Allen:減重藥丸既無效又不安全

減重藥丸及相關產品既無效又不安全：一窩蜂炒作總是導致失望和傷害(Weight Loss Pills And Products Don't Work And Aren't Safe：Hype always leads to disappointment and damage)

https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201609/weight-loss-pills-and-products-dont-work-and-arent-safe

 這是 Frances, M.D.在 2016 年 9 月 4 日發表於其部落格「Saving Normal」的文章，全譯於後，請參考。

　　在人類祖先生活的世界，食物有時豐盛有時極度匱乏。你永不知下一餐食物著落何處，或何時能得到，明智的策略是每次有食物時即儘可能食用。人類的基因被設定為盡可能從食物中攝取最多的能量，任何多餘的能量將儲存在脂肪內，以備未來饑饉時利用。

　　這些深深銘刻的遺傳傾向，在人類祖先所處的嚴峻世界起了很大的作用，但在充斥著冰箱、遍地的速食店、和奶昔的當今世界，卻為我們帶來災難。

　　只有 1/3 的美國人現在都能夠保持正常的體重。1/3體重超標，另外1/3 則屬肥胖。體重超重是大多數疾病的危險因素，也對許多人帶來美容的問題。

　　製藥公司知道安全有效的減肥藥丸將是其潛在最大的金雞母。過去 80年來，製藥公司進行了廣泛的研究，也開發了許多產品，試圖擄獲不成功體重控制策略的巨大市場。這些策略通通無效，也都風險很大。

　　但期盼和炒作總是層出不窮。Dick Bijl 是描述這個令人不安的故事的最佳人選，他並且提供我們急需的諍言以防範未來的輕信。他是藥物公報之國際組織(the International Society of Drug Bulletins)的主席，代表 53 個國家的藥物公報，它們皆從事評估藥物的優劣點。為對抗製藥公司的宣傳機器營造的誤導性錯誤，藥物公報是必要的真相解毒劑。

　　Dick寫道：

　　『世界各地成年人和兒童的超重與肥胖比例正迅速增加。這肇因於長期持久的能量失衡：人們攝取的卡路里超過其消耗量。體重超重會增加心血管疾病以及某些類型癌症的風險，以及與這些疾病相關的死亡。

　　為了減重，絕望的消費者急切地轉向時尚飲食計畫和減肥藥丸。但體重超重的治療很困難，效果不佳，而且風險很大。

　　美國食品藥物管理局(FDA)在批准體重控制藥物上採取極低的標準，他們只需證明與安慰劑有統計學差異即可，但確實是藥物造成的體重下降量一直很微小，而且通常停藥後此效果幾乎立即消失。是否些微的體重統計差異在臨床上能促進任何健康效益？這點實在令人懷疑。

　　歷史也已顯示減肥藥會導致嚴重的副作用，有時甚至致命，這常在被批准上市後才出現，而迫使他們下市。

　　在 1930年代，Dinitrophenol(二硝基苯酚) 被引入美國和歐洲作為減肥的安全有效藥物。其作用機制似乎很巧妙：減低細胞儲存能量的效率，可使能量消耗為熱。很快地數以十萬計的人們都使用此新的神奇藥物。但僅僅四年之後，Dinitrophenol即不得不下市，因為醫師們注意到許多病人因為白內障而完全或部分地失去視力。其他則罹患腎臟疾病或死於致命性體溫上升。值得注意的是，這些危害並未嚇阻一些魯莽的健身者不顧風險仍然繼續使用此物質。

