同理心的層次

同理心的層次可分成：

毫無溝通：會談者過於主觀，完全未能以個案的立場設想，因而對個案的溝通線索完全忽略不顧，會談內容淪為各說各話而全無交流，除極表淺的客套話外，就是會談者獨占了整個會談，還以為『我了解我的個案』。個案會覺得會談者不關心自己，反應通常是隱藏起真正的自己，而表淺的應付會談者，更談不上對會談者的信任或內心交流了。

表淺：會談者能看出個案表面上的情緒表達，但不曾推敲其隱含意義，即心急的以為『我都了解了』，因而主觀地曲解其表面意義，或提出隔靴搔癢的安慰或建議，或以專家姿態提出評論。個案因真正心裡感覺不能得到共鳴，反應常是退縮回去，不再試圖表露自己。例如對考試失利者，說：『行行出狀元，王永慶也沒讀大學。』或對面臨出院壓力的無家可歸者說：『你才五十六，還不算老啊，我父親都六十了，仍很積極呢。』

深層了解：會談者能真正了解個案的心中感受，並能以坦誠態度予以回饋；但是在提出建言時不能跳離自己原先角色的影響，無法以個案的立場來考量事情，而不能得到個案的內心共鳴。

完全契合：

會談者不但完全了解個案的心中感受，個案也能感受到會談者的坦誠及溫暖。會談者的建言是設想個案的立場而提出，讓個案全心接受，彼此完全契合感受。

分辨同理心及同情心(Empathy and Sympathy）

同理心(Empathy)是將自己置於另一人的位置，如同自己就是此另一人一樣的就當時情境而感同身受。好像在此刻自己已成了此另一人。

  

同理心的目的是敏銳的注意到個案的想法及感受，因此能更了解此個案。並不是要求「認同此個案或與其完全相同」。（這常嚇壞了初學者）

  

會談時實際的作法是傾聽，並感知個案所說的話之價值，及時給予適當回饋，讓個案了解你也感受到他此刻的感受。

  

會談者應使用同理心的了解方法來幫助個案更清楚了解自己的問題，及學習如何因應這些問題。

同情心(Sympathy)則是分享了他人的感受，但不像同理心那般能完整的了解對方。

使用同情心，有時可以幫助病人覺得心理好受些，但提供憐憫同情並不能協助個案學習更好的因應方式。過多的同情心，有時甚至讓個案找到理由停留於這樣的自怨自憐，而妨礙個案學習面對並解決自己的潛在問題。同情心也常讓個案無法表達真正的感受。

醫病關係則是一種相互信任及尊重的狀態，在此之下醫師與個案可以直接而公開的溝通。它是有效會談的基礎。

  

良好醫病關係的條件有：醫師有著適當的外觀與衣著、看來專心而合宜的姿勢、穩定令人舒適的目光接觸、以及基於同理心的了解等。

  

針對對醫病關係及會談過程，同理心是相當重要的部分。老練的會談者會以問話、簡短評論、非言語的動作等，適時表達同理心，並引導會談方向，使其朝著彰顯事實並有助於個案治療效果的方向進展。若缺乏同理心表達，未能探討個案的心理社會層次內容，則不能了解個案對其生活問題的真正感受。

許多會談者在與個案談話時，只關心自己的疑問是否獲得解答，而不關心面前活生生的個案此刻的心中感受，因而忽略許多個案話中玄機及非語言的線索。個案也會感受到會談者這種不關心，醫病關係自然不佳，而難以獲得有效的治療。

