Allen J. Frances, M.D.：『APA、NIMH、和BPS的相互荒謬攻訐，讓五月變成了愚蠢的季節。』

在這精神醫學自我定位的大爭辯中，生物學派、心理社會學派、臨床實務學派都是各說各話，讓人眼花撩亂。且看Allen J. Frances, M.D. 在五月12日於其「Saving Normal」部落格的呼籲，原文請見：

http://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201305/the-inmates-seem-have-taken-over-the-asylum

標題名：精神科庇護所居住的病患似乎占領了庇護所，英國心理學會也加入這愚蠢的季節(The Inmates Seem To Have Taken Over The Asylum,The British Psychological Society enters the silly season )

內文：

　　精神健康執業者與和病患正受到那些最應受委託代表他們利益的組織不良對待。在這愚蠢的季節裡，APA、NIMH、和英國心理學會 (British Psychological Society, BPS)相互荒謬地攻訐。五月變成了最殘忍的精神健康月。

　　　

　　一開始DSM 5 提出其未經測試的新診斷，將讓數以百萬計的擔心人群被誤貼上精神疾病的標籤，這也讓我們當前已有的診斷膨脹變成惡性膨脹，會讓那些真正需要幫助的人被分散關注和資源。

　　接著NIMH認定所有以症候群為依據的DSM 診斷為無效而魯莽地將其拋棄。但NIMH現在許下一個過度又不可能達到的承諾，說它在未來幾十年將交出嚴格的精神疾病生物學模型（假設它交的出來），此外它什麼也無法提供。對於當前美國精神健康的病患，NIMH似乎不顧其名稱的字義(美國精神健康學會)，在美國大幅削減預算和雜亂無章的非系統的照顧下，它已失去照顧精神病患的興趣。

　　現在英國心理協會又擺出屬於其品牌的另一極端主義姿態，提供自己唐吉訶德式的觀念典範轉變，要放棄原先大腦與精神疾病有重大關聯或精神分裂病和雙極性疾患是有用架構的主張，而宣稱精神健康問題應主要以心理和社會的術語來建構。

　　這愚蠢作法正類似愛麗絲通過魔鏡觀看事物(註：童話愛麗絲夢遊仙境劇情)。NIMH的生物化約論(biological reductionism)與英國心理學學會的心理-社會化約論(pscho-social reductionism)堪稱荒謬的一對。負責任的強大組織領導人應該更清楚：複雜的精神疾病難道可以歸因於簡單而化約的答案嗎？

　　我們需要的精神疾病模型要同時顧及生物、心理、和社會因素。我們需要的領導人必須滿足當前未獲所需的病人，他們對遙遠未來的烏托邦偉大計劃並不如此著迷，只在意當前的緊迫問題。

　　DSM 5、 NIMH、及 BPS都為了相同的原因而大錯特錯：他們每一個都過早許諾一個偉大的典範轉移，而沒有一個有可能成真。典範轉移應來自新的科學研究結果，而非空洞的政治性用語，不論原來動機多麼好。

　　精神科的病患和執業人員正是這荒謬爭論的附帶受害者。因為精神健康的根基看來一片混亂也令病患困惑，這些那些需要幫助的病患很可能為此失去信心。執業人員通常很溫順和主管的值得不是那麼傲慢和裝模作樣的領導人。

　　針對精神疾病，過去在編寫將廣為散發的的診斷手冊或聲明時，關心的只是一件事：這將有助於我們的病患獲得優質保健嗎？或使其受害？

　　所以我懇求APA、NIMH、和BPS，你們不要給我們過早典範轉移的空洞承諾，而應幫助我們更能好好照顧我們的病患。

看完後你有何感想？為天下大亂而興奮，或惶恐？

英國心理學學會宣言：精神科診斷典範轉移此其時矣！但真的需要如此嗎？

    DSM-5已推出，但它激起的爭論才剛開始呢！NIMH聲言DSM-5無法反映精神疾病的神經學最新研究成果，其架構也無助於更進一步的生物學病因學研究，因而推出自己的研究領域準則 (RDoC)，不再支持以DSM-5為根據的研究。這反映了偏重精神醫學生物學病因看法者的極端表現。而英國心理學學會竟也在此時湊熱鬧，發表了一篇宣言，聲言要為精神科診斷進行典範轉移，原文請見

http://dcp.bps.org.uk/dcp/the_dcp/news/dcp-position-statement-on-classification.cfm

