談夢遊

　　葉家小弟剛升三年級，功課一下繁重許多。好強的他仍咬著牙不叫苦，鋼琴、圍棋、空手道等課外才藝學習一樣也不肯放棄。父母看他每晚用功的近視又加深了，既心疼，又欣慰孩子的懂事。誰知這幾星期，葉小弟好幾次半夜爬起來，呆呆坐著的不理人，有時甚至自己下床走到大門口穿起鞋來，口中喃喃說著：『要遲到了』。父母叫喚他也不理會，好像失了魂似的。父母嚇壞了，收驚求神都不見效，忙帶來看病。

　　這是個典型的夢遊症案例。其實患者當時不是在作夢，因而另一個名稱『睡行症』較為貼切。患者通常在入睡兩三小時後發生夢遊，較輕微的狀況下他們會爬起來，在床上呆呆的坐一會，對外界刺激無反應，隔一會兒又躺下去繼續睡著，這在幼兒相當常見。少數個案甚至會起床，並作些複雜的動作，如穿衣、吃東西、上廁所、或僅是四處走動。此時他們對外界的知覺能力較差，在熟悉的環境下尚可活動自如，不會跘倒摔交，偶會走到室外，因而造成意外受傷。他們的動作較慢僵硬，兩眼雖睜開卻無神，並不左顧右盼，面無表情，頗似僵屍片的場景，看來有些詭異怕人。有時說些不知所云的夢話，無法與人作有意義的溝通。老一輩的認為此時絕不可驚嚇到他，以免「失了魂」，其實此時要將他弄醒也很困難，雖然有時他會自己醒過來。一般持續 5-30 分鐘之後，患者會自行或在輕柔指引下回床去睡，有時則隨地睡著，次日醒來時完全不記得昨晚發生的事情。偶而有些個案醒來時發現自己怎麼睡在客廳、浴室而不是床上，幾次後才知道自己得了夢遊症。

　　夢遊通常發生在 6-12 歲的兒童期，據研究百分之五的學童有過夢遊的經驗。青少年有此經歷者也時有所聞，至成人即相當罕見。夢遊有家族傾向，但並無遺傳的確切證據，一般而言男童比女童要多。心理因素雖非直接原因，但可能扮演促發夢遊的作用，患童在夢遊發作前常有重大生活壓力，如換學校班級、家中增添弟妹、課業壓力等，而使他們那段時期焦慮不安。有些個案在與父母分房睡後不久發生夢遊，睡著後會起身回到父母的床上去，似乎是潛意識中的分離焦慮反映在夢遊中。有學者認為精神病的患者較易夢遊，但並無定論。

　　夢遊的病因並不明確，研究顯示近兩成夢遊者的腦電圖異常，一成夢遊者罹患癲癇，因而大腦發育尚未完全成熟極可能是孩童夢遊之原因。通常患童成年後即不再發生夢遊，我們可將夢遊視為成長過程的過渡現象。偶發的個案無需藥物治療，給家長解說並予以保證即已足夠。太過頻繁的夢遊發作或青少年晚期以後才初發夢遊者，則應作進一步檢查有無顳葉癲癇等腦部疾病，並注意其夢遊時的人身安全。有癲癇者使用抗癲癇藥物治療，無癲癇者也可使用低量的鎮靜劑或抗鬱劑，以改善心情及減少發作頻率。個案的心理壓力應即時處理，無論親子互動、手足關係、課業壓力、同儕交往、娛樂玩耍等各方面，都應評估是否有太大壓力，設法增進親子溝通並疏導其壓力源，必要時應請兒童精神科醫師或輔導專業人員協助。

      近年來因為安眠藥物的廣為使用，出現一些個案服用安眠藥物後發生夢遊，這類藥物通常為短效型的安眠藥物，最廣為人知的即是 halcion 及 stilnox ，但幾乎所有鎮靜類藥物都有發生夢遊的可能，若出現此現象即應停藥或更換藥物，不可輕忽。

小兒夜驚怎麼辦？

　　平時活潑可愛的孫小弟，近來常無故半夜驚叫醒來，接著便哭鬧不休，父母怎麼哄都無法使他安靜，每次都要折騰好久才再睡著，全家弄得筋疲力竭，次晨醒來孫小弟則什麼都不記得。同住的爺爺奶奶斷定小孫子是衝到了壞東西受了驚，堅持帶孫小弟去收驚，收了幾次仍不見效，連爺爺奶奶都懷疑收驚師的法力不足了，父母終於帶孫小弟來求醫。

　　像孫小弟一樣，許多幼童夜間偶有類似的夜驚發作，造成父母極度憂心。通常患童入睡仍正常，在入睡二三小時後突然驚惶尖叫醒來，大哭不止，或坐或站，有時作出亂跑亂衝等劇烈動作，像要逃離什麼似的，顯的極度驚懼恐慌，並伴有強烈交感神經活躍之症狀，如心跳加快、呼吸急促、冒汗、瞳孔放大，偶出現尿床現象。患童有時很快醒來，有時則半睡半醒的說話不知所云，無法與其他人溝通，其至持續做些無意義的刻板動作；整個過程通常持續 1-10 分鐘，通常能再度入睡，期間別人試著安慰或影響他，反而造成他更強的害怕。次日醒來時他對整個事件完全不記得，或僅有著片斷印象。

　　夜驚症看來頗駭人，然而幾乎所有孩童都有過這種經驗。三至七歲的孩童最易發生，九歲以後即少見到，男孩比女孩多。嚴重到需臨床處理的盛行率僅約 1-3％，常有著家族史。它是兒童期獨有的睡眠問題，若超過兒童期或在成人期始初發，則除考慮心理因素外，應積極探查有無癲癇等腦病影響。偶可見到在老年期或痴呆早期才初發生，則器質性腦傷可能性大增。有些患童首次發作之前正好有一次厲害發燒，也印證腦發育缺陷與夜驚症之相關。夜驚症通常一兩年後即自動消失，不會造成任何後遺症，僅需防範發作時的狂亂動作勿使自己或其他人受傷即可。因而無需特殊治療，為憂心的父母解說並保證常已足夠，若太過頻繁的夜驚發作，可試給予低劑量的抗焦慮劑。患童心理健康的維護相當重要，應探討其心理壓力來源，與父母師長溝通管教互動方式，必要時可尋求兒童精神醫師協助進行心理治療或家族治療。一般民俗療法的收驚求神，也許對大人們有著安心的作用，對夜驚症本身其實發揮不了什麼作用。若食用些不明來歷的香灰符水生了病，那才划不來呢。

　　有時夜驚發作之後緊接著即發生夢遊。夜驚與夢遊二者間有許多類似的特點：發作之時都不伴隨夢境、都很難讓其清醒過來、發作當時常有意識不清失去定向感現象、醒後皆不記得發生經過等。目前的看法夜驚症與夢遊症二者是同一障礙的兩端，皆可視為自深層的非眼動期睡眠階段異常醒來的問題，差別只在何者表現特別醒目。二者皆常有家族史，屬於遺傳或環境因素所影響並不清楚。夢遊與夜驚症之病童作心理評估，發現其焦慮程度及受壓抑的攻擊性皆比一般兒童高，可見紓解身心壓力及建立良好生活適應的重要。兒童的睡前活動不宜太激烈以免心神不寧靜，多從事閱讀聽故事玩玩具等安靜活動，避免接觸太暴力恐怖的書刊電視。畢竟天下父母共同的願望，就是讓孩童在恬靜的睡夢中成長。