　　這個首次引入核准上市的減肥藥丸造成災難，這基本訊息應很明確：不謹慎地改變我們身體的能量系統可能很危險。

　　人們從來不曾學會這教訓。之後仍反復多次毫無根據的希望、失望、和傷害組成的相同場景。

　　在1960年代，aminorex 是個前景看好的新型減肥藥，但是它會導致肺動脈高血壓。

　　在1970年代，dexfenfluramine是眾所注目的希望，但它會造成心臟瓣膜疾病。

　　獲准上市的rimonabant在2008 年被撤下市，主要由於其在精神疾病的副作用(譯註：指焦慮、憂鬱與自殺)。

　　sibutramine在2010 年被取消市場許可，由於嚴重有時甚至會致命的心血管副作用。

　　Phentermine 與 fenfluramine已被用於治療肥胖症，但會引起肺動脈高血壓和心臟瓣膜疾病。

　　orlistat的療效與副作用之間的平衡也不佳，使其現在只有歐盟許可其註冊並用於減肥。此藥只有些微效果，往往導致胃腸道副作用，有時造成嚴重的肝損傷。最近又傳出orlistat的副作用報告被系統性輕估。

　　topiramate與phentermine合併的複方藥物在美國已被批准，但歐洲仍禁用，因其長期使用仍有嚴重的安全疑慮。

　　最近有兩個產品被核准用於治療體重超重︰naltrexon/bupropion（前者為一種鴉片拮抗劑，後者為一種抗鬱劑）(譯註：商品名Contrave，台灣未核准上市)及liraglutide（已被核准為糖尿病用藥）。這些藥也只能帶來極小的體重降低（4到5公斤），考量其長期副作用風險並不值得。

　　過去也曾有許多草藥製劑能安全有效的控制體重。但仍應非常謹慎，因為它們在進入市場前並未經過周密的研究，上市後也無後續監測研究。其安全性和療效都應存疑。過去曾有許多包含麻黃素(ephedra)的製劑，但可引起心血管疾病（高血壓、 心律不整、心肌梗塞）和中樞神經系統副作用。在歐洲和美國，現在禁止含有麻黃素的製劑。

　　若能有一種有效又安全的減肥藥物，將對世人的健康和身材助益甚大，但在此刻，用藥物控制體重仍然只是一種幻想。我們必須承認減肥藥迄今產生的效益微小但帶來大量不良併發症。

　　針對飲食和身體鍛鍊的諮商輔導這類非藥物介入措施，已被證明其持久效果很小，但至少它們是安全的，在治療中仍應列為首要選項。

　　解決肥胖問題的答案不在於在醫師診間或藥物，在於必須著重預防肥胖及改變生活方式。』

　　謝謝你，Dick，你提醒我們要達到健康的體重，沒有秘方也沒有捷徑。長期奉行適當的飲食並經常運動，在任何成功的體重控制計畫都極其關鍵。減肥藥物企圖短期有效是行不通的，反而可能導致大麻煩。

　　日後必然有些新的減肥藥進入市場並誇言療效，我們都應持懷疑態度。如果體重超重能用藥丸輕易解決，我們應早已開發出來了。

　　沒有低掛隨手可摘的水果，也不會有簡單的答案。

　　許多有前景的科學發現已揭示調節食欲和體重的大腦與內臟作用機制。但從這些研究衍生的治療策略總是行不通，因為每種治療只針對一個極其複雜的系統中一個簡單目標。退回數百萬年前，人類祖先面臨饑荒威脅時，因為我們有很多內建、重疊、多餘的系統，可確保我們有效利用能量並盡可能以脂肪形式儲存，以此方式維持體重是生存所必須。試圖用減肥藥或其它方式改變一個系統的運作，將擾亂原先的平衡。

我的感想：

　　去美加地區旅遊，總訝異於其住民普遍超重甚至肥胖。多吃了幾次當地餐飲，即恍然大悟。其食物多肉少菜、高糖、高鹽、多起司馬鈴薯，飲料則酒精、糖水，能量皆極高。久之雖風景優美，每用餐時即叫人提不起胃口來。飲食習慣與肥胖之關聯絕對超過遺傳。

