從DSM-IV到DSM-5：「情感性疾患」的重大改變

DSM-IV的「情感疾患」，在DSM-5切割為「憂鬱疾患」及「雙極疾患」兩個獨立分章。

在「憂鬱疾患」作了如下重大改變：

加入兩個新診斷：

(1)    暴烈性心情失調疾患(disruptive mood dysregulation disorder)：原意是區分之前被視為「兒童期雙極疾患(childhood bipolar disorder)」的患者。此疾患之特徵為一再易怒而頻繁發生過度的嚴重爆發怒氣與行為失控，但要排除躁狂或輕躁狂、自閉症、PTSD、慢性憂鬱等一些精神疾患。

(因其臨床表現與青少年反抗期的表現頗難區分，引發爭議它是否會造成偽陽性診斷的風潮。臨床上作此診斷似應謹慎保守些。或許等到成年有明顯躁鬱症狀後再直接診斷雙極性疾患更穩妥些，畢竟對於青少年，這診斷標籤不是很友善。)

(2) 月經前心情惡劣疾病( premenstrual dysphoric disorder) ：此診斷在DSM-IV原列於「尚待進一步研究的診斷」，至此列入正式診斷。它要求患者在過去一年多數月經週期裏，在月經開始之前一星期必須有一些特定症狀，而在月經開始後幾天內緩解，在月經停後至少１星期就無症狀。這11項症狀中，前四項必須至少有一項，總共11項必須至少有5項。這11項症狀是：顯著情感易變、顯著易怒或生氣、顯著心情低落無望感受、顯著焦慮緊張感受、平日活動的興趣減少、主觀感受專注能力有困難、昏睡易疲累、胃口顯著改變、嗜睡或失眠、感受被壓制或失去控制、及身體症狀(如乳房壓痛或脹大、關節或肌肉痛、體重增加等)。當然，這些症狀必須已妨礙工作、學業或一般活動。

(我的感想：由於婦女有此經驗的不在少數，主觀認定是否這現象為疾病，將影響其求醫意願，即此診斷將與患者人格特質與疾病因應模式重大相關。而治療必將牽連婦科與內分泌科，故診斷容易，之後能為患者提供怎樣的幫忙呢？希望不會成為另一個疾病標籤。)

刪除「低落情感疾患(dysthymic disorder) 」，以「持續憂鬱疾患(persistent depressive disorder)」取代，此新診斷包含了原先的「低落情感疾患」及慢性重鬱性疾患。

重鬱發作(Major Depressive Episode)的症狀準則幾乎未變，但刪除了混合發作(Mixed Episode)，若在憂鬱性疾患出現一些躁狂症狀(但不符合躁狂發作與輕躁狂發作)，增加其為雙極性譜系疾患的可能，此時則在特性說明加註「伴隨混合特質(with mixed features)」。

刪除「傷慟排除條款」：

    在DSM-IV，要求重鬱發作的症狀『無法以傷慟反應(Bereavement)作更佳解釋。』，即若在傷慟後兩個月內發生的類重鬱發作則予排除。DSM-5刪除此條款，理由是：傷慟反應通常延續超過兩個月，有的甚至可達1-2年；而傷慟本質上與其它重大心理社會壓力源並無不同，都是在易感人群才觸發重鬱發作，故單獨予以排除似無必要。若傷慟引發無價值感、自殺意念、身體健康惡化、人際工作功能變差，則可歸於在DSM-5附錄的「尚待進一步研究的診斷」中新增的診斷「持續複雜傷慟疾患(persistent complex bereavement disorder)」。

(此作法確引起不少異議。或許傷慟本質上與其它重大心理社會壓力源並無不同，但每個人一生中一定會發生很多次，幾乎都會伴隨類憂鬱發作的心情與行為變化，故對於症狀屬暫時性、可完全恢復的個案，給予憂鬱性疾患的診斷仍應保守，或許伴隨憂鬱的適應性疾患是更合適的診斷。以避免過度診斷的風險。)

在憂鬱疾患的特性說明(Specifiers for Depressive Disorders)，有如下改變：

    加入描述伴隨自殺危險嚴重度的特性說明，以提醒臨床工作者評估患者的自殺想法、計劃、及其它自殺危險因素，以利自殺防治。

    新加入「伴隨混合特質(With Mixed Features)」的特性說明，以利於描述有著躁狂特質的單極性憂鬱症患者。

    新增「伴隨焦慮性痛苦(with anxious distress)」特性說明，讓臨床工作者可以衡量出現於單極性憂鬱或雙極性疾患患者的焦慮痛苦程度。

從DSM-IV到DSM-5，「雙極性疾患」的重大改變如下：

    