阻塞型睡眠呼吸停止症候群

    我們曾說明何以睡眠時呼吸道易於部份阻塞而形成打鼾，嚴重完全阻塞時將產生阻塞型睡眠呼吸停止症候群。這類患者呼吸運動能力雖然良好，只是呼吸道部份阻塞使得整晚鼾聲震天；呼吸停止通常發生於呼氣結束即將開始吸氣時，此時因呼吸道完全阻塞沒有空氣流過，反而寂靜無聲，橫隔膜及肋間肌則正全力收縮想讓空氣通過阻塞處。缺乏換氣可持續一分鐘以上，使動脈血氧降低，患者甚至看來發紺；接著患者喉嚨一陣咕嚕聲，全身一陣亂動，突破此呼吸阻塞而開始大口喘氣，又再恢復正常呼吸，此時有短暫心率增快。患者對整個過程並無所知，只感覺睡不安寧，偶有病人抱怨夜裡感覺將窒息而醒來，或清晨醒來時頭痛噁心。或許因夜間血氧不足，患者抱怨在日間過度思睡或時常打瞌睡，並覺得注意力難以集中。這些病人由於夜間常片斷醒來，有異型睡眠剝奪現象，因而他們時常一睡著即進入異型睡眠階段，換句話說，他們一睡著馬上開始作夢，因而他們時常抱怨夜間多夢。

　　阻塞型睡眠呼吸停止症候群的病人以中老年、男性、肥胖者為多。檢查這些病人的口咽部常可發現懸雍垂較長，鼻咽及口咽部的開口較狹窄，因而睡眠中肌肉張力降低容易被軟顎蓋住。若發生於兒童，則常伴有扁桃腺及腺樣增殖體太長、鼻中隔彎曲、後鼻翼狹窄等解剖學問題，故兒童若有睡眠時呼吸困難、睡眠呼吸停止、打鼾厲害、睡眠十分不寧、長期鼻塞及醒來時仍需用口呼吸等現象，則應請耳鼻喉科醫師檢查有無這些問題，嚴重者可以手術矯治，以改善病童的睡眠、學業與人際關係。許多內外科疾病也會影響呼吸道的暢通，睡眠時更使呼吸停止的症狀惡化，如先天性小頜、甲狀腺功能低下造成的矮小症、生長激素過多造成的巨人症、過敏性鼻炎、急慢性支氣管炎、肺炎等，都會使呼吸道有效截面積減少，在睡眠中造成許多次輕度驚醒。

　　阻塞型睡眠呼吸停止症候群的後遺症不少：長期缺氧使肺部小血管收縮，終於形成肺性高血壓或肺心症，持續交感神經活性增加引發系統性高血壓，男性並常有性欲降低及性無能的抱怨。患者在長期睡眠不寧白日思睡的折磨下，個性常變的易怒焦慮憂鬱，認知學習能力變差，各樣的身體抱怨也增多，影響其職業家庭社會人際功能。

　　阻塞型睡眠呼吸停止症候群的處理，應先治療導致呼吸道阻塞的內科疾病，治標則可試用思睡性較弱的三環抗鬱劑、雄性素或黃體素等荷爾蒙製劑，對某些病人能改善症狀。對解剖學異常者若無特殊禁忌可考慮外科切除咽顎部造成狹窄的多餘組織，效果也不錯。嚴重而有生命危險的病人，則於睡眠時使用氧氣面罩、呼吸器，甚至必要時作氣管切開術，以策安全。

　　部份看似阻塞型睡眠呼吸停止症候群的患者，找不到疾病或解剖學異常，然而睡眠多相儀的研究顯示，在睡眠時橫隔膜及喉咽部肌肉活性可觀察到週期性減少與增加，正好與與呼吸停止之週期相配合。因而外觀看來是阻塞性的睡眠呼吸停止症候群，實際上也可能是中樞神經系統障礙所造成。我們將於後文再詳加討論。

睡眠中之呼吸障礙

    馮先生又作了同樣的惡夢而醒來。夢中他像一隻離了水的魚，正大口大口吞著空氣，無助的即將窒息而死。醒來時他果然覺得氣喘不上來，心臟怦怦亂跳，好久才呼吸順暢。難怪他近來夜裡睡眠大受干擾，白日即常提不起精神，昏昏欲睡。馮太太的觀察則是慣常打鼾的馮先生，夜裡若鼾聲不尋常寂靜下來一段時間後又喉嚨咕嚕咕嚕一陣，之後便會驚醒並自言即將窒息了。有朋友說這是心臟病前兆，夫婦倆相當緊張而來到門診求助。

    我們在睡眠中多少都會有些呼吸的問題，打鼾即屬於最輕微的異常。馮先生的情形則頗似「睡眠呼吸停止症候群」的表現，這是睡眠時呼吸障礙之最嚴重狀況。這裏所謂的「呼吸停止」指超過十秒以上完全無空氣經由鼻或口吸入，若達到每小時五次以上，或整夜三十次以上，則屬於「睡眠呼吸停止症候群」。人們於睡眠中不自覺的陣發性呼吸暫停其實很常見；在睡眠各階段轉換時，呼吸停頓時間更長，在兒童及老人更為明顯，這些通常都不會造成睡眠問題，即一般人群出現明顯睡眠呼吸停止症狀的並不多見。有項研究以每小時五次以上呼吸停頓為準，在成人有１％有此現象，而老年人則有４％，在肥胖者、憂鬱病及痴呆的患者則大幅揚升到二至三成。嚴重時可造成睡眠時呼吸困難或呼吸失調，患者常因窒息感而嗆醒，或抱怨昏睡或睡不安寧，此時應積極尋求治療。

　　為何在睡眠時呼吸功能會有障礙？影響因素很多，讓我們先由正常的呼吸作用談起。正常呼吸生理的首先條件是鼻腔、咽喉、氣管、支氣管直到肺泡的呼吸通道必需暢通，若完全阻塞則氣流不能通過將呼吸停頓。其次橫隔膜及肋間肌的呼吸運動需正常，因為呼吸是利用肋骨及後脊柱間「風箱」樣的空間，經由肋間肌保持張力，並藉著橫隔膜一張一縮的活塞樣運動，使胸腔內壓週期出現正壓與負壓，作用於具彈性的肺組織而完成呼氣及吸氣作用，若呼吸運動能力受損，也將造成呼吸停止。最關鍵的則是呼吸的中樞控制機轉，它是透過血氧及血中二氧化碳濃度高低，輔以血中酸鹼值變化，作用於延腦的呼吸中樞而調控呼吸之深淺及頻率，若血氧過低或血中二氧化碳過高，呼吸中樞會透過自主神經系統使呼吸加快加深，反之亦然。最後則是說話、吞嚥、步行、跑步等行為因素，它也會影響我們清醒時的呼吸型態。睡眠狀態下呼吸生理與清醒時大不相同，若以上任一因素出問題，都可能造成睡眠中呼吸障礙。

　　睡眠中之呼吸障礙依據病因可分成下述三種：阻塞型睡眠呼吸停止症候群、中樞型睡眠呼吸停止症候群、中樞型肺泡換氣不足症，其臨床型態及治療方式皆有差異，然而都會造成睡眠中動脈血氧降低，除改變呼吸型態外，也常造成睡眠階段暫時由較深轉至較淺階段，有時甚至醒來。雖然未完全清醒時患者即能再度睡著，但這種夜裡時時驚醒讓他們感覺睡不安寧、睡不深，白日必然疲累思睡，嚴重低血氧時甚至可能造成睡眠猝死；有類似困擾的患者都應速求醫診治。

安眠藥物在台灣

　　洪太太是個大公司的小職員，身為職業婦女，工作家庭讓她忙的喘不過氣來。一次無預警的胃大出血並穿孔後，她住院並接受胃切除手術。術後住院醫師即常規性的給予抗焦慮劑及睡前安眠藥物，但並未向洪太太說明。手術很順利，出院時醫師開了些必要的藥物帶回，但不包含已吃了快一個月的抗焦慮劑及安眠藥。回家後不知何故，洪太太總是覺得心慌意亂的，從不失眠的她也開始連續性失眠，使她來到失眠門診求助。由病歷檢討其過去用藥史，才發現她現在正處於安眠藥戒斷階段，難怪會失眠了。

