困境中，他卻不被擊倒，將縱浪大化中的達觀表現於其詩詞中，正是這種意境打動人心，使其詩詞流傳千古。我輩一生必將面對眾多壓力源，心嚮往這境界，也應努力效法。

    總之，以我之見，因為壓力因應不良導致的各類憂鬱表現，探討其病因與治療時，生物因素並非主要，反而應特別看重心理社會層面的影響。故這類個案縱被診斷憂鬱症，生物性治療只能用於紓解急性憂鬱反應期的症狀，更需要給予心理層次的教導，才能協助個案在日後人生善於因應層出不窮的各類壓力源。這點在當前精神醫療實務仍有極大改善空間。

實例解析憂鬱譜系疾患（自覺不滿引發的憂鬱表現）

精神醫療服務對象，依其性質可區分為四個範疇，即：不滿(dissatisfication)、失能(dysfunction)、疾患(disorder)、及疾病(disease) 。詳見：http://kfj0036.blogspot.tw/2016/08/d.html。

    世界衛生組織（WHO）在1999年初宣布21世紀威脅人類健康的三大疾病，憂鬱症高居第二（第一位是癌症、愛滋病排第三）。之後憂鬱症即在台灣漸漸流行起來，許多種本質不同的狀況都被歸於憂鬱症，使患者大量增加。也因此使憂鬱症這診斷越來越不純淨，其診斷信度效度也越來越差。在此試舉幾個原被籠統歸於憂鬱症名下的臨床實例，從精神醫療服務範疇四個D的角度，解析這些憂鬱譜系疾患(depression spectrum disorders)。

案例一：

    陳先生自覺從不曾快樂過。他國高中的課業一直排在中下，仍隨波逐流讀了個大學。他的大學生活乏善可陳。他因為自己不及160的身高與自認平凡的面貌而自卑，一直不敢主動追求異性，也不曾得到任何異性青睞。他默默的畢業，不惹麻煩地服了兵役，打工了一陣子，終於找到一個工作，薪水不算多但還穩定。他一直獨來獨往，雖渴求朋友，但似乎總是孤單。他幾乎記不得自己何時曾開懷大笑過。電話中老家的父母詢問他近況時，他總是淡淡回應『很好』。那天他上班時失了神，被小主管當眾斥責，他竟勃然大怒，與小主管對罵。此舉出人意料，也嚇了自己一跳。當晚他又悔又氣，擔心工作不保，不自主漫步上了租處公寓樓頂，望著街上人車往來，不由悲從中來，淚流滿面。『跳下去嗎？』他被這掠過的自殺念頭嚇到了！『我該怎麼辦？』他來到身心科求診。

    上天從不曾許諾讓每個人都能生活於玫瑰園。人生在世，不如意事本十之八九。若不能誠實面對自己，則自覺不如人處更是比比皆是。但生活的挫折要造成不快樂，仍需經由主觀感知層次。若能參透人生智慧，體會到知足始能長樂，始終保持安寧不心動，自能善度人生。但這等境界，幾人能夠？云云大眾大多浮沈紅塵，心隨境變，喜樂由人，自然不能擺脫「人生常苦」的長期感受。就世俗觀點，陳先生的人生不能算如意，但他長期不快樂的原因仍以心理社會因素為主，腦器質因素並不顯著。身高面貌不如意，必須調整自己的不切實際心態，若沈溺於自怨自艾之中，未必能換來他人的同情或憐憫，陪伴自己的將只有揮之不去的悲情。

    若要給陳先生下個DSM5的診斷，最合宜的是「持續憂鬱疾患(persistent depressive disorder)」，即之前的「低落心情疾患(dysthymia)」。更早曾有憂鬱性人格(depressive personality disorder )的非正統診斷，其實更貼切。

案例二：

    伍小姐風姿綽約，一直是眾人矚目焦點。但她的感情生活一直不順。眾多追求者她其實都看不上眼，但她喜歡那種被奉若仙女的感受，因此對周邊蜂蝶仍不吝偶而應付一下。而她最心儀也交往多年的對象卻似乎比她還技高一疇，讓她憤怒又心痛。憤怒的是自己只是對方後宮收集的眾佳麗之一，心痛的是自己一直拋捨不下，分分合合。瘋狂的愛與強烈恨意交互折磨著她。曾經美好的交往時光總是如此短暫，但當伍小姐要求唯一未如意之後，則會大吵大鬧，甚至憤而割腕，可惜幾次之後已無效果，後來男友甚至連急診都懶得去了。伍小姐也曾幾度起誓要完全分手，卻總在分手後難忍那強烈的空虛感受，又低聲下氣要求男友復合。這一次，她在大橋上割腕，滴著血在橋上徘徊良久，引來路人報警，她被送急診，並接受精神科會診。

    心想事成，所有願望都能得到滿足，這只存在於童話的結尾。不愛愛我的人，我愛的人不愛我。多少青春傳奇故事因此而生。但放下與否只在一念之間，有的能從這執著之中走出來，有的則被困其中。伍小姐幾段情史，幾乎都是重複類似模式，她左腕累累的割痕正印證了此點。