　　台灣肥胖問題相形較不明顯。但在「瘦即是美」的魔咒下，幾乎沒有人對自己的身材滿意（尤其女士們）。也造成許多減肥名醫大行其道。如本文所述，以萬靈減肥丹藥保持身材只是一種迷思，壞處絕對大於好處。其實環肥燕瘦，美醜本屬主觀。或許在減肥門診旁開設精神科門診是個好主意，能為必然減肥失敗者作心理輔導，使其體會：我維持適當體重，是為了我的健康。我所愛的人愛我，是愛全部的我，不會在乎那幾公斤脂肪。維持健康與良好的關係，遠比體重重要多了！

解析因心情憂鬱造成失能的個案（實例解析憂鬱譜系疾患）

    精神醫療服務對象，依其性質可區分為四個範疇，即：不滿(dissatisfication)、失能(dysfunction)、疾患(disorder)、及疾病(disease) 。詳見：http://kfj0036.blogspot.tw/2016/08/d.html。

    人生浮沈塵世間，心隨境變，起伏難免。或云「至人無情」，其實只是空談，真正無情的人，只有死人吧！故人活著，即必受七情六欲影響。但不同的人能承受的閾值不同。有的人能自我節制，不輕易受情緒影響其社會功能；有的人則喜樂全由外界操縱，造成一般功能受損。

實例一：

    張先生大學畢業後找工作一直不順利，眼高手低，換了好幾次工作，最後只能靠超商打工維持基本生活。當交往多年的女友提出分手，這如最後一根稻草，他被徹底壓垮了。他臥床多日，絕望與自責交替，不再工作，也不與外界互動。他腦中只迴旋著一個念頭：再怎麼作也沒用了，活著還有什麼意思！好友詫異其銷聲匿跡，來探視才知原委，安慰他天涯何處無芳草，並舉自己失戀多次的輝煌經歷為證。張先生只是嘆氣不回應。在好友堅持下，他勉強來看身心科門診。

   試與親人死亡、車禍斷肢、被強暴、或子女被綁架等事件相比，失戀在各類壓力源中不能算嚴重。但對於當事者而言，有時難以走出來，深陷憂鬱深谷造成失能，其憂鬱程度甚至嚴重到足以被診斷為重鬱發作。這類被急慢性壓力源壓垮而形成憂鬱反應的個案，其核心病理仍在於壓力因應能力不足。

實例二

    林先生近來覺得容易疲累，求醫檢查，竟被診斷肝癌，且已轉移。晴天霹靂！他拒絕醫療，四處換醫院尋求其他醫療意見（否認期），被各大醫院確診後，他不甘心自己不菸不酒竟於五十之年得此絕症，變得極為暴躁易怒，在公司與人頻頻衝突，一怒自請資遣，在家則遷怒家人，細故即大發雷霆（憤怒期）。當家人也離心離德後，某夜他痛哭失聲，之後拒絕出門，拒絕一切醫療，只臥床一心等死（憂鬱期）。他一直沒能走到壓力打擊心理反應的接受期與回復期，在自己及家人都極度身心痛苦的狀況下離世。

    嚴重身體疾病造成憂鬱反應，極為常見。二者交互影響惡性循環，使其失能。死亡是所有人必然的結局，人終其一生的修養鍛鍊，最終即表現於他如何面對死亡及死亡的過程。這不是簡單「憂鬱症」或「憂鬱反應」的名詞即可解釋。故治療嚴重身體疾病，更需注意其心理層面造成的憂鬱反應，善加處理。

實例三：

    黃家真是個憂鬱的家庭！黃先生夫婦甚早即奉子之命成婚，由於教育程度不高兩人只能打零工為生。或許因為貧賤家庭百事哀，黃先生黃太太都愛借酒澆愁，當愁更愁時就相互責怪，酒後互罵互打更是司空見慣。長子先天中度智能不足，常成為夫婦兩人的出氣筒；次女入青春期後即叛逆，結交損友常逃家，出了事被送回家管教，捱一頓打後再伺機逃家，形成惡性循環。這一家曾因家暴事件（夫妻互打，難說誰家暴誰，但子女絕對是家暴受害者）、自殺通報（次女割腕）、兒童受虐（長子被打受傷醫院通報）而列管。由於家境困難，黃先生由他人教導，兩人都去精神科取得憂鬱症診斷，後續取得了輕度精障手冊。幸好一家四口有三本殘障手冊，殘障津貼對酒錢在內的家計支出幫助甚大。