    像洪太太這樣因不當用藥而導致失眠甚至成癮的患者，在失眠門診並不罕見，讓人擔憂當前醫療環境的安眠藥使用狀況。一項報告顯示：國內內科住院病人中有四分之一住院期間曾使用安眠藥物，而用法亦嫌不當。另一項國內研究顯示，一般醫師對安眠藥物的藥理作用並不十分熟悉，卻基於對症下藥的原則，針對病人失眠抱怨，常將安眠藥與其他藥物一併開與使用。即使是精神科門診病人中也有八成接受抗焦慮劑或安眠藥。因而無論住院或門診，國內病人之安眠藥使用實失之太鬆。其實問題更大的是未經醫療系統的安眠藥浮濫。一項對門診病人中曾服用安眠藥者的調查顯示，其安眠藥來源一半以上是未經處方下自行自藥房購買而得。國內對安眠藥的管制可說形同具文，只要有心幾乎任何安眠藥物皆可不經醫師處方而購得，加上國人勇於吃藥的國情，安眠藥使用普及率之高，即不難理解了。

　　鎮靜劑及安眠藥在醫療上處境十分微妙，它固然能處理許多身心問題，但是它的藥物耐受性、戒斷性及易成癮性也帶來許多危險。因而無論醫師或病人，對這類藥物的使用，都是欲迎還拒，戰戰兢兢。許多焦慮症的病人，不肯接受抗焦慮劑，因為『聽人說鎮靜劑吃久了會上癮，肝腎都會壞光光』，服藥與否的矛盾反而讓他們更為焦慮。另一些長期服用安眠藥患者實際已達藥物成癮了，仍振振有詞的為自己辯解：『我十多年都是吃了安眠藥就睡的好，身子也沒弄出什麼毛病。請你開個藥也不是什麼大不了的事，又不是吸毒，怎麼算上癮？』。醫師方面有的保守到在任何狀況下都絕對不開任何鎮靜劑，只因為他們認為『會上癮的藥就算毒品』，也有些大而化之的醫師，對所有無明顯器質性病因的身心抱怨，都認定是精神官能症或神經衰弱，一律開與抗焦慮劑或安眠藥物。這些兩極化的反應皆不足取。水能載舟亦能覆舟，只要明智的使用，這類藥物的確能給人類提供很大的貢獻。

　　為今之道，除應加強宣導，消除一般民眾以為安眠藥是唯一失眠治療方式的錯誤觀念，同時加強對一般醫師的安眠藥再教育，政府更應加強安眠藥的管理工作。正值反毒運動全民推展之時，我們不可只顧及安非他命、海洛英等純毒品的防治工作，而忽略那些造成嚴重濫用的「藥品」，防堵安眠藥的泛濫，應屬刻不容緩！

如何明智的利用安眠藥物

    一項對所有各科醫師的調查顯示，他們門診的病人中有 17 ％抱怨失眠，而精神科醫師的病人則更高達 33 ％有失眠抱怨，可見失眠現象之普遍。要治療失眠，首先要找出其潛在原因究竟始因於精神疾病、身體疾病、行為學習因素、其他藥物影響、或原發性失眠，才能據此提供最適當的治療。安眠藥物只是治療方法中屬於治標的一種而已，然而一般醫師或病人，似乎把吃安眠藥當做處理失眠的唯一方式，一失眠直覺的就只想到吃藥。據研究，即使在藥物管制嚴格的美國，每年仍有約５％人口曾使用安眠藥物，國內藥品管制鬆散，安眠藥泛濫現象更加嚴重。

    安眠藥物是醫療用藥，適當明智的利用，能為人們造福；不當濫用則與毒品無異。什麼狀況下可以考慮使用安眠藥物呢？醫師們的意見如下：

（１）偶發的短暫性入睡困難，必要時可一兩天使用短效性安眠藥助眠。

（２）生活壓力或心理創傷造成的心因性短期失眠，常屬於入睡困難及淺眠易醒，因而可睡前使用中長效抗焦慮劑、安眠藥或併用抗憂鬱劑，等到生活壓力過去心理恢復平靜，再逐漸減藥停藥。

（３）焦慮症患者，或許因為個性使然，雖然並無太大生活壓力，卻整日心情焦慮不安，影響生活品質。此時需服用長效的抗焦慮劑，以降低日常焦慮困擾。若合併失眠，可增加睡前抗焦慮劑的劑量即可。

（４）長期心情低落的憂鬱病患者，時有長期睡眠障礙。他們應先用鎮靜性強的抗鬱劑，必要時可配合安眠藥物使用。

（５）嚴重心理生理性慢性失眠，與始於兒童期對其他治療無效的慢性失眠，應以行為療法為主，輔以安眠藥物，以重建其睡眠型態。

（６）某些器質性睡眠疾患，如週期性腿動症候群。

（７）某些身體疾病、治療過程、用藥所造成的疼痛、不安及失眠，可短期使用抗焦慮劑或安眠藥。

　　選擇合適的藥物相當重要，但如何服用也應講究。一般服用原則是：

（１）不論睡眠狀況為何，藥物須每晚服用。藥物調整應由醫師視病人睡眠狀況而定期檢討明確調整。這是為了建立良好持久的睡眠型態，讓患者無須每晚矛盾是否今夜必須服藥，反而過度而更難入睡。每日服藥也能免於安眠藥用用停停造成的反彈性失眠，使病人不致產生『我一定得服藥才能睡的著』的錯誤觀念。

（２）服藥方式應明確固定，最好在上床前半小時內服用，不宜在上床後或已睡不著之時才服用。尤應避免「視睡眠狀況增減半顆一顆」等模稜兩可方式，很多失眠的人有著強迫性人格特質，對醫師『睡不著再服藥』的指示會過度聽從，因而臥床試圖入睡之時，仍時時監看自己是否睡著，該不該起床服藥。這種警醒狀況下必然會加重失眠。讓服藥歸服藥，睡眠狀況歸睡眠狀況，避免在不良睡眠與藥物服用之間形成制約性負向關係連結。

（３）每次只使用一種安眠藥，避免合併使用多種抗焦慮劑或安眠藥，否則在醫師衡量何種藥物有效而應增減時，會造成判斷困難。

（４）如純為睡眠問題，安眠藥不宜使用超過一個月，應積極以非藥物的其他治療方式配合，達到完全停用安眠藥的目標，以避免藥物耐受性及藥物依賴。驟然停藥每易造成比原先失眠程度更嚴重的反彈性失眠，在使用大量短效安眠藥之後尤易發生，因而停藥時需在醫師指導下逐漸減少藥量，等身體適應後再完全停藥。

（５）絕對禁止與酒精或其他中樞神經抑制劑合用。也不可併用安眠藥及提神藥。

    使用安眠藥是短期手段，不是長期的睡眠工具。配合其他治療方法達成穩定的睡眠型態後，即應功成身退而停藥。切不可無目標的盲目長期服用，否則成癮即悔之晚矣！

安眠藥物成癮

    劉女士家庭生活並不幸福，先生不顧家，她又好面子，常有苦無處可訴。她總覺得自己渾身是病，常因頭暈頭痛失眠而到診所去打點滴、拿安眠藥。剛開始安眠藥相當有效，吃了就睡，也不會每晚「鬱卒」了，然而好景不長，幾週後不但照常失眠還更加嚴重。劉女士使用的安眠藥的種類數量因而越來越多，終至診所醫師都拒絕再開給她安眠藥，她只好自己到藥房購買。用量越來越大，每日必須跑好幾家藥局搜購，但睡眠狀況仍自覺越來越差。劉女士整天頭暈目眩、全身無力，什麼事也做不了，丈夫孩子又不諒解自己失眠痼疾纏身不得不用安眠藥的苦衷，一晚她留了遺書，將百餘粒安眠藥丸一次吞下－－－。