    伍小姐的DSM5的診斷，最合宜的是「邊緣性人格疾患，當然她在每次生活危機之時，則可符合「伴隨憂鬱心情的適應疾患」。當然，她的生活中大多數時間應都處於不能滿足造成不能快樂的狀況，若診斷合併「持續憂鬱疾患(persistent depressive disorder)」，即之前的「低落心情疾患(dysthymia)」，也不算過度診斷。

    診斷只是貼標籤，更重要的是如何協助這類以不滿足(dissatisfication)為核心病理的個案。當然，現行健保制度下，心理治療被極度壓抑，這類患者的社經資源又常不能負擔自費的深度心理治療。他們即使求診於精神科，往往只能得到危機處理的短期協助，最終換來憂鬱症診斷及長期抗鬱劑治療。若能給予這類個案認知心理教育，教導誠實坦然面對自己，建立自我認同，努力生活，而非一味自憐悲哀或無望得向外索求；教導社交技巧，鼓勵擴展人際關係；都將很有幫助。其實有同理心的親友或一般諮商治療者，只要能與這類個案建立良好關係，都可以扮演協助者。這類心理治療，本質上其實是一種再教育，在只重智識教育的現行學校教育制度下，補足最重要但相對缺乏的人生教育。抗憂鬱劑對陳先生這類個案未必屬必要，應限於類似重鬱發作的危機期短期給予。若長期使用，因其多種副作用反而是弊多於利。

精神醫療服務範疇的四個D

精神醫療的服務範疇極廣泛，以我之見，臨床狀況依性質可區分為四個層級，或可簡稱為四個D，即：不滿(dissatisfication)、失能(dysfunction)、疾患(disorder)、及疾病(disease)

(一)              不滿(dissatisfication)

    許多狀況屬於正常狀態的變異，但受當事者或親友的主觀認定及價值觀影響，而造成不滿(dissatisfication)。若為此積極求診，在現行醫療環境下，也可能被診斷為某些精神科診斷。

    實例：抱怨夜眠多夢或不能立刻入睡(睡眠疾患)、總覺頭脹肚子悶(身體症狀疾患)、成績不滿意而歸因於讀書注意力不集中(注意力缺失過動疾患)、個性內向不會與異性交往(畏避性人格)、親子關係緊張(適應疾患)、花太多時間檢查臉書(強迫疾患)、成績不好討厭上學只想玩(學習疾患或品行疾患)、男子自覺娘娘腔或女子自覺太英氣(性別不樂症)、男子總覺得不能隨時提槍上陣性能力不及A片主角(勃起障礙或早洩)、女子為不能隨時反應性伴侶需求而煩惱(性興奮疾患)、常於打牙祭後又頻量體重怕增胖太多(暴食疾患)、被父母嫌聰敏度遠不及兄姐(智力失能)--------。

     這類個案其實很常見，解釋並再保證其實已足夠。但為滿足個案心理需求，也常開始給予藥物治療，得到的益處未必大於害處。我認為認知心理輔導(連治療也談不上)應優先考慮，用藥則能免即免。

 (二) 失能(dysfunction) 

    造成此人主觀不滿或不自覺的其它狀況，客觀顯示已造成此人的失能(dysfunction)，即損害一般整體功能或不能達到預期應有的功能水準，使當事者主動或被動要求下求診，這些狀況總能得到某種精神科診斷。

    實例：失戀後一時走不出來使課業一落千丈、或失業後找事不順而常遷怒親友造成人際關係惡化(適應疾患或反應性憂鬱)、遭逢創傷事件(電梯內被搶)而短期不能如常生活(要熟識者同行才敢進電梯上班) (PTSD)、習慣於遇事皆求人不求己使得難交朋友又無自知力(依賴性人格)、長期每晚服用安眠藥助眠而造成白日思考能力下降影響工作(安眠藥依賴)-----

    這類個案認知心理與行為治療，應為核心治療策略，用藥則屬輔助角色。應使其確實理解其失能與潛在不良適應策略的行為模式的關聯，從而鼓勵督導其改正。

(三) 疾患(disorder)

    臨床上具特徵性的症候群，已造成長期失能，但還找不到病因為腦病變損害神經心理程序之明確證據。這是精神科診斷最主要的類型。實例：對生活不滿意而長期有憂鬱疾患的特徵性認知心理生理症狀 (多數類型的憂鬱疾患)、長久運用不良生活壓力因應策略造成長期人際社會功能損害(妄想疾患或各類人格疾患)、長期沈溺不良行為或物質使用造成嚴重失能(各類物質使用或行為疾患)------。

    這類個案目前的核心治療策略，藥物治療與認知心理行為治療應並重。前者有助於和緩其症狀表現，後者可協助患者適應其病患角色，發揮最佳功能。

(四) 疾病(disease)

