「給未來總統的能源課」一書讀後感

此為103-5-7的舊文章：

　　雅典的法庭以不信神和腐蝕雅典青年思想之罪名審判蘇格拉底。蘇格拉底的「罪行」開始於他質問雅典的人們有關他們對於至善、美麗、和美德的看法，發現他們雖然自以為知道很多，實則根本一無所知。蘇格拉底於是總結自己比其他人聰明的地方僅只在於他承認自己什麼也不知道，導致當時那些被他質疑愚蠢的雅典政治人物轉而主導這場不敬神的審判。蘇格拉底最後被判有罪，並被判處死刑。蘇格拉底拒絕了他的學生們安排他逃亡的計畫，平靜地接受了他的判決，飲下毒藥而死。蘇格拉底拒絕逃跑，因為他了解到他必須遵守法律，否則便會違反他與這個城邦的「契約」，這將違背自己提倡的原則。蘇格拉底一生拒絕進入政界；他指出他不可能干涉或指揮其他人要如何生活，因為他根本就還沒有徹底了解他自己。哲學家只是愛智者，不是真的具有智慧。

　　林義雄先生作態絕食後，李遠哲、翁啟惠領頭的25名中研院士，4月27日連署發表聲明，指出核四缺乏足夠的風險評估資訊及發展條件，也缺乏決心去努力發展其他替代能源，因此建議盡快透過公投尋求共識，再決定核四是否續建及運轉。原文網址:http://www.slideshare.net/AshleyChen3/ss-33987054

引來5月6日中國時報的時論「與中研院士商榷核四」http://www.chinatimes.com/newspapers/20140506001515-260109，濮勵志、江仁台、鄒成虎、張枝峰四位作者皆為核能相關專家，針對聲明中質疑處作專業澄清。同日中國時報時論中央研究院院士李太楓，則投書「留下核能研發的活水」http://www.chinatimes.com/newspapers/20140506001527-260109，呼籲不宜全面封殺核能的研發，但在文末仍加註一句：『本文不代表在下對核四廠的支持或反對』。呵！一片肅殺反核聲中，稍有異聲即被譏不是人，被指控不愛台灣，難怪物理學家也怯於表態支持核四，院士們也噤聲不語或隨波逐流！為此我更佩服唐湘龍先生的勇於表態了！https://tw.news.yahoo.com/blogs/society-watch/%E7%82%BA%E4%BA%86%E4%BA%BA%EF%BC%8C%E6%88%91%E6%8C%BA%E6%A0%B8-113206627.html

　　文中所提到2008年中研院「環境與能源小組」發表的「能源政策建言」，全文請見http://www.sinica.edu.tw/suggest_forgov.htm。當時針對核四則建言『為達成國家減碳及穩定能源供給的目標，在確保核能安全及妥善處理核廢料前提下，核四應照原訂計畫完工運轉，核一、二、三廠以延役並提高發電效率作為替代方案，並考慮在既有核電廠加裝新核能機組。』這和院士群今日的聲明內容判若雲泥，令人感嘆這群科學家們的真理好比月亮，初一十五都不一樣，更印證了核四議題已被非理性政治化。但堂堂中央研究院院士，國家授予榮譽的高級知識份子，面對民粹掛帥的反核行動，他們對核能問題的立場，竟可以在幾年內如此反覆！他們理盲濫情的提出所謂意見書，難道短短六年間，核能核安能源配置全球暖化等議題的科學真理層次已大為改變，或只因為他們已政客化？

　　反核族群以宗教狂熱式懼核厭核者為主，對於核能他們自以為知道很多，實則根本一無所知（也不想知道），什麼道理他們都聽不進去。操弄政治利益的政客則順勢遊走其間，我在朝為解決問題就同意建核四，我下野則唯恐天下不亂就反核四（這群人立場常不堅定，因時而異）。嗜血的媒體只要是抗爭反政府就能搏版面增收視率，才不管是否會損及國家社會長遠利益。加