　　這樣的安眠藥成癮患者在門診可說數見不鮮。這群患者往往開始只是普通的失眠，接觸安眠藥後便無警覺的一直用了下來，等到成了癮卻又無法自拔，他們實在是值得同情的一群。什麼原因讓他們上癮的呢？首先我們要了解安眠藥的一些特點：　　

（１）反彈性焦慮及失眠：安眠藥的藥性過去後，患者常感覺比原先更為嚴重的焦慮及失眠，這在短效性藥物更加明顯。病人發現只要吃藥即好睡，一停藥即失眠，終於認定不吃藥是行不通的。

（２）藥物耐受性：使用數星期後，安眠藥的安眠效果會越來越差，患者必須增加藥量才能睡著。解決之道是不要長期使用，否則也應定期完全停藥一段時間，降低藥物耐受性的影響。各類安眠藥物常有交叉藥物耐受性，即使用一種藥會降低其他藥物的藥效，常被疏忽，應加注意。

（３）戒斷現象：安眠藥長期使用一個月以上，突然停用時，數日內即會產生戒斷現象，短效性藥物常較明顯也較嚴重。戒斷症狀包含：極度焦慮恐慌易怒、交感神經活躍而心悸冒冷汗，覺得虛弱不適、噁心嘔吐，時有起坐性低血壓，嚴重失眠，走路步態不穩、手臉顫抖、甚至癲癇發作或產生幻覺妄想等精神病症狀。因而停藥時應循序漸進逐步減量再完全停用。治療急性戒斷症狀應給予長效性安眠藥物使達到明顯思睡程度，再逐日減量至戒斷症狀完全消失，然後慢慢減量而停藥。

　　上述反彈性失眠、藥物耐受性、戒斷現象等安眠藥特性，好像一張蜘蛛網，讓患者一陷身即不可自拔，終至身心依賴成癮，成了安眠藥的奴隸。當然，藥物濫用的形成受到身心多重因素影響：藥物來源容易可得、先天體質易於成癮的傾向、當事者的心理家庭社會文化等因素皆會促使藥物濫用。因而下述人群易於成癮：憂鬱病患者，依賴型、做作型、邊緣型或反社會型人格，曾自殺或有酒精及其他藥物濫用史者，易接觸藥物行業者（如醫療人員、藥物製造販賣者），娛樂界人士，罪犯，生活長期波折不順者（如家庭破裂、失業、學業不順等），長期情緒低落焦慮恐懼者，長期生理疾病者（尤其慢性失眠或疼痛）。

　　要如何幫助已安眠藥成癮的患者戒癮呢？首先社會大眾要理解，藥物成癮是一種身心疾病，而不是萬惡罪行，患者需要的是全方位的治療，而不是懲罰，這才能讓患者走出陰影尋求協助。政府固然應該加強安眠藥的管理工作，大眾對睡眠、失眠、安眠藥的本質也應建立正確觀念：藥與毒像是錢幣的兩面，安眠藥在醫師指導下適當的使用可造福人類，若被誤用濫用則嚴重戕害身心。成癮患者更不可諱疾忌醫，繼續沉淪下去，應速尋精神科醫師協助，除接受藥物治療以脫離痛苦的戒斷階段外，更應接受心理輔導，回復身心健康，永離安眠藥的誘惑。

安眠藥的副作用

　　某值班醫師，半夜被電話吵醒，值夜護士向他陳述某個病人的病情變化，這位醫師略經考慮後，下達了另一種不同的處方。放下電話後，他還思索了一會兒確定無問題後才放心再入睡。次晨查房時，他發現處方被更改了，卻大發雷霆，痛責那護士擅改處方。他竟完全忘了昨晚的事！一向記性不錯的他怎麼突然得了健忘症？原來他不習慣值班室的床，睡前服用了 benzodiazepine 類的安眠藥物，短期記憶變差了。安眠藥物作用於腦部，有不少副作用，本文將詳加討論。

　　這類藥物屬中樞神經抑制劑，高劑量下造成頭昏昡暈、視力模糊、口乾舌苦、運動協調不佳、步伐不穩、肌肉無力、口齒不清等副作用。臨床最常見的要算是過度鎮靜作用了，患者抱怨用藥次日神智恍惚有如在夢中，整天思睡無精打采的，精神活動能力也降低，造成一般注意力、主動做事專注力變差，思路也不順暢，加上運動協調變差而對外在刺激的反應遲鈍。這些現象在使用長效安眠藥物後更明顯，對開車或需操縱危險機器等需靈敏即時反應的患者，將造成危險。

　　這類藥物會干擾服藥後的記憶儲存，造成短期記憶喪失，服藥前的記憶則不受影響。一般患者服藥後即入睡，不會受短期記憶障礙而影響，然而有些必需在深夜工作的人如醫師、司機等，若有服用安眠藥物的習慣，則可能會出現記憶空白的現象。有個實驗讓服用 benzodiazepine 的實驗組及服用安慰劑的對照組，在半夜喚醒他們令其默記一組單字，次晨令其複誦，結果實驗組幾乎忘光了，而對照組還記得不少。因而如考生等需要背誦的人們，應避免使用安眠藥。臨床偶可見到一些長期服用安眠藥的病人，自述有時做了些事卻不自知，還以為自己精神錯亂了呢。

　　除影響記憶外，也有報告這類藥物會誘發人們的攻擊性。原因在於大腦皮質除了興奮作用外，也會抑制人們不去做衝動不合理的事。安眠藥對大腦產生去抑制作用，將釋放原先潛在的攻擊性。（正如酒後發酒瘋同樣道理）。最有名的是美國有一病人在長期使用 halcion  後出現攻擊行為而控告藥廠，此案藥廠敗訴並使此藥被迫自美國巿場撤出。臨床偶有病人表示長期用藥後脾氣變得暴躁易怒，時有打人的衝動，在減藥停藥後即消失。有時這類藥物會造成特別心境變化，或焦慮煩躁，或無名的欣快感，甚至有憂鬱妄想的報告。甚至有學者認為長期使用會導致腦部萎縮。

　　這類藥物的呼吸抑制作用，是中毒時致死的主因。benzodiazepine  類比起其他藥物已較少這類危險，然而若與酒精或巴比妥鹽等併用則危險性將大增。近來發展出能拮抗 benzodiazepine 藥理作用的新藥，中毒死亡的危險已更降低。

　　了解了這些副作用後，無論醫師病人，都應注意安眠藥之使用禁忌。曾有酒精、毒品、安眠藥物濫用紀錄者，或曾因使用安眠藥造成嚴重副作用者，應絕對禁用。對某些精神疾病，如智能不足、精神分裂病、邊緣性人格疾患、憂鬱病之患者，應慎防誤用濫用。有身體疾病者，需防安眠藥不良作用使病情惡化，如肺部疾病需防呼吸抑制作用而受害，肝病注意肝功能受影響或妨礙其他治療藥物之代謝，腦瘤中風等腦部病變而意識不清患者，尤應小心使用，以免鎮靜作用壓制病人的意識恢復。