    觀其內容，是對NIMH的生物學根據定義精神疾病的一大反撲，強調心理社會因素才是個案精神痛苦的核心，因而統計下的診斷分類並無意義，針對每一個案個別化的看待與心理幫助才是正道。這又是另一端偏重精神醫學心理社會因素看法者的極端表現了。為避免斷章取義，今將其原文中譯如後，請參考。

DCP Position Statement on Classification：Time for a Paradigm Shift in Psychiatric Diagnosis

DCP針對分類學的宣言：精神科診斷典範轉移此其時矣！

　　英國心理學學會的臨床心理學分部(The British Psychological Society’s Division of Clinical Psychology, DCP)針對精神科診斷已發表了一份共識聲明，這針對與功能性精神科診斷相關行為和經驗之分類的立場聲明：典範轉移的時機就是現在。它提倡典範轉移我們理解精神痛苦的方式，不再基於診斷和「疾病」模型。

　　關於精神科診斷的觀念基礎、研究依據、它塑造專業執業的方式、及其對服務使用者的衝擊等，DSM-5的發展又重新燃起了相關議題的論戰。DCP的宣言由一個工作小組擬定，它由臨床心理學家和服務使用者/照護者代表組成，其基礎是經由廣泛徵詢各領域的專家，並深思熟慮與診斷有關的關鍵理論、實證、及倫理的議題才擬定。它反映了許多其他專業和服務使用者團體(包括精神科醫生) 所提出的關注(Bracken et al.，2012年)。

　　

　　DCP相信現在有需要擺脫精神分裂病、注意力缺失過動疾患、人格疾患、及品行疾患等精神科診斷，這些都有著顯著的觀念和實證的局限性，此時也應發展替代的趨近方式，使能認識到出現精神痛苦(mental distress)、及包括心理創傷對社會和關係的情況造成個人的衝擊，居於複雜生命經驗的核心地位。

　　Jo Hemingfield是工作小組的成員之一，身為服務使用者，他說：『長久以來，像我這樣的人一直被貼上精神疾病的標籤並被棄置於廢墟。現在應全新檢視這些人生痛苦的時候，好讓我們重新感知希望而能再振作我們的生命，不再被不正確又無益的標籤所拖累。』

　　DCP承認即使在不久的將來，仍然需要精神科診斷以決定可得到的服務、福利的資格、及其它目的。在此同時，DCP願意與所有專業的夥伴們、服務使用者和照護者一起工作，共同開發一個新的典範，來整合並正確處理在精神痛苦中複雜交互作用的社會、心理和生物因素，並且承認服務使用者和照護者的生活經驗、掙扎、和其優點的重要性。此時DCP將繼續宣導運用心理學的綜論(psychological formulation)，它能彙集了有關個人的生活經驗和體會之特殊困難的研究和證據，針對這些問題如何產生及什麼將有幫助而創建一個個人化的總結。在此統整過程中，相關的心理、社會、和生物學因素可以結合個人意義以表明最有效基於證據的向前發展方向。

　　DCP主席Richard Pemberton為此呼籲：『針對聽見人聲、絕望、和情緒波動等經驗，經由心理學和跨學科的理解，已有一系列討論文章，這是最新的一篇。我們的聲明呼籲進行典範轉移，從過時的疾病模型轉向一個更強調服務使用者的體驗及心理社會的趨近方式。』

看完後你有何感想？

    知情者應有時光倒流的感覺吧！被「精神疾病是腦病」這顯學理論壓制數十年之後，心理決定論又想班師回朝了，佛洛依德等大師們若地下有知，應該要開香檳了吧！

    其實NIMH與DCP各執一端，都過於偏頗。每個精神疾病，都有不同程度的生物心理社會影響因素，現在應重新考慮的是，當前精神醫學界應如何自我定位。若回歸醫學本質，將多數力量投注於研究器質性病因及提供生物學治療，則精神分裂病、躁鬱症、自閉症、譫妄痴呆、藥物使用的中毒戒斷---等明顯屬生物學病因的精神疾病，才是我們的本業。若將患者幸福當作第一考量，則心理社會病因明顯的焦慮症、人格疾患、物質依賴、性疾患、性侵家暴-----等也都列入我們的研究治療對象。可是我們的力量有多大，我們的資源有多少？什麼都要作，是否什麼都作不成？