因而當前醫事人員的教育，同理心訓練是很重要的一環。

精神病與宗教

在門診常被家屬詢問：

 罹患精神病是否就是中邪或被鬼附身？

電影「大法師」當中天主教神父執行驅魔儀式，到底是真有其事還是只是一種心理治療？

精神病是大腦功能障礙的外在表現，這是當前精神醫學界的主流觀點，但是針對精神病，還有各式各樣的解釋系統，台灣民間最常以沖到神鬼或被下符來解釋，病患在被送醫求治前常已先接受收驚拜拜等民俗方式嘗試治療，但幾乎沒有那個患者能因此被治痊癒。以效果論，抗精神病藥物的療效遠更勝過收驚拜拜，應該還是大腦疾病的理論比較正確吧。神父驅魔在電影中被過度戲劇化，那應該只是一種儀式，否則只要請教會人士進駐精神科急診一個月，能否用驅魔而不必藥物即可治療精神病即知分曉。

特殊宗教經驗與精神疾病該如何區分呢？

屬於文化背景下認可的宗教經驗，應可視為正常，所以在信徒聚會時才會共同體驗神秘屬靈經驗，並不算精神病的表現。但有些身為教徒的患者，其表現連其宗教同修都已覺得患者太超過，而力勸患者來就醫，可見其精神狀態已達需要治療的精神病程度。當然其宗教經驗有無影響其現實生活，也是重要憑藉。一次深刻的恍惚神秘宗教經驗讓他終身感動而為善，誰會認為這不合宜？但若之後歡欣鼓舞自認是上帝使者而不眠不休四處傳道，精神病的可能性就大多了。

人類社會許多事物未必皆合於理性層次，尤其牽涉到宗教政治個人感情等的內容，因而是否符合文化認同即是判斷是否異常的重要根據。

病人對疾病的信念會影響醫病關係及治療順從性

現代知識普及，因而給予病人解說及教育，已成為醫病關係的重要部份。因而醫師應善加給予病人解說及教育，讓他們了 解 醫師診斷治療的依據。但這不只是單向的教導，也須先了解病人原先的信念系統。醫師所說的若與病人原先信念違背則會強化其焦慮,此時需善加誘導。過去及現在的某些次文化，常僅藉助巫師祈福或其他宗教儀式即有效治療病人的某些身體疾病，基於只對信者才有效的觀察，安慰劑效應是重要因素。同樣的，若其原先信念遭到無情打擊而崩潰，病人會處於焦慮恐慌，而影響身體功能使疾病更惡化。

要如何探索病人原先對疾病及治療的信念呢？

可經由下述問話：

（１）你覺得你的病是什麼造成的？

（２）你怎麼知道的？

（３）你覺得你的病對你造成了怎樣的影響？

（４）你的病有多嚴重？

（５）你覺得你的病最好接受那些治療？

（６）你希望由這治療得到什麼效果？

（７）有關你的病，你最擔心害怕的是什麼？

一旦了解了病人的信念模式，醫師就應坦然與病人討論兩人的信念模式差異之處，並傾聽病人的感受。有時病人原先信念如此堅定不移，醫師可能需要稍加修改解說內容，使病人較容易接受而可合作治療。當然，解說與教育的過程必須富於彈性，在會談過程的任何階段都可以進行，通常在確定診斷後，安排治療計劃時提出。內容也不見得局限於目前的疾病本質與治療而已，而可包含疾病預防、良好生活習慣、將來預後等內容。

現代的醫病關係實植根於原始對萬能者（上帝、巫師、佛陀等）依賴盼求奇蹟般救助的一種

信念表現。由於安慰劑效應，凡求助者多少都有些進步，因而正向的增強了病人對醫病關係的信心。隨著我們對心理學、精神醫學、神經免疫學、行為科學等的了解，我們了解了在執業過程中，有些很有病人緣、具同理心、富人性化執業 方式的 醫師，往往開業十分成功，對他們而言，醫學更是一門藝術的成份較多於科學。他們也許不明白，但已應用了許多心理治療的技巧，因而與病人間建立良好的醫病關係，病人因而信賴他，與他合作，這可增進其他治療步驟的療效，如藥物、手術等。