酒精與失眠

　　鍾家是個和睦的家庭。爸爸豪爽好客，喜歡餐桌上喝酒猜拳熱熱鬧鬧的，沒客人時，子女們常陪爸爸喝兩杯，也都練的好酒量。不知何時開始，晚餐桌上總有幾瓶好酒助興。鍾家老二升高三後，生活緊張，漸漸有些失眠的困擾。老爸推薦他睡前再來上幾杯助眠，鍾老二試了，果然有效，但總覺得睡不安寧而多夢，早上仍疲累不堪，過了一個多月，即使喝酒也睡不著了。失眠問題讓課業大受影響，家裡緊張了，帶他來門診求助。

    對過度緊張的人，睡前喝些酒往往能夠鬆弛身心而協助入睡，有些醫療報告也推薦睡前一杯酒對失眠的療效。酒精因對中樞神經有抑制作用而能助眠，但是經常喝酒除會造成傷肝、胃炎、精神不振等問題外，它的助眠效果也會越來越差，其睡眠品質也不佳，因而並不合適做為助眠劑。

    有個研究將酒精短期給予動物與健康志願者，以探討酒精對睡眠的影響。結果顯示初用酒精之後，受試者的睡眠準備期減少，受試者也自覺易於入睡，但腦波顯示代表作夢的 REM 期（快速眼動期）也會減少，尤其對前半夜的影響更為顯著。使用酒精越多，這現象越明顯，即使在睡前數小時喝的酒，也會造成這些影響。當受試者睡前固定使用酒精一段時期後，REM 壓抑作用消失，使得後半夜 REM  期更密集出現，受試者常會抱怨淺眠多夢而半夜醒來，因而總睡眠時數與未飲酒時一樣，反而抵消了易於睡著的好處。飲酒助眠數週後睡眠準備期又逐漸延長，換句話說，又開始睡不著了。

　　飲酒一段時間後，當受試者當突然停酒時都會產生輕重不一的戒斷現象，他們常比用酒助眠前更難以入睡，而且中途常醒來，總睡眠時數因此大幅減少，可說得不償失。這現象要三、四天才過去。而    REM 期在停酒後第三天起會反彈增加甚多並持續數日，因而患者在戒斷期常覺得一睡著即開始作夢，醒來仍無恢復感，這種 REM反彈現象可以持續幾個月之久。有學者認為酒癮戒斷症候群出現的幻覺，可能即是患者在清醒狀態下被 REM期突然插入而形成。甚至有學者主張：酒精性戒斷譫妄是一種夢，然而這些說法始終未能得到證實。與正常睡眠相比，急性戒斷期睡眠時慢波期也會減少，因而感覺睡不深。即使在急性戒斷期過去後，患者仍常抱怨持續一兩個月的焦慮、睡眠困難、自主神經障礙、及心情低落。

　　臨床上常見到失眠患者喝酒以助眠，卻因安眠作用的逐漸降低而逐漸增加酒量，停酒又有難受的戒斷症狀及　REM 反彈現象，導致更嚴重的失眠。他們不得不繼續飲酒甚至增加酒量以助眠，一些意志薄弱的人因而染上了酒癮，此時喝酒已不是因為失眠，而是因為身體心理依賴的緣故了。

    總之，酒精會影響原先睡眠各階段的身體內在控制而造成睡眠紊亂，這種影響在停用後仍可持續很久。在此要強調本文最重要的兩項結論：（一）酒癮患者幾乎都為失眠所苦，這些人要想真正治好失眠，必先戒除酒癮。（二）失眠者試圖藉酒助眠，也許開始有效，但數週後即失靈，酒精的副作用必將干擾正常睡眠，使患者睡的比以前更差，其至有酒精成癮的危險。

    臨床上常見到患者基於不同理由而同時使用酒精及安眠藥物。有些是酒癮患者因失眠而求醫取得安眠藥物，更常見的是為了更迅速有效入睡，而睡前以酒送服安眠藥。酒與安眠藥物皆屬中樞神經抑制作用，交互影響下作用更強，同時使用常造成原屬安全劑量下卻已藥物中毒，甚至造成生命危險，這種作法應絕對揚棄。

安非他命與睡眠

    小王是長程貨運司機，整日在高速公路上奔馳。忙起來常只能在裝卸貨物的空檔打個盹。他習慣邊開車邊嚼檳榔聽收音機提神。近來貨運量很大，幾輛車幾個司機都日夜不停南北跑，精神實在撐不住，在老板默許同事勸誘下，小王也開始用安非他命來提神，果然效果顯著，除了徹夜開車精神飽滿外，還覺得自信心增強，心情愉快多了。工作量減輕之後，小王並沒有因此停止安非他命，反而越用越頻繁，睡眠時間越來越短，沒胃口。時間到了安非他命若補不上，就昏昏沉沉心情惡劣。終於工作也丟了，體重直線下降，瘦的不成人樣。家人這才覺得不對勁，硬押小王來門診戒毒。

　　安非他命在 1887 年才首先被合成出來， 1920 年代開始臨床上用於治療氣喘等內科疾病，而在 1950 年代在日本開始濫用風潮，產生許多社會問題而被全面查禁，當時台灣還是日本最主要的安非他命供應地之一。後安非他命傳入美國，近十年來又回傳台灣，成為目前我國最嚴重的藥物濫用問題。

　　安非他命屬於一種擬交感神經藥物，能興奮交感神經系統，初次使用時，讓人精神飽滿、體力充沛、作事有效率，晚上無需睡眠，次日仍不覺疲累，因而常被用於開夜車趕工時提神。然而也有情緒高昂、多話多活動、衝動性強而少自我抑制能力等躁狂現象，常因此造成干擾。多次使用之後，提神效果即越來越差，必須更頻繁更大劑量使用下才能達到同樣的效果。而且安非他命影響睡眠甚大，患者很難睡著，為了入睡患者常睡前使用屬於中樞神經抑制劑的酒或安眠藥物來助眠。總睡眠時數減少，夜間也常片斷醒來，加上藥性消退後的戒斷症狀，使患者白日無精打采而思睡，患者常必須使用更多安非他命來提神，形成惡性循環。久而久之安非他命用量自然提高到產生中毒現象：患者開始有無名的焦慮感及攻擊性，並有心跳加快、血壓上昇、瞳孔擴大、盜汗等身體反應，過量中毒時，會體溫上升、噁心嘔吐、抽筋、失眠焦慮、緊張恐慌、精神運動性增加、妄想、甚至譫妄昏迷。有些甚至出現關係妄想、被害妄想、幻覺等精神病症狀，患者為此而有激動干擾等行為，需要精神科醫師診治。長期使用安非他命而突然減量或停用，會有心情惡劣、疲累、身心激惹不安等戒斷症狀，病人會不顧一切代價四處尋求安毒，他已身心成癮成為安毒的奴隸了。

　　安非他命能使腦部興奮及造成許多相伴的生理變化。正腎上腺素之增加是造成腦部興奮作用的主因，而多巴胺的增加則會產生精神病症狀。由於安非他命能抑制食欲、增加身體氧消耗量，使人在短期內體重下降，常被使用作減肥藥之用，因而許多減肥中心為求速效而違法摻用安非他命，造就了一些不知情的癮者。安非他命中毒時主要為支持療法，可併用抗精神病藥物或交感神經阻斷劑，通常在一兩日內即可好轉。身體的戒斷症狀容易治療，然而對於患者心理性依賴則很難處理，他們常於身體復原後仍再度使用。成功的戒除需要患者堅定的戒除決心，及家屬親友的善加支持。

咖啡茶影響睡眠

柯先生原從事翻譯工作，多年來習慣於夜深人靜時邊喝咖啡邊爬格子，凌晨才入睡直到下午，他常笑自己是夜貓子。婚後為了經濟因素及配合夫妻生活作息一致，柯先生在貿易公司找了個事，加入上班族的行列。然而生活步調似乎一直調整不過來，清早起不來，上班常遲到，白天也常無精打采，近黃昏了精神才較好，而晚上該睡覺的時候反倒精神奕奕。為此他習慣上班時不停的喝咖啡來提神以應付工作，然而夜裡卻常鬧失眠，多半要靠安眠藥物才能入睡，這又讓早晨更起不來白天精神更差，必須喝更多咖啡才能維持精神。近來這種情形越發嚴重，連老板都說了話，他終於來門診求援。