    可憐之人常有可惡之處。他人對黃家搖頭嘆息之時，應難以弄清楚是憂鬱傷害了這家人積極生活的能力，或是他們不良壓力因應方式造成生活逆境才導致憂鬱。

實例四：史記屈原列傳描述屈原投水前言行：

    屈原至於江濵，被髮行吟澤畔。顏色憔悴，形容枯槁。漁父見而問之曰：「子非三閭大夫歟？何故而至此？」屈原曰：「舉世混濁而我獨清，衆人皆醉而我獨醒，是以見放。」漁父曰：「夫聖人者，不凝滯於物而能與世推移。舉世混濁，何不隨其流而揚其波？衆人皆醉，何不餔其糟而啜其醨？何故懷瑾握瑜而自令見放為？」屈原曰：「吾聞之，新沐者必彈冠，新浴者必振衣，人又誰能以身之察察，受物之汶汶者乎！寧赴常流而葬乎江魚腹中耳，又安能以皓皓之白而蒙世之溫蠖乎！」於是懷石，遂自投汨羅以死。

    屈原受奸臣下讒言，有志難伸，眼睜睜看著祖國毀滅，此壓力源造成其反應性憂鬱，認知上不能獨善其身，情感上絕望自責，甚而投江自盡。如漁父言，此心若能與世推移，體認不能兼善天下並非已過，尚可獨善其身，則可走出憂鬱深淵。後人歌誦屈原，應為憐其委屈，而非嘉許其自殺勇氣。

實例五：司馬遷報任少卿書中描述其受宮刑後心境：

    僕以口語遇遭此禍， 重為鄉裡所戮笑，以污辱先人，亦何面目復上父母之丘墓乎？雖累百世，垢彌甚耳。是以腸一日而九回，居則忽忽若有所亡，出則不知其所往。每念斯恥， 汗未嘗不發背沾衣也！身直為閨閤之臣，寧得自引於深藏岩穴邪！ 故且從俗浮沈，與時俯仰，以通其狂惑。

    司馬遷為李陵降匈奴事說情，觸怒漢武帝，竟遭宮刑，可稱極其重大的壓力源。他立即墜入憂鬱深谷。但他或因體會到更高的存在層次，不被憂鬱擊垮，而能為了理想而忍辱負重，完成史記，留名千古。，這值得我輩於遇逆境時深思！

實例六：蘇軾詞《定風波》

莫聽穿林打葉聲，何妨吟嘯且徐行。

竹杖芒鞋輕勝馬，誰怕？一蓑煙雨任平生。

料峭春風吹酒醒，微冷，山頭斜照卻相迎。

回首向來蕭瑟處，歸去，也無風雨也無晴。

    蘇東坡幾度被流放，處於這樣的人生困境中，他卻不被擊倒，將縱浪大化中的達觀表現於其詩詞中，正是這種意境打動人心，使其詩詞流傳千古。我輩一生必將面對眾多壓力源，心嚮往這境界，也應努力效法。

    總之，以我之見，因為壓力因應不良導致的各類憂鬱表現，探討其病因與治療時，生物因素並非主要，反而應特別看重心理社會層面的影響。故這類個案縱被診斷憂鬱症，生物性治療只能用於紓解急性憂鬱反應期的症狀，更需要給予心理層次的教導，才能協助個案在日後人生善於因應層出不窮的各類壓力源。這點在當前精神醫療實務仍有極大改善空間。