    針對精神醫學定位及走向的爭議似乎方興未艾，你的看法呢？

如何勸告有自殺意念的個案

　　臨床上遇到一些為了所求不成而懷恨想自殺的個案，我們要說些什麼來開導他們呢？

案例一：42歲男性，因其無饜的需索甚至逼使母親自殺，他也因此被家人送來長期住院。在院每當他有所需求未能如意時，慣於以自傷自殺要脅他人來達到目的，如換藥、換病房、換醫師-----，故住院十餘年其間，有十多次自傷自殺記錄。患者在過年前去電家人要求回家住一陣子，被家人冷淡地拒絕；他即威脅若不同意他就自殺，家人仍不理會。他告訴夜班護士：『家人不理我，難道要我死給他們看，他們才會在意我？』次日他即找機會自樓頂跳樓身亡。

     

前一晚我們能說些什麼勸勸他嗎？

案例二：32歲男性，十餘年來好吃懶作，吸安、玩機車、打賭博電玩、在外濫辦信用卡又刷爆，都是單親母親收拾善後。他在某次吸安後幻覺妄想攻擊被送精神科，而有了精神分裂病的診斷。在此背景下，他竟被其母申請禁治產，後由其母作主送至本院長照住院。在院多年，他在鼓勵下也曾試著好好表現，循規蹈距，甚至到農場復健工作，表現良好，而曾外宿返家，可惜一回去又高興的上網昏天黑地打電玩，讓母親失望。因而這次在電話中要求母親讓他再外宿返家時，被母親拒絕了。他一再苦求，也祭出了『不給我回去，要我死給你看嗎？』，結局是他飲下農藥自殺身亡。

當他去電家中受挫時，工作人員能開導他什麼嗎？

案例三：25歲女性由其男友陪同來急診，值班醫師為其左手腕割裂傷縫合時，一臉焦急又無奈的男友，一直為怒氣沖天的個案道歉，只換來『你不理我，我只有死給你看，你就高興了吧！』其左手腕整整齊齊多道橫向舊傷疤，無言歡迎這新增的一道。

會診的精神科醫師應為這對歡喜寃家說些什麼嗎？

      如果個案有反省能力、具備同理心，或許我們可以告訴他下面這人生哲理：每個人都有自己獨特的生命歷程，任何人都無法替別人生活，縱使是至親至愛。每人都為自己的生活打拼、作選擇，不要別人干涉，這正是自由的真諦！也因此，自己的生命，自己的幸福，又豈是別人的責任？「給我-----，否則我就-----」的行為模式，不能真正的獲得，長期下來只會把身邊關心自己的人趕走；必須反省，找出讓自己不能得到家人支持的行為模式，予以修正，才能真正得到家人的諒解與支持。

       所有的個案都應為他指出希望，找出活下去的理由，例如『***不理你，但母親呢？小妹呢？總有人會為你的死而哭泣，你應該為你所愛的人堅強活下去』，當他黯然神傷時，再提示他『你可以多與支持你的家人溝通，讓家人知道自己已經改過了，或許他們會再給你一次機會』。或提示他『你還有什麼長久待完成的心願呢？作廚師？去日本玩？要是你死了，還能完成心願嗎？』這些或將讓他又燃起一絲希望而打消死意。

      若此人無能力自省，只是持續把自己的不幸福責怪他人，以為「只要他們為我作----，我就可以----。」進而「他們通通不在乎我，不聽我的，我要死給他們看！」。此時講大道理沒有用，可以質問他：『你說家人沒人在乎你，那麼他們聽說你自殺時，會傷心流淚嗎？』若他說：『不會！他們高興還來不及呢！』此時一句『如果這樣，你為何要讓他們高興而自殺呢？』常讓其啞口無言，這時補上一句『你當然要好好活著，不要讓他們稱心如意』往往有奇效。若他說：『會！他們知道我會自殺，就會帶我回家了。』此時只要輕描淡寫問他：『那你這次有告訴家人若不讓你回去你就自殺嗎？他們因此同意你回家了嗎？』再提示一句：『他們好像不在乎你的死活，只想擺脫你，你又何必尋死讓他們鬆一口氣？』

        操縱性自殺者反映了一種自戀心態：「我是你珍惜的至寶，為了保全我，你必須奉獻一切給我。」他尋尋覓覓無條件的永遠支持者，直到絕望而自行停止這尋覓。自殺成了他的一種勝利宣示，但也結束了這一切。我們旁觀者，只能盡心勸告，若他仍不能醒悟，也只有由他去，畢竟這是他自己的生命！

敝帚自珍,孔繁鐘的失眠演講錄影,請參考

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=0YIDVlPcLLQ

很長,若有耐心看完,我佩服你,也感謝你!