　　我們喝了咖啡或茶，常覺得精神奕奕，思潮敏捷清晰，並且不覺疲倦或睡意，主要是因為所含咖啡因的中樞神經系統興奮作用所致。雖然咖啡因並不能使人變得更聰明，但在需要使用智能的工作上，它能增加耐力、提高警醒程度、促進工作效率，因而在世界各地各種文化背景下都廣泛被使用。然而需要精細手眼協調的工作上，咖啡因反而可能有負面影響。過量時會使人有心悸、焦躁不安、失眠、頭痛、胃痛、臉紅、噁心、頻尿、甚至肌肉震顫等症狀。長期使用下會產生耐受性，因而需增加攝取量才能達到同樣提神效果，並造成心理依賴。當停用時一兩天內即會出現戒斷症狀，主要是頭痛及疲倦感覺，尚有煩躁不安、噁心嘔吐、迫切想喝一杯咖啡等。少數人甚至脾氣變得暴躁易怒、對什麼都提不起興趣、甚至心情憂鬱。這些戒斷症狀通常要一星期才逐漸消失。值得一提的是：長期使用咖啡因會使胃不好的人潰瘍惡化，心臟病患者心悸或心律不整，焦慮症的病人症狀惡化甚至達恐慌程度，孕婦增加胎兒畸形、體重不足、早產、甚至死亡的危險，都應避免使用。

　　咖啡因對睡眠的影響尤其明顯。研究顯示睡前一小時內使用咖啡因會顯著增加睡眠的準備期，並使睡眠變淺、易夢及肌肉緊張。失眠患者使用咖啡或茶後，常要花更長的時間才睡著，甚至必須使用安眠藥。睡眠時數減少、夜間睡不安寧，都讓患者白日疲累思睡，常為了提神在白日喝更多的咖啡或茶。這又使得晚上睡眠更為困難，形成了惡性循環。這些失眠病人常常開始只是為了開夜車或社交場合偶而喝了咖啡或茶，卻影響了睡眠造成白日精神不濟，為提神而再飲咖啡或茶，很快即成為每日必備的飲料了。長期使用下來，有了心理及生理的依賴，加上不喝時不舒服的戒斷症狀，只得死心榻地加入咖啡族或飲茶族行列。

　　在此並不是要讀者戒除喝咖啡或茶的癖好，因為咖啡因對不同人的睡眠影響程度差異很大，有人稍一沾唇便失眠，有人喝上幾杯仍能呼呼大睡。一般人縱無失眠困擾都應節制地享用咖啡茶香，每日最好不要喝超過兩杯原味咖啡或三杯即溶咖啡，以免產生中毒症狀，若是飲茶則避免濃茶或隔夜茶。而有失眠傾向的人更應有自知之明，由過去經驗中了解不致妨害自己睡眠的最高用量，絕不超量並避免晚上飲用。實在無法抗拒咖啡茶香的誘惑，最好以去咖啡因的咖啡來取代原味咖啡。

    咖啡與茶是日常攝取咖啡因的主要來源，一般人也熟知它們會影響睡眠。然而失眠者常忽略了其他較不為人所知的咖啡因來源，而無意中攝取了咖啡因而不自知。這些物質有：可樂、巧克力、可可、某些感冒藥或止痛藥。若失眠常與上述物質之攝取有密切關聯，則應考慮是其中所含咖啡因影響所導致。

精神病與失眠

　　楊家大兒子原先個性內向，第一年聯考失利後，正參加補習預備東山再起。幾天前他在補習班受了些閒氣，悶在心中也沒和家人說。漸漸地夜裡有些睡不安寧，媽媽還勸他保重身體。這天他熬夜通宵作功課，白日去上課，又被同學捉弄，一向忍辱的他竟與同學大打出手，被送回家時仍精神亢奮異常，一直痛罵那些長期欺負他的壞同學。當晚他也沒吃也沒睡，一直說話滔滔不絕，整晚忙個不停，夜深仍吵鬧不堪，不聽家人勸止。這種情形持續了兩天，把家裡鬧的雞犬不寧。家人看他兩天沒睡，帶他來門診，要求無論如何讓他睡一下，免得弄壞了身子。

　　這個病人是個躁狂病患。以失眠為主訴的門診病人中，不少是伴隨精神病而發生的失眠。常見的有憂鬱病、躁狂發作及精神分裂病。此時失眠常隨著精神病症狀的起伏而隨著變化，這點有別於心理生理性失眠的持續慢性失眠。這些病人需要及時的精神科診治，不可當成普通失眠而掉以輕心。以下提出若干鑑別的要點供參考。

　　躁鬱病的病人在躁狂發作時，睡欲極度減少，常整日不眠或僅小睡一兩個小時即整天精神飽滿，因而他們夜間不想睡也不肯安靜待著，常干擾到其他家人而被送來門診。這些病人同時有誇大、話多、計劃多、活動量大，缺乏自制力而不停地做許多事，然而耐心不足，少有一件事能順利完成。病人在躁狂期間會帶來許多困擾，應速接受精神科的治療。

　　在躁鬱病鬱期及憂鬱病的病人，睡眠障礙也是主要的症狀之一。他們的入眠尚無太大問題，但睡不安寧易於夜半或清晨即早醒，並覺心情異常低落。縱使他們的睡眠時數並不算太少，他們仍常抱怨醒後覺得疲累而毫無恢復感覺。憂鬱病人的睡眠腦波也顯示他們確實睡的較淺而易於做夢。憂鬱病人開始有睡眠障礙往往是憂鬱發作的先兆，而睡眠困難與其他憂鬱症狀的嚴重程度也相關聯。重度憂鬱的病人整日心情低落、對什麼都失去興趣、無胃口、不想說話、思考變遲鈍、生活態度十分悲觀、有自殺意念或行動，他們特別需要精神科的即時協助。

　　長期生活不快樂的人，常覺身體諸多不適，他們也常抱怨失眠，而為此求醫，在中年婦女及老人尤其多見。他們常個性內向、自卑、遇事悲觀、為人優柔寡斷，整日無精打采，生活只是一連串的失敗。有些人確實因為長期處於受苦的環境下而不快樂，如暴虐丈夫壓迫下的懦弱妻子、孤苦無依靠的貧苦老人等。他們或許沒有醒目的憂鬱症狀，然而從他們的談話、表情，都能感受到他們長期的受苦。他們有著各式各樣的身體抱怨，如：頭痛、頭暈、手腳無故發麻、胸悶胃痛、肌肉抽痛、耳鳴、神經痛、噁心腹瀉、全身無力、腹脹、多尿、眼睛模糊、皮膚痒痲感、骨頭痛等。通常經過各種身體檢查及實驗室檢查，都查不出與抱怨相稱的病因。抗憂鬱劑對這些病人的失眠有些幫助，支持性心理治療也十分重要。

　　精神分裂病病人在急性期或再惡化期，常先有一段時期白日惴惴不安，夜裡則難眠多夢易醒，過不久即精神病發作；發作期間病人深受幻覺妄想影響而整日心裡憂懼驚怒，更使睡眠節奏完全打亂。等到精神病症狀穩定下來，睡眠狀況才漸漸改善。而慢性精神分裂病病人易於晚睡晚起日夜顛倒，並做些內容怪異令人驚懼的夢。其精神病症狀雖不明顯，但社會退縮、生活無動機懶散等成為主要問題，病人易於整日臥床無所適事。當然有些精神藥物的鎮靜作用，也是讓病人睡眠時間太長的因素。