雙極性及相關疾患的診斷分項未改變，但在躁狂發作與輕躁狂發作的準則A，新增加一句「並異常與持續地增加活動或精力，」以強調除心情外，仍需有活動與精力的改變，才符合準則要求。

     DSM-IV原有的「第一型雙極疾患，混合發作」，DSM-5將其移除。為作彌補，新增「伴隨混合特質(with mixed features)」的特性說明，適用於有憂鬱特質的躁狂發作或輕躁狂發作，以及有部份躁狂或輕躁狂特質的各類憂鬱發作。

     DSM-IV的「第二型雙極疾患」適用於曾重複發生重鬱發作及至少一次輕躁狂發作的患者。DSM-5特別提出若曾發生重鬱發作，但其輕躁狂症狀數目及有症狀時期不符合輕躁狂發作的準則，這些患者可以列作「其它註明之雙極性及相關疾患(Other Specified Bipolar and Related Disorder)」。將有助於臨床繼續追蹤是否患者不屬於憂鬱性疾患而為雙極性疾患。

     在「雙極性及相關疾患」與「憂鬱疾患」，新增加「伴隨焦慮性痛苦 (Anxious Distress)」的特性說明，以描述有不屬於雙極性準則之焦慮症狀的患者。

藥丸泛濫的社會──對抗藥物濫用我們選錯了戰場

藥丸泛濫的社會──對抗藥物濫用我們選錯了戰場

A Pill Popping Society －We are fighting the wrong war on drugs

原文網址為：

http://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201307/pill-popping-society

這是Allen J. Frances, M.D 2013年七月17日發表於「Saving Normal」部落格的新文章，此議題牽連的正是台灣當前潛在大患， 特全文譯出以供參考。

    在赫胥黎(Aldous Huxley)的小說「美麗新世界(Brave New World)」中，民眾發現利用化學作用可提供慰藉，每日常規服用藥丸讓人更能忍受生命存在。不幸的是人生常常遵循藝術的預言，美國可能很快就要體會到赫胥黎的異想世界了。

    美國人口中已經有20%常規服用一種精神科藥物，其中很多人每天要服用一大把各類精神科藥物。所有各類人口統計學分類的人群都如此，從剛會走路的幼兒以至於護理之家的老人。雖然女性遠更普遍，男性也不少。在服用藥丸，美國領先全世界，但其他已開發國家也正在迎頭趕上。

    過度用藥最明顯的傷害是有人因服用過多藥物而死亡。服用過量處方藥而死的人數已經超過因街頭毒品而死的人數，這讓我們處於一個自相矛盾的立場。

   

    但代價不止這樣。針對個體差異的不當醫療化，已掩蓋了更能直接解決的社會問題。大量資金被浪費在昂貴的「注意力缺失過動疾患(ADHD) 」藥物，這些資源原應用於提供學校小班教學及更多的體育教育。退伍老兵如果能得到更多的就業培訓、就業安置、和其他過渡服務，將更少人發展出「創傷後壓力疾患(PTSD)」。同樣的，如果失業者能有更好的工作機會，他們將較少發展為精神疾患而失能。

    以下統計資訊是艾德麗安 · 愛琳所提供(網址 adrienneerin77@gmail.com)，它揭開一個駭人的故事。關於如何避免非法散佈處方藥，她也提供很好的忠告。

    「超過 5200 萬美國人在其一生中曾基於非醫療目的而使用處方藥物，而620 萬美國人在過去一個月曾如此。在1998到2008的十年間，因濫用處方止痛藥而住院的人數增加了四倍。」

    「在美國過度處方藥物極為浮濫：美國人只占世界人口的 5%，但耗用了全世界處方藥物的四分之三。根據疾病控制及預防中心(the Centers for Disease Control and Prevention)，針對處方止痛藥，每有一位個案因服用過量止痛藥物而死亡，即有10人因濫用止痛藥而住院、32人因誤用或濫用止痛藥而來急診求助、130人正濫用或依賴止痛藥物、及825 人正因非醫療目的而服用處方止痛藥物。」

    「濫用者從何處取得這些藥物？根據物質濫用及精神健康服務管理局(the Substance Abuse and Mental Health Services Administration)的研究，大多數藥物是從朋友或親人處免費取得。德克薩斯大學的一項調查發現青少年不當使用處方藥物的最常見原因，只是因為它們很容易取得，就在他們父母的藥櫃裡。」