為此，醫師與病人間開放而安心的溝通是十分必要的。若無這種溝通關係，則彼此的隔閡，將使病人的合作性大打折扣，而病人的焦慮、不信任，透過身體反應，使得各種治療的療效變差。當然，有些原先依賴性強的病人，在生病時，若對某個醫師非常信任，常順從地接受一些未成熟的治療方法，反而招致身體傷害，過與不及，皆不好。

醫病關係與安慰劑效應

臨床醫學的首要議題是病人。針對疾病作診斷及給予治療，只是整體照顧病人的一個環節，其他還包括了解病人與其家屬以及醫療照顧者等人的行為層次各項內容。這一部份可看作「醫學的藝術部分」，而診斷與治療則可看作「醫學的科學部分」。

但一般行為科學的知識常是藉由研究一般人群而得到，當應用到病人這特殊族群時，往往在行為科學與醫學生物學之間存在差距，必須善加整合。

一百五十年前現代醫學萌芽，以現代的眼光看來，之前的所謂醫療，其實主要憑藉的是醫病關係及所帶來的「安慰劑效果」。當時的治療方式，如放血、瀉劑、草藥、偏方（牛角粉、特殊礦石），對病人其實弊多於利，因而我們會驚訝為何仍有如此多病人能由這樣的治療得到治療效果。甚至完全康復！那些落伍的治療方法中，也許存在著我們尚不明白的有效因素。但我們已相當了解「安慰劑效果」的功效。

所謂「安慰劑效果」，是經由醫師與病人間共通對治療的希望與期盼的心理因素，造成臨床狀況的改善。治療中的行為、儀式、信心、及熱忱，皆是「安慰劑效果」的重要決定因素。

造成「安慰劑效果」的生理機轉尚不明。近年有學者就牙痛病人研究顯示，注射偽稱為止痛劑的安慰劑時，有些病人有止痛效果，有些則無效。研究發現前者有體內自行分泌作用於嗎啡受體的腦內啡(endorphin)，後者則無。或許使用安慰劑的病人滿懷希望，透過人體情緒調控機制產生這些腦內啡而造成止痛效應。其他類型病人之治療機轉仍待研究。

良好的醫病關係，其實就是最常見也是最有效的治療。常見到有些病人在更換醫 師或 醫師休假出國不在時病情即顯著惡化，若替代的醫師與病人陌生或醫病關係不良之時特別明顯。

除了對療效的期盼造成的安慰劑效應外，醫病關係另有些重要的治療因素：

（一）醫師具有權威與勝任的專業形象，他的支持與保證能大大緩和病人得病後的緊張焦慮

（二）醫師在問病史或執行身體檢查時的舉動本身，即有心理治療的效果，而可加強互信互賴的醫病關係

（三）醫師的關心態度讓病人有機會傾吐生活的問題，這就能減輕病人獨自面對生活痛苦的無助無望感受

（四）醫師作為客觀的觀察者，能提供病人諮詢服務，幫助病人有效因應其問題

（五）病人看醫師時，有些原有潛意識的感受、態度與期盼，會影響他與醫師之間的關係，即所謂的移情作用(transference)。這通常反映了兒童時代對權威照顧者角色(特別是父母)，良好的移情作用（信賴、親愛、尊敬）能夠幫助因應壓力，使更能自我放鬆，對治療合作，從而增強療效。

同樣的，面對不同的病人，有 時 醫師自己原有潛意識的感受、態度與期盼，會影響他與病人之間的關係，這即是反移情作用(countertransference)。醫師須常檢討自己勿受其影響。

總之，良好的醫病關係 能協助 醫師分辨病人的各種求醫行為，以提供合適的幫助。醫師若充分了解病人及其家庭，當病人生病及其他任何生活困難時，將能給予最適切的支持。病人也感覺到醫師能夠也願意回答他的任何疑惑，並能提供懇切的建議諮詢。與醫師建立信賴關係，可使病人在心理及生理上重新回到兒時與父母相處的安全快樂狀態。