妨礙入睡的認知思想因素

　有個睡眠實驗，要原先睡眠正常的受試者在睡前背熟一篇文章以備次日考試，結果他們的平均入睡準備時間比平時增加了不止一倍。筆者也有類似經驗，每當睡前活動過度用腦時，如考前開夜車、下棋、或看深夜電影，之後雖然身體相當疲倦，情緒也還算平穩，但上了床則滿腦子縈繞著書本內容、黑白子變化、或電影劇情，而不易順利入睡。門診也常見到失眠者抱怨：『每次一躺下，腦子就轉個不停，胡思亂想，完全不聽控制，叫我怎麼睡的著。』可見睡前思緒太活躍，確實是失眠的重要原因之一。

  造成睡前思潮起伏的原因很多。失眠常發生於生活有重大事故之時，當事者受此壓力事件影響而整天心緒不寧，在夜深人靜臥床之時，常不由自主的回想、懊惱、盤算，腦子安靜不下來。另外人格也是重要因素：個性較急躁、遇事放不開、易於為小事煩惱、凡事過於追求完美、缺乏人際安全感、對挫折忍受度低的人，在輕度或甚至不算什麼壓力的生活事件下，也會整日耽憂不安，並且他們特別容易把所有的煩惱放在睡前反芻一番，所以這樣個性的人特別容易失眠。

　另一個實驗則在受試者的腦波顯示已進入深度睡眠之時喚醒他們，長期失眠組往往抱怨一直很清醒未曾睡好，而睡眠正常組則可知道自己睡的很好。詳細研究他們將入睡前的腦波變化，發現失眠組較為活躍。更佐證將睡前的思緒控制平靜，是治療失眠的重要因素。

　治療的重點並非以安眠藥物加強其睡眠，而在於教導病人讓認知平靜的技巧，傳統的「數羊」、靜坐、瑜珈等，都是治療的實例，方法多半是將注意力集中在身體內在或外在的單一意念上，以摒除各種雜念，降低過度活躍的認知思想，自然能平心靜氣，而自然入睡。。這種治療方法開始也許收效甚慢，但若持之以恆養成習慣，讓他們學會以自我管理的精神來處理失眠問題。則不但能幫助睡眠，並能以較輕鬆的態度來看待偶發的失眠，不再將失眠看做世界末日般可怕。久而久之尚能潛移默化病人的個性，以積極的態度來應付生活壓力。

  有些長期抱怨失眠的人，接受睡眠多相儀的客觀檢查，發現這些病人的總睡眠時數比一般人僅稍微減少，與其主觀抱怨失眠的痛苦，似乎不太相稱，但他們仍堅持此項失眠抱怨。他們對睡眠障礙的自我報告常顯得有些誇大，不但低估了自己總睡眠時數，高估了睡眠準備時間，也會低估了實際夜裏醒來的次數（可見睡的很熟）。他們也會過度誇大失眠造成自己許多身體傷害而擔心不已。許多假說想解釋這些人的抱怨，有些學者認為這些主觀失眠者可能有困難辨識與記憶自己的意識清醒狀態，並應用於判斷自己是否睡著。有些精神動力學派的學者則認為這些病人的失眠抱怨是一種替代性表現，用來解釋與轉移生活上的挫折或不滿，並藉此爭取他人的同情與協助。所以失眠者只要白日活動不因睏倦而受太大影響，表示其夜間睡眠尚充足，不必太過擔憂

。

對這類病人，醫師除處理其失眠抱怨外，也需多注意其生活適應狀況，若有潛在憂鬱焦慮等心理狀況，則應詳加探討並給予適宜的治療。

清晨定時起，白日不小寐

    不論昨晚睡眠狀況如何，每天早上都應該定時起床，這樣作能讓身體的睡眠週期保持規律，也是應付失眠的一個重要原則。也許我們無法精確控制何時入睡，但至少我們能掌握起床的時刻，將睡醒循環的醒覺一端固定下來。利用鬧鐘、定時啟動音響、或請家人協助叫喚，讓你每天都在差不多的時候起床，久而久之身體將習慣了這起床時刻而定時醒來。人體對睡眠的自然需求大致變化不大，慢慢的每晚差不多同一時候你將疲倦思睡，此時上床入睡將無太大困難，如此一來整個睡眠週期將隨之穩定，再鬧失眠的機率就小很多了。

　　週末或假日前夕，許多人常因應酬娛樂看電視等活動而延遲上床，次晨要準時起床確實很難，此時雖可稍作通融，但也不宜晚過平時起床時刻一小時以上。假日若睡到日上三干，當晚必然睡不著，次日平常日的一般精神將受影響，因此定時起床的原則即使在假日也不應偏離太遠。對易於失眠的人而言，這原則尤其重要。許多失眠者因為前一夜很晚才睡著或睡不安寧，而於次晨晏起或白天打瞌睡以資補償，豈料又妨礙了晚上的入睡，造成了夜眠不良而白日卻容易瞌睡的惡性循環。強迫自己準時起床，雖使得白天的身體處於某種程度的睡眠剝奪，但這有助於上班前夕的睡眠，還是划算的。

　　失眠者應避免午睡。我們常有個經驗，即睏倦程度相同之下，在白日想要迅速入睡仍遠比在深夜來的困難。因此夜裡有失眠習慣的，午休也很難順利入睡，強要臥床求睡常常失敗，結果反而頭昏眼花感覺更累，並增加『我是個睡眠的低能者，晚上睡不著，白天也睡不著』的挫折感。縱使前一晚的失眠造成睡眠不足，使得睏倦時刻提前到下午，讓失眠者能睡個幾小時午覺，但當天夜裡就寢時刻他們仍將覺得精神很好，此時勉強上床也一定睡不著，原已紊亂的睡眠生理時鐘更無法恢復規律性。反不如在下午開始覺得睏倦時，洗個臉，打起精神出門走走，支撐到晚飯後，再平靜心情準備上床，此時由於睡眠剝奪的時間更久，將更容易入睡而一覺到天明，也配合次日正常的作息時刻。

　　若習慣於一週七天都定時定量的午睡，則尚可容許。有些失眠者（尤其年長的個案）較難遵守完全白日不眠的要求，此時可要求他們或者每日固定不超過一小時的午睡，或者是以半小時坐姿的肌肉放鬆練習來代替。其實對身心的恢復性而言，肌肉放鬆練習的效果並不亞於臥床午睡呢！嚴重的長期失眠患者，其午睡與否常視前一晚睡的好不好而定，因此有時睡有時不睡，這對睡眠週期的規律性傷害尤其大，應加避免。最簡明的應對方式是不論任何狀況下，嚴格遵行白日絕不瞌睡或小睡的要求。常有失眠者說：『某某人天天睡午覺，他晚上也照樣睡的好，午睡不見得會影響夜裡的失眠吧！』。筆者都要勸：『要是你像他一樣有睡午覺的福氣，就放心去睡吧！你會失眠他不會，怎能處處跟人家比呢！』。的確，人貴自知，易失眠的人就必須多犧牲午睡的樂趣，找多少午覺有益的論證來說服自己繼續午間臥床，也幫不了夜間的失眠。失眠族們，下回中午休息時別看別人睡的香甜而眼紅，坐著閉目養神放鬆身心，或戴耳機聽個音樂，別與睡神討價還價而無謂掙扎了。