    「應教導你的青少年子女不當使用處方藥物的危險，不要相信『處方興奮劑可以讓不屬ADHD的兒童學業成績更好』的說法。」

    「別讓幼童看見或拿到藥物。學習如何辨識處方藥物成癮的徵兆，包括假裝或誇大受傷以取得處方藥、使用超過處方設定的藥量、使用或偷取別人的藥、及頻繁換到不同的醫生處取藥(doctor shopping)。」

    「非法散佈處方藥物已是大問題，影響30%的大學生和10%的高中生。為了防止他人不當使用你的處方藥物，請務必正確處置你未使用或已過期的藥品。尋找社區藥物收回地點，或詢問你當地的藥局是否提供這種服務。」

    「如果你的社區沒有藥物回收地點，請把這類藥物裝到一個密封的塑膠袋內，並填滿讓人退避的東西，如用過的貓砂或咖啡渣，再將其丟棄。當你丟棄空藥罐時，一定要撕掉你的名字和處方數量，以防止有心人不當利用它。當然，永遠不要與人共享、出售、或贈送你的藥物給朋友，即使他們看來有著同樣的病或症狀。」

    艾德麗安，謝謝你。我希望人們聽從你明智的忠告。漫不經心的醫生、需索無度的病人、以及貪婪的藥廠，都應對藥物誤用負責。解決之道很明確。醫生需要接受再教育，病人需要被警告，藥物的散佈需要被監督、而最重要的是無孔不入的藥廠行銷需要被嚴格監控。

    不嚴謹的處方精神科藥物對服藥的個人和整個社會都有害。四十年之久我們對抗毒品壟斷聯盟主導的非法毒品，這戰爭已被證明完全失敗。如果我們針對同樣危險的合法處方藥物濫用，只要我們肯投入十分之一的努力，就一定能成功。

呵！這描述的不正是現在台灣的狀況嗎？台灣止痛藥濫用反而沒那麼嚴重，而全國大張旗鼓的反毒運動，反的是安非他命與海洛因，但是更多見的是FM-2、stilnox、retalin等的誤用與濫用。健保研究所有開立的處方藥物很大一部分沒有被病患吃進肚子，而是進了垃圾桶，或者「存起來以備不時之需或贈送親友之用」。健保藥費居高不下，各方交相批評。而醫院及各類診所開立的安眠藥物量極驚人。以FM-2及stilnox為例，為了抑制其浮濫，健保局使出「關懷名單」的法寶，希望由醫師來堵住這缺口，但現在病患權益高張，誰惹的起？忙碌的門診遂不時傳出患者大吵大鬧「以前可以，別家可以，為什麼你這兒就不行？」。其實這類藥物根本應列入管制的自費藥，沒必要耗用健保資源來「治療」人生正常的失眠現象。同理，許多人生經驗、生理現象一律都「藥物治療」，實在不是好趨向。

從DSM-IV到DSM-5：「精神分裂病及其他精神病性疾患」的重大改變

DSM-IV的「精神分裂病及其他精神病性疾患」，在DSM-5作了如下重大改變：

(一)    改名為「精神分裂病譜系及其他精神病性疾患(Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders) 」，包含的診斷分項大部分沿用DSM-IV；但刪去「共有型精神病性疾患(Shared Psychotic Disorder) 」，加入原先屬於人格疾患的「分裂病性人格疾患 (Schizotypal Personality Disorder) 」但改名為「分裂病性疾患 (Schizotypal Disorder) 」；新增「緊張症(Catatonia) 」的大分類，如後述。

(二)    在精神分裂病的症狀準則，有兩項重大變革：

(1)   取消原先只要有「人聲幻覺」與「怪異妄想」任一項即算符合準則A的規定，即此二者現在只被當成一般幻覺與妄想，要在五項症狀中有至少兩項才算符合準則A。

(2)   強調正性症狀(妄想、幻覺、解構的語言)的必要性，故三者必須至少有一項才符合準則A。這就排除了原先單純型(simple type)精神分裂病的這群患者。

(三) 取消精神分裂病的亞型，即原先妄想型(Paranoid Type)、混亂型(Disorganized Type)、緊張型(Catatonic Type)、未分化型(Undifferentiated Type)、殘餘型(Residual Type)的亞型分類都免了。但實務上可能有個問題，因現行ICD-9-CM的診斷碼仍依據亞型而定，故在ICD-11問世並臨床應用之前，亞型的分類可能還會持續一段時間。