    疾患中若目前研究已有其病因為腦病變損害神經心理程序的確實證據者。實例：有特徵性幻覺妄想混亂思考而功能日漸敗壞者(思覺失調症)、特徵性表現情感度與生理作用劇烈震盪者(雙極疾患)、發展過程表現特徵性社交溝通困難與侷限行為者(自閉疾患)、表現特徵性異常動作或姿態(緊張症(catatonia))、不能自主的反覆思考離奇想法或執行無意義行為(強迫疾患)-----

     這類精神疾病已屬於狹義的腦病，藥物治療極為必要，心理與行為治療則扮演輔助角色。各疾病雖未必一定有對症之藥物，但對於個別個案，考慮藥物對症狀的療效與造成的副作用之後，在現有藥物中試誤找出最能幫助個案的藥物組合，即非常重要。畢竟臨床經驗顯示，這類精神疾病，藥物治療或許療效未必盡如人意，但置之不理一定不會好。

臨床上這四個D之間的分野其實沒那麼明確，其間存在相當大的灰色地帶。

試思考下述臨床狀況應屬於那個範疇？

(1) 錢先生投資股票多年，始終不順。近日由股友處輾轉聽聞一檔明牌，決心放手一搏，將房屋抵押二胎貸款，全數融資買進此股。但買進未及半月，該股股價即快速反轉，直線墜落。他為此日夜難安，在認賠殺出與逢低攤平之間徬徨不能決定。妻子近日得知房屋被二胎質押，甚不諒解，夫妻冷戰中。錢先生以失眠主訴來診，請問他的狀況屬於那個D，有合適的診斷嗎？

(2) 潘先生應整形外科要求來作精神科評估。他一直覺得自己鼻子不夠直挺，左右不對稱。旁人雖不曾批評，仍會覺得自己的鼻子招人嫌，也是一直找不到女友的原因，才找整形外科要求「把鼻子拉直一些」。請問潘先生的狀況屬於那個D，有合適的診斷嗎？

(3) 唐先生年青時週旋眾多紅粉知己之間，其樂無比，號稱不養牛的男人。曾幾何時，周圍死黨皆入婚姻圍城，自己被小妞背後稱「大叔」也好幾年了。某次重感冒臥床數日，無人聞問，於病榻一時悲從中來，突然一陣心悸，喉頭哽噎，直冒冷汗。他心慌是否大限已到，求醫卻被告知「心臟沒事，改看精神科吧！」請問唐先生的狀況屬於那個D，有合適的診斷嗎？

(4) 蔡小弟原是親人眼中乖孩子，入國中後課業尚維持中上，但也開始叛逆，嫌父母土又無知，對父母總是惡聲惡氣。父母初欲管教，但在一次『你再碰我一下，我就要還手』風波後，只能改採懷柔策略(實則放任不管)。此後蔡小弟即成為家中小霸王，稍不如意即謾罵摔物，無人敢制止。有人告訴父母，蔡小弟或許有「精神上的問題」，而求助於精神科。蔡小弟未現身診間，因父母不敢要他來診。請問蔡小弟的狀況屬於那個D，有合適的診斷嗎？

(5) 張先生新婚後過著神仙美眷令人艷羨的生活。誰知一年後，期待已久的新生兒卻被醫師宣佈是唐氏兒。『我倆都那麼年輕，怎麼會這樣？』隨著兒子一天天長大，這殘酷事實越發真確。從不喝酒的他開始酗酒，夫妻感情急速冷卻，家變成他只想逃避的地方。在他一次偶發外遇後，雙方談論離婚，撫養權與瞻養費的談判，讓他心境掉到谷底。他想到一死百了，又為這念頭驚嚇，而來診求助。請問張先生的狀況屬於那個D，有合適的診斷嗎？

(6) 方家子女爭氣，個個留美，現散居美國各地。兩老當年數度赴美探望兒孫，眾人艷羨。現方老太太已失智臥床多年，子女遠在他方，只由方老先生獨力照料老伴生活起居。或因心力交瘁，或因不忍見老伴受苦，方老先生以枕頭蒙臉方式使方老太太窒息而死。消息傳出，眾人震驚，方老先生被警帶走時面無表情，不發一語。請問方老先生的狀況屬於精神醫療範圍嗎？屬於那個D？有合適的診斷嗎？

(7)------

(8)------

----------

    眾多人生狀況，不論屬於那一層級的D，精神醫療都可以提供協助。我們精神醫療從業者，應體會我們的工作本質是協助個案得到最大可能的福祉，不要忘了「生物、心理、社會」的三腳支柱，缺一不可，切莫選擇性獨沽一味。

Allen：精神疾病、暴力、與家庭內凶殺：最可怕的就是「害怕你所愛的人」！

精神疾病、暴力、與家庭內凶殺：最可怕的就是「害怕你所愛的人」！

Mental Illness, Violence, and Family Homicides：Nothing is more terrifying than fearing your loved one

這是Allen Frances, M.D.在 2016 年 7 月 11 日發表於其部落格「Saving Normal」的文章，全譯於後，請參考。

  

https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201607/mental-illness-violence-and-family-homicides

　　精神疾病和暴力的議題本身即相當複雜，但在無恥的全國步槍協會(National Rifle Association, NRA)的宣傳誤導下，更被嚴重扭曲。NRA試圖分散注意焦點讓自己脫離在槍支謀殺的角色，而不公平地指責精神疾病患者。在他們的故事中，只要發生殺人事件，不是因為一般人如此容易取得槍支（這要拜NRA及槍械產業之賜），而是因為這些凶手一定都是瘋了。但這是狡辯。NRA只在發生謀殺之後宣稱兇手是瘋子，但在謀殺事件之前，NRA會奮力賺取每一文販賣武器的利潤。

　　這是試圖玩弄兩面手法。NRA一面指出讓所有時候和所有地方的每個人都能擁有槍支，是理智的社會政策；然後它將必然會發生的悲劇，歸罪於瘋狂的個人，而非社會的瘋狂和促使槍支無處不在的貪婪。

　　這是一派胡言。絕大多數精神疾病患者不屬暴力，而暴行絕大多數並非精神疾病患者犯下。大規模屠殺是美國特產，不是因為美國比其它國家有更高的瘋子比例，而是因為美國有全世界最瘋狂的政策，允許擁有槍械。

    但我們不應該在另一個方向天真地政治正確，表現得好像未經治療的精神疾病不是暴力的危險因素。它確實是，而往往家人最常受害。

　　Fuller Torrey編製了統計資料，正確討論此議題。Torrey博士是治療宣導中心(the Treatment Advocacy Center) 的創始人，這是一個國際性非營利組織，致力於消除及時有效治療嚴重精神疾病的壁壘。

　　Torrey博士寫道：「這是針對嚴重的精神疾病在所有家庭殺人事件中扮演角色的創新研究。

    每年美國大約發生 4,000 件家庭殺人事件。患有嚴重精神疾病的人應為其中 29%或大約 1,150 件負責。這占了全美國殺人案的 7%。

    嚴重精神疾病在家庭殺人事件的作用取決於家人關係。殺死父母的孩童中約 67%屬於嚴重精神疾病，但在殺死配偶的凶手中只占10%。

    雖然美國近幾年來總殺人事件明顯減少，但孩童殺害父母或父母殺害孩童的人數並未下降，這兩類型的家庭殺人事件與嚴重精神疾病最密切關聯。

    婦女占全美國殺人事件的11%，但在家庭殺人事件則占26%。

    年長的家庭成員，特別是婦女，不成比例的受害最深。在美國所有殺人事件中，只有 2.2%受害者75 歲以上。但在2015年的家庭殺人樣本中，9.2%的受害者是75 歲以上的老人。

    在家庭殺人事件中，使用槍支為武器的不到一半。

    嚴重精神疾病患者未適當服藥及濫用酒精或物質，是家庭暴力的危險因素。大多數家庭殺人事件之前的警訊與威脅常被忽視。給予嚴重精神疾病的患者足夠治療，將可防止多數伴隨嚴重精神疾病的家庭殺人事件。」

　　謝謝你，Torrey博士。完整的研究報告請參見http://www.tacreports.org/storage/documents/raising-cain.pdf

　　沒什麼比不斷擔心你共同生活的家人會傷害你更可怕了！尤其對此家人尚無治療方法，或此家人拒絕任何可用的治療。

　　我們忽視嚴重精神病患及他們的家人，未能提供他們足夠的住房、治療、和社會服務，使他們承受很多形式的痛苦，家庭暴力就像煤礦裡死去的金絲雀，它只是提示我們的最極端表現，。

　　為世界大多數已開發國家的精神健康系統為精神疾病患者的住房服務，作者的第一手觀察結論是：美國今天也許是精神疾病患者最糟糕的地方和最壞的時間點。

    醫療保險和醫療服務的私有化，已導致350,000 精神疾病患者被不當入獄囚禁，250,000 無家可歸，以及在此報告的家庭暴力悲劇。

    有兩個必要的解決辦法。首先，也無可爭議的是提供更好的住房及治療。美國嚴重地忽視嚴重精神疾病患者，使我們、患者、和其家庭為此付出代價。目前國會最終可能立法來重整我們的精神健康非系統(mental health nonsystem)。

    其次也較具爭議性的，是需要強制治療那些最明顯需要治療但最不願意接受治療的病患。試圖平衡公民權利和安全這兩個重要價值，最符合常識的方法，請參閱作者的文章「何時是強制治療某人的最佳時機(When Is It Justified to Force Treatment on Someone')」https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201310/when-is-it-justified-force-treatment-someone。

     針對美國獨特的槍支暴力問題，我們不能怪罪於精神疾病。大部分精神病患都正直、行為良好、不會傷害他人。如果我們想減少槍支暴力，我們必須緊縮荒唐鬆散的槍支法律。

    但我們也決不能忽視需要治療的精神疾病，因為它是暴力的明顯危險因素。

我的感想：

    前些時日的國內新聞：某少年憤恨其父長年酒後凌虐其母及家人，持刀殺死父親，郷里家人皆為其求情。前日國際新聞：美國某少女持槍擊斃長年家暴的父親，被捕時安慰其母『以後你不必再害怕了。』這兩新聞只是家暴殺人事件的冰山一角。

    我參與某縣家暴防治小組會議多年，看了不少家暴案例。深知嚴重家暴事件，加害者能與精神科扯的上關係的，最多見的是反社會人格、酒或物質依賴、妄想性人格，屬於嚴重精神疾病的人(如思覺失調症、躁鬱症)反而屬少數。但在精神科臨床上，患者攻擊家人的事件並不罕見，也是急性住院常見原因，但真正殺死家人的則少之又少。何以如此？或因患者在精神病狀態或物質中毒狀態下，攻擊常屬衝動性，手邊有什麼武器就用什麼，不似預謀殺人者會規劃攻擊計劃，因而國內禁槍而罕見槍械，即成攻擊而不致殺人的主因。因而此文主張美國應禁槍很有道理。

    美國對窮人，尤其窮困的精神病患，其實並不友善。相形之下，國內未及迎頭趕上「讓病患皆回歸社會」的理想，仍在安養機構收容了大批慢性精神病患，反而減緩了病患暴力傷人的風險。但現今國內最大的問題，不在於精神病患的潛在暴力可能，反而是因邪惡而犯法甚至殺人者，卻一再妄圖以精神疾病藉口來脫身，仍有不少言論隨之起舞。這更讓人憂心！

Allen：「行為成癮」是危險的觀念：並非生活中每種激情都屬於精神疾患

「行為成癮」是危險又屬於滑坡謬誤的觀念：並非生活中每種激情都屬於精神疾患(Behavioral Addictions: A Dangerous and Slippery Slope ：Not every life passion is a mental disorder)

這是Allen Frances, M.D.在 2016 年 5 月 16 日發表於其部落格「Saving Normal」的文章：

https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201605/behavioral-addictions-dangerous-and-slippery-slope

全譯於後，請參考。

【註：滑坡謬誤（Slippery slope）：是一種邏輯謬論，即不合理地使用連串的因果關係，將「可能性」轉化為「必然性」，以達到某種想要的結論。例如：學校不准傳教，則人們從小就不信神、不信天堂地獄、不信因果報應，長大了必然無惡不作，危害社會。】

    DSM-5有個看似不足為道的組織變革，幾乎無人注意，實際上卻掩蓋了一個巨大的觀念跳躍，它最終可能導致意想不到的巨大有害後果。

       在DSM IV，成癮章節僅涵蓋強迫性物質使用。在 DSM-5，成癮的觀念大幅擴張，也涵蓋了行為成癮。這全新又廣泛的 DSM-5 章節，稱作「物質關聯與成癮疾患(Substance-Related and Addictive Disorders)」，它包括了第一個屬於行為成癮的賭博疾患(Gambling Disorder)（之前在DSM-IV是列在「衝動疾患(the Impulse Disorder)」的章節）。作此徹底改變的理由是物質成癮和賭博成癮兩者的臨床模式相同：即耐受性、戒斷、與強迫性使用，而判斷可能由同一神經路徑主導而引起。(註：中腦的腹側蓋區(ventral tegmental area,VTA)有一群多巴胺神經細胞投射到前腦依核(nucleus accumbens)，稱作「中腦邊緣多巴胺(mesolimbic dopamine)路徑」，其活性增強時，個體就感受愉悅。成癮性藥物(或行為？)直接間接活化這條多巴胺神經路徑，增加其神經末梢多巴胺釋放量，造成愉悅感受。這路徑代表我們腦內的「報償系統」(rewarding system)。)

    統一的臨床觀念將「成癮(addiction)」界定為：最初因樂趣驅使的物質使用（或行為），現在則不顧產生的痛苦已多於收獲，仍被驅動強迫性繼續重複。為娛樂而使用物質或賭博不能算成癮，必須此人已感到不能不繼續，甚至當此活動已不再娛人時仍如此。

    開始只是單純的樂趣卻演變成殘忍的奴隸主。此物質（或行為）已紮根如此深，甚至使人感到不得不屈從它，即使已沒什麼回報卻有著可怕後果。將賭博與物質成癮連結有著吸引人的一致性。在DSM IV，二者的準則幾乎完全相同，都需要相同的三個基本特質︰(1) 耐受性、(2)戒斷、以及(3)強迫性繼續顯示已失控。

    物質依賴和賭博也有一項特徵，即關鍵性區分在於強迫性使用 （顯示有精神疾患）對比於娛樂用途（可視為正常），但二者也極其困難區別。為了娛樂而使用物質或賭博不能算成癮，除非此人感到不得不繼續下去，即使此活動已不再娛人，反而已造成相當大的損害。

    「行為成癮」這觀念的致命缺陷在於「熱情參與的娛樂活動」與「危險又造成損害的強迫行為」之間沒有明確的分界。我們喜歡作的事，不應只因為我們很喜歡它並在停止時想念它，就被標記為「精神疾患」。

    若屬精神疾患，必須我們不能停止作我們曾愛作的事，即使我們已不再熱愛它，而它已讓我們深陷困境。那幾乎無所不在的行為重複，與罕見可被視為精神疾患的強迫性重複，我們幾乎無法區分二者。

    這很大程度取決於你的觀點。我的妻子深信我有行為成癮而指向精神疾患，因為我收看如此多的電視運動賽事。我同樣相信她已對烹飪和園藝瘋狂地行為成癮。我們都互相指責對方沉溺於智慧手機。既然DSM-5 已官方認可了行為成癮，這樣地「鬆弛套用」將有造成此診斷流行的風險。這富於彈性的觀念若被廣泛接受，可能迅速從嚴格但適當的用法擴大而標籤化誤用於人們取樂的事物。

    既然賭博已首先被列入，未來將有很大的壓力比照將此正式診斷加諸一連串其它新的行為成癮事物：第一個也許是互聯網成癮、性事成癮、和購物成癮，接著甚至可能推及更廣泛的活動參與，如工作、運動、高爾夫、衝浪、收集、嗜好、過度看電視、Twitter-----等。

    可以想像，行為成癮的潛在清單可以擴展包括幾乎所有人們熱衷的活動。這種將日常生活疾病化可以讓我們所有人都成為病人，經由虛假的治療療程而商業化剝削所謂病患，並為不良行為提供現成的精神疾患藉口。上癮降低了此人自覺的自我控制力，也減少對惡行或非法行為的負責。寛鬆又廉價的行為成癮概念會削弱個人可究責能力。『親愛的，抱歉，我的性成癮讓我作了這不該作的事！』。一個生氣勃勃的社會，其公民必須有責任感而能控制自己並對自己行為的後果負責，而非一支行為成癮者的大軍，為了學會做正確的事必得經由復健或治療。

    它在法庭上，對辯方與檢察官兩邊也都造成不幸的影響。犯罪者可能試著根據此新的精神疾患診斷來卸責或尋求減輕罪刑。檢察官也可以使用行為成癮作為誤導的工具來爭取將性暴力罪犯處以無限期的精神科羈押。

     DSM-5認真考慮正式批准另外兩種行為成癮，但最終遭到否決。引發最多爭論的是互聯網成癮。將其列入的論點似乎令人信服。互聯網使用者中有一小部分符合標準成癮準則中的耐受性、戒斷、強迫性使用，及臨床上顯著功能受損。他們面臨的風險可以相當大。遊戲可以導致全面退出現實而沈溺於虛擬世界，其損害程度可以超過大多數精神科疾患。甚至少數人會因為日以繼夜上網不休息而過勞死亡。

    為少數人給予一種精神疾患的診斷或許有道理，但缺點是這診斷會如何肆意地誤用於更多其它人。我們中大多數人為了工作與娛樂每日在螢幕前耗費大量時間。對許多人來說，每天第一個及最後一個動作都是在電腦或手機螢幕前，整天甚至半夜都如此度過。平均來看，我們每天檢視我們的手機46 次，美國整個人口加總起來就是八十億次。我們都上癮了嗎？

    之前我們曾面臨一個類似的抉擇，即咖啡因依賴是否應被列為DSM-IV的正式診斷。將其列入的最佳論點是咖啡因的致癮能力與尼古丁相當（而尼古丁依賴已被列入），而且不似尼古丁，咖啡因還能導致臨床相關的中毒狀態與焦慮疾患。最終咖啡因依賴未被列入DSM，因為它太過常見而且通常無害。不值得只因為少數人無法戒掉咖啡而觸發了心房顫動或恐慌疾患，就把 6000 萬人貼上精神疾患的標籤。

    同樣的道理可據以排除網路成癮的診斷。它值得研究，並治療因此造成失能的個案，但不宜將其列入精神疾患的行列。其他被拒絕的類項有「性成癮(sexual addiction) 」或「性事過多症(hyper-sexuality)」，由於缺乏研究、很困難下定義、也有如前所述被濫用診斷的高度風險。只為了辨識那極少真正因為強迫性而尋求性的案例，而冒險將多數性犯罪歹徒貼上「精神疾患」的標籤，這作法實在沒道理。

    在此作一總結：我(Allen )認為DSM-5在創造了「物質關聯與成癮疾患」一章時犯了一個錯誤，不該將賭博疾患與物質成癮混在一起。「行為成癮」非常狹窄的定義觀念對少數個案有價值，但無疑它將擴張太廣泛而對多數人不利。行為成癮是可怕的想法，因為它不能被局限，必然將被誤加於許多行為和很多人，造成不良的個人和社會後遺症。

    我(Allen )現在對臨床醫師的建議是不要將行為成癮視為有用的觀念，除非在極少數非常明確的病態性賭博個案，及或許造成損害的互聯網過度投入(Internet preoccupation)。如果超出其最狹窄的適用範圍，行為成癮將擴大了精神疾患的定義，甚至造成泯滅「正常(normality)」的觀念。

我(孔繁鐘)的感想：

    某人留連網路圍棋，當晚已下棋四小時，戰績不佳，竟被降級。半夜十二點時，此人憤而握拳：「今晚一定要升級回去！」交感神經活躍下，無睡意，也無理智細算能力，連戰皆北，越敗越戰，不覺窗外天已泛白。其妻怒責導致家庭不睦，次日工作時昏昏欲睡。若此狀況，每十餘天即出現一次，此人網路圍棋成癮否？

    某人專愛撿天上掉下來的禮物，緋聞不斷，家庭職業功能皆已受影響甚巨。每次皆痛悔「今後絕不再犯下所有男人都會犯的錯了，這是最後一次！」而每當禮物自天而降時，此人又無法自控而再犯錯！試問，此人有「唐璜症候群」之成癮嗎？

    某人熱愛運動，「超馬」等極限運動興起後，初嘗試幾次後即不可自拔，辭職而四處參賽，妻子極力反對未果而求去，此人變本加厲。某次參與極地超馬，凍傷而被迫截肢，之後裝了義肢，仍然計劃參賽，繼續向自我的無限挑戰！此人有運動成癮否？

    此文述：「將日常生活疾病化可以讓我們所有人都成為病人，經由虛假的治療療程而商業化剝削所謂病患，並為不良行為提供現成的精神疾患藉口。上癮降低了此人自覺的自我控制力，也減少對惡行或非法行為的負責。寛鬆又廉價的行為成癮概念會削弱個人可究責能力。」深得我心！

    個人自由意志下的選擇，縱然造成失能，其後果仍要自負，不應以「成癮」為藉口！在醫療立場，這些是可以諮商協助的狀況，但絕非精神疾患！

Allen Frances：ADHD被過度診斷的證據，讓我們停止將不成熟視為一種精神疾患！

Allen Frances：ADHD被過度診斷的證據，讓我們停止將不成熟視為一種精神疾患！

ADHD Is Over-diagnosed, Here's Proof：Let's stop turning immaturity into a mental disorder.

這是Allen Frances, M.D.在 2016 年 5 月 23 日發表於其部落格「Saving Normal」的文章，全譯於後，請參考。

在過去的 20 年期間，ADHD(注意力缺失過動疾患)這診斷呈現爆發性成長，孩童的盛行率由3-5%暴漲至15%。有三種可能的解釋。

(1) 對此診斷熱忱的愛好者慶祝此躍升，將其視為我們更加認識ADHD而更能找出個案的徵兆。

(2) 對此診斷憂心者則擔心，我們正經由環境毒素、電腦、過度刺激的世界、產婦的藥物使用、或這些的某種組合使我們的孩子病情加重。

(3) 對此診斷心存懷疑者則認為改變的是診斷者，而非被診斷的孩童。不是孩子們病情更加重，反映的是此診斷過於寬鬆。

不存在金標準或生物學檢驗能準確證明上述解釋哪一個正確，或理想的盛行率應該多少才能最佳平衡診斷ADHD的風險和益處。

我（Allen）強烈屬於懷疑論者這一群。長期的經驗已教導我：任何疾患針對其如何被定義或評價，即使很微小的變化也會重大影響其診斷比率。當藥廠積極推銷這種疾患的治療藥物給醫生、家長、和教師時，這比率會更暴增。

幸運的是，有個巧妙並且令人信服的間接方法，能確定是否ADHD盛行率己被誇大。在四個不同國家的五個大型研究，比較了學校中已報告比較ADHD患者中屬最年幼與最年長孩童的盛行率差異。研究最後聚焦於不可忽視的發現：我們正將不成熟列入疾病範疇。

我邀請 Joan Lipuscek, M.S.,LMFTA，一位兒童和青少年的治療師，總結了這些研究的結果。

臺灣（2016 年）︰研究樣本是 378,881 名臺灣從1997 年到 2011 年在學的學童，年齡 4-17歲。年齡只比入學截止年齡大一個月以內的孩童，與其較年長的同學相比，有61%更可能被診斷為ADHD。這些年幼孩童也75%更可能被給予藥物。根據作者的觀點，這些發現『強調了診斷ADHD並給予ADHD治療用藥時，很重要應考慮孩童在其同一級別內的年齡』。

加拿大（2012年）︰研究樣本是 937,943 名British Columbia介於 6 -12 歲，使用1997年至 2008 年的資料作分析。這研究發現，出生日期只比入學截止日早一個月的男童，與同一個年級最年長的男童相比，30%更可能被診斷患有ADHD，41%更可能給予治療用藥。出生日期只比入學截止日早一個月的女童，與同一個年級最年長的女童相比，69%更可能被診斷患有ADHD，73%更可能給予治療用藥。研究的結論是：『在ADHD，基於過度診斷和過度處方的潛在危害，以及缺乏客觀測試，我們強烈建議在評估兒童是否有此疾患並提供治療時應謹慎。』

冰島（2012 年）︰研究樣本是 11,785 名9 至 12 歲的冰島兒童。出生日期比入學截止日早1-4個月的男童，與同一個年級最年長的男童相比，52%更可能因被診斷患有ADHD而給予治療用藥。出生日期比入學截止日早1-4個月的女童，與同一個年級最年長的女童相比，73%更可能因被診斷患有ADHD而給予治療用藥。這項研究的結論是：『同一班中相對年齡差異影響了兒童被給予治療ADHD的刺激劑之危險。』

美國（2010 年）︰針對所有研究的回顧綜述，顯示同一班中最年輕孩童被診斷ADHD並投藥的風險最高。這項研究從 1998 年開始作此兒童期早期縱向研究(the Early Childhood Longitudinal Study)，收集了11,784 名兒童，自幼稚園起縱向追蹤調查他們9年。出生日在9月1日入學截止日期一個月內的兒童， 122%更可能被診斷患有ADHD，137%更可能因此接受藥物治療。研究最後結論指出『是否較年幼的孩童被過度診斷，相對較大的孩童則診斷不足，或兩者皆為真，目前我們定義和診斷ADHD的努力顯然缺乏一個客觀標準』。

    美國（2010年）︰研究樣本是來自全國健康調查(the National Health Interview Survey) 的35,343名兒童及醫療支出追踪調查(the Medical Expenditures Panel Survey)的18,5599兒童。出生日期比該年級截止日早1-3個月的兒童，與同一年級出生日期比該年級截止日早10-12個月的兒童相比，27%更可能因被診斷患有ADHD，24%更可能因被診斷ADHD而給予治療用藥。這項研究陳述『若將我們的估計轉成觀點，則多出來的兩個百分點即意味著全美國只因為相對成熟度較低，而大約有 110萬兒童接受不適當的診斷，以及超過 800,000 兒童接受刺激劑藥物。』在此它作得很好，因它將其發現以「真實世界」的問題規模展示。此研究的詳細數據請參見joanlipuscek.com。

    感謝你，Joan。這些結果極為一致也令人信服。身為班裡年齡最小的一群孩童顯然置於巨大的風險被貼上ADHD的不當診斷標籤，並不恰當地以不必要又有害的刺激劑治療。

    我們應該用老式的方法讓孩子長大成熟︰等待他日漸年長，而非利用藥丸來處理。 

    若你擔心ADHD被過度診斷及過度治療的問題，你也會對ADHD世界級專家Keith Conners幾篇最近的部落格文章有興趣。

    關於對此診斷被濫用他是如何遺憾和悔恨︰https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201603/keith-connors-father-adhd-regrets-its-current-misuse

    父母應如何保護其孩子免於被過度治療：https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201402/how-parents-can-protect-kids-the-adhd-epidemic

    診斷成人ADHD的風險：http://kfj0036.blogspot.tw/2016/05/allen-frances-adhdkeith-conners.html

我的感想：

    兒心同仁們很焦慮社會上瀰漫著對ADHD這診斷及治療的質疑，甚至有人認為這風潮是一群偏執心態的人及團體在後面興風作浪。但盛行率的暴漲是客觀事實，這篇文章引用的幾篇文獻（也包括台灣本土的研究）則明確指出「相對成熟度確是被診斷ADHD的重要因素」。

    ADHD是明確的精神科診斷，絕非想像產物，其患者中有一些也從藥物治療獲益良多，但這兩點不足以作為過度診斷與過度治療的理由。處理兒童發展期問題是一門藝術，絕對不限於藥物治療。與自閉症、兒童期精神病等生物因素居主要的疾患相比，一些所謂有ADHD症狀的兒童，其問題更偏向於社會心理因素。家庭與學校管教因素、讓人分心的各式電子娛樂、少子化下不要求孩童責任與付出造就的自我中心小霸王、充斥媒體的暴戾社會風氣-----等，都是促成ADHD症狀的社會心理因素實例，都是刺激劑無法處理的，但彰顯的常是臨床上最令人無力感的困境。藥物療法已是ADHD最重要的治療策略，是因為它確實有效，或因為它是我們唯一所知又能掌握的療法？

     (上週公車上目睹一個六歲上下男孩,吵著要立即吃某種特別食品,一副放賴樣;其母一旁好聲勸解:"你看,大家都在看你喲!"男童不為所動.到站母子愴惶下車,依稀聽見男童幼稚可愛的童聲:"你看!你又要惹我不高興了!"不知這男童到學校有沒有足夠自知力換一種態度,否則大概也是個準ADHD病童了)