難眠勿賴床

　　在床上覺得睡不著立即起床，儘量減少臥床而未睡的時間及相伴隨的焦慮，可以阻斷睡眠環境與失眠間的關係聯結，避免建立負性的制約。這點相當重要，然而臨床上能真正做到的個案實在不多。十個失眠的人有九個睡不著時仍會賴床不起身，他們的理由是：睡不著躺著休息也好，否則身體怎麼受的了，更何況『也許馬上就睡著了』。於是他們繼續在床上努力，時間分秒無情的消逝，睡神仍不來臨。這時仍持續臥床，心態上將從滿懷希望變化到焦急、失望、以致絕望，此時真有臥以待斃之感。即使夜間曾經不自覺地淺睡，次日起身時仍會覺得頭暈目眩全身發軟，再加上對自己的失望責備，更讓他們不理性的認定自己是睡眠的無能者。在次日臥床時，更焦急的期盼睡神眷顧，也更難入睡。我們往往高估睡眠量不足的後果，卻低估躺床太久的傷害。其實人類是直立的動物，在清醒狀態下躺臥太久，必然會產生許多身體不適感覺，宜避免之。

　　奉行睡不著則起身的原則，能讓失眠者有主動應付失眠的感覺。失眠帶給人最大的痛苦，並不在於身體造成的後遺症，而是面對失眠你似乎什麼也無法作，只能滿懷絕望地「臥以待斃」。這種無助無望的感受，讓失眠者自信心全失而心情憂鬱。教導他們失眠時即起身即是一種「治療」，讓他們感受到『不用怕失眠，我能應付它』，光這點即能大大減少病人的焦慮了。

　　有人要問：上床睡不著多久以後才該起床呢？答案很簡單：當你自問『怎麼還睡不著，該不該起來？』之時，就是該起身的訊號了。因你已開始為睡不著而著急，再躺下去也是無效的。許多失眠者常在臥床之時即要求自己在一定時間內一定要睡著，否則即認定是失敗，所以他們習慣在床上一再看錶或鬧鐘，以評估今晚的睡眠是否順利。這使他們在睡眠之初即不知不覺地保持警覺，因而更難入睡。一段時間後則為了腦海時時縈繞著『不知道已經過多久了』的念頭，而常看時間。這種過度注意時間的作法，像定時打卡一樣，加上不斷上升的焦慮甚至驚恐，更使他們維持警醒無法睡著。其實入眠前準備時間的長短並不具太大意義，有看時間習慣的人，反而較難入睡。這些人應該乾脆清除所有臥房的計時器，告訴自己『再晚睡也無所謂』，心理上免於時間的壓力，這常反而讓他們心情平靜下來而易於睡著。

    常有人問：夜深人靜，我起身怕吵到別人，也不知道該做什麼打發時間，怎麼辦？這確實不易處理。應先得到家人的諒解，失眠時悄悄起身，畢竟離床的動作比起輾轉反側的枕邊人造成的干擾未必更大。在冬天有些人可能無法抗拒溫暖被窩的誘惑，此時於床側先準備一件溫暖的外袍應有幫助。起身後到起居室或書房等臥室之外場地，從事一些不耗腦力的安靜活動，如閱讀些輕鬆讀物、戴耳機聽音樂、玩拼圖、寫封信、記日記等。心態上要有『今晚不再睡也無妨』的打算，享受這難得安靜的夜，你將不知不覺的瞌睡起來，這時才是最佳上床時刻。再度臥床後，若仍無法入睡，應再起身離開臥房，並做好今夜不眠的心理準備，心平氣和的安排活動打發剩餘的漫漫長夜。

　　若習慣性每次進了臥房或躺下即又驚醒，這可能是臥房與床甚至臥姿已被制約成為睡眠的殺手，此時最好換個睡眠地點，客廳書房都可以，趴或坐姿都無妨，能睡著就好，慢慢打破這負性制約關聯。總之奉勸失眠族們，睡不著，別賴床啦！

想睡才上床

    許多失眠者習慣於無睡意即上床，他們可能為了幾小時的睡眠而在床上花費十多個小時，這種方式來應付失眠真是大錯特錯。睡不著還強迫自己臥床，輾轉反側時必會胡思亂想，身體與心理都無法平靜，久而久之甚至對床及臥房都產生恐懼之心，日後一上床便怕睡不著而心驚膽戰，結局當然不言而喻。倦極思眠是人的本能，真正想睡才上床讓你能夠迅速入睡，幾次成功的經驗更能增強床與安睡之間的關聯性，讓你以後臥床時對入睡有信心而心平氣和，減少對睡眠有害的焦慮擔心。形成習慣後失眠者將能更敏銳的察覺已思睡時的身體內在訊息，每次都能掌握臥床的正確時機而能順利入睡。

    人體真正的思睡是由於大腦的清醒中樞工作太久需要睡眠中樞接手之故。據研究，一個人已保持清醒的時間越長，則此時臥床至真正睡著的時間（睡眠準備期）也越短，因而任何人在長時間清醒不睡之後，都將無法自主的迅速進入睡眠狀態。軍中演習時常數日無法正式睡上一覺，消耗體力又大，因而行軍時睡著的事也時有所聞，任何人處於類此的睡眠剝奪情境都將輕易入睡，便是一例。相反的，若上次睡眠起床至此次臥床試著入睡的期間不夠長，則要花相當長的睡眠準備期，甚至完全睡不著。例如現在小學沿襲數十年前的一貫作法，中午強迫學生伏桌午睡，這在管教上也許能避免小學生們中午亂跑惹事，然而這作法就睡眠衛生而言並不合適。試想小學生們早上起床不過五六個小時，又枯坐了一上午，渾身精力正無法宣洩，此時強制伏案，有幾個能在短短半小時內睡著？反而到黃昏初晚，家長督促小學生們寫作業時，他們卻呵欠連天想睡了。這實例說明了睡眠是強求不得的，順著身體的自然需求，則入睡非常容易，強要逆之而行，當然要失眠啦。

    許多個案抱怨：我明明覺得很睏了，上床還是拖好久才睡著。怎樣才叫做真正睏，當時有什麼身體感受呢？不同的人感受雖未必相同，仍可大致歸納如下：首先你會覺得注意力較難集中，對外界刺激反應較慢，身心缺乏活力，懶洋洋的提不起精神作事，心跳呼吸逐漸變緩慢，因而常打呵欠深度換氣以補償之，隨著四肢肌肉張力漸漸鬆弛下來，眼皮也重了，意識漸恍惚不清，不自覺的已閉目打起盹來，若意志上不欲入睡或有外界刺激，你也許隨即會驚醒片刻，但若夠睏則維持不久又再度進入淺睡狀態。在醒睡之間上下幾回，則進入深睡，即真正睡著了。個人建議有習慣性失眠的人，在開始打盹之時才上床，在此之前都嫌太早。長期失眠者常常未達如上描述的真正睏倦程度即心急而上床，入睡稍慢些又會心慌意亂而驚醒，即因他們未能體會極度睏倦的滋味，上床的時機不當之故。有個多年為失眠所苦的個案，在其子車禍住院期間，於醫院日以繼夜的照護，幾日下來，她累的幾乎時時都會打盹睡著，偶而其他家人來代替她時，她毫無困難的睡的很熟，此時她才真正體會到什麼叫睏的不得了，日後她即要求自己睏到打瞌睡時才上床，當然多年的失眠症也因此不藥而癒了。了解睏倦時的身體訊息，能讓你選擇最佳上床時機，非常重要。

　　慢性失眠者要更嚴格的遵行：不到瞌睡連連絕不上床，必要時熬上整夜也無所謂。有的人爭議太晚睡則可睡的時間會減少，次日工作會受不了。然而他們忘了上床睡不著才是痛苦的真正來源。不要執著於幾點鐘前一定得上床，請牢記：要想身心恢復疲勞，有效率的睡上兩三個小時，遠勝過臥床十小時而淺眠四五小時。