(四)  在「分裂情感性疾患(Schizoaffective Disorder)」，準則A取消了混合發作，另外已符合準則A之後的全部罹病時期，需大部分（≥50%）時間有著明顯的情感性發作。這更強調此病成為衡量長期病程後才能作的診斷。即若情感性發作只占少數時間，診斷仍應置於精神分裂病、雙極性疾患、或憂鬱性疾患。

(五)  在「妄想性疾患(Delusional Disorder)」，加入僅有怪異妄想的個案(之前分類於精神分裂病)，並註記於特性說明。另加入一條「此障礙無法以另一種精神疾患（如身體畸形性疾患或強迫性疾患）更佳解釋。」以與上述疾患劃清界限。另外則取消了「共有型精神病性疾患(Shared Psychotic Disorder) 」，其患者若已達妄想程度則列於妄想性疾患，否則歸入「其它註明之精神分裂病譜系及其它精神病性疾患(other specified schizophrenia spectrum and other psychotic disorder)」。

(六) 新增加緊張症(Catatonia)的大分類，下設「另一種醫學狀況造成的緊張性疾患(Catatonic Disorder Due to Another Medical Condition) 」、「伴隨另一種精神疾患的緊張症(Catatonia Associated With Another Mental Disorder)，使用緊張症的特性說明(Catatonia Specifier)」及「未註明之緊張症(Unspecified Catatonia)」。但其緊張症特徵性症狀則幾乎未變。在DSM-5，強調緊張症不只適用於精神病性疾患，作為特性說明，它也可用於雙極性疾患、憂鬱性疾患、及其他醫學狀況。

此外，草案中原擬將加入的「減弱精神病症候群(Attenuated Psychosis Syndrome)」，原先計劃針對有輕微正性症狀的個案，但引發的爭議雜音不斷，而在最後階段被撤離，但仍保留於附錄的「待進一步研究的狀況(Conditions for Further Study」。

NIMH與APA共同宣言：DSM-5 與 RdoC 共存共榮

DSM-5 與 RdoC 共存共榮

(DSM-5 and RDoC: Shared Interests)

http://www.nimh.nih.gov/news/science-news/2013/dsm-5-and-rdoc-shared-interests.shtml

如上網址，NIMH主席Thomas R. Insel, M.D.與APA主席Jeffrey A. Lieberman, M.D.共同發表一篇宣言，宣示大和解，內文摘要如下：

    文中首先強調NIMH與APA 都是致力於確保病患與健康照顧提供者能有最佳可用工具及資訊以分辨及治療精神疾病，因而將協力改善並發展精神疾病的診斷。DSM與ICD代表目前精神疾病臨床診斷的最佳可用工具。DSM是提供精神照護的最佳選擇，病患、家屬、保險公司可以安心使用它。文中強調NIMH無意改變DSM-5的地位，並引述NIMH的RdoC 計劃專屬網站文字『DSM-IV及ICD-10的診斷分項仍是目前精神疾患診斷與治療的共識標準』。

    但文中也陳述，今日適用於臨床執業者的已不能滿足研究者了。故強調為將來展望，為了直接反映當前腦科學的研究成果，必須更開放心胸重新思考傳統的診斷分項，以為新一代診斷系統打下地基。文中強調：「更多證據顯示精神疾病更應理解為牽連認知、情緒、與行為的特定大腦結構與功能之疾患。這也是NIMH的研究領域準則( Research Domain Criteria,RDoC) 計劃的核心。藉由引入現代針對遺傳學、神經科學、及行為科學的深度研究結果，RdoC試圖創造一組精神疾患新的分類法以處理精神疾病的問題。」

文中也重申診斷的演變不意味著精神疾患比其它疾病更不真實或不嚴重，反而在所有醫學分支，診斷學都在演變中，例如癌症的分類曾依據發生於身體的部位而分出亞型，但現在已依據其潛在遺傳及分子級病因而分類。故與其類似，DSM-5 與 RDoC 二者為功能互補，而非互斥。RDoC 將來的研究成果將有助於將來DSM改版並提供臨床指引。但此非一蹴可即，可能需耗時很多年。

    文中最後共同宣告， APA與NIMH會繼續合作，共同為了改善精神疾患患者的預後而努力。

我的感想：

    這是一篇政治意味遠大於學術或政策性的宣言，雙方各說各話，即「我了解也尊重你的立場，雙方的岐異以後再說。」另一類「擱置爭議，共同向前」！但大人們不再吵架，對精神醫學界總是好事。不論DSM-5引發多少爭議，它已問世，而且勢將在今後十年(或更長)影響精神醫學界，精神科執業者還是需要深入了解它，並依據自己的判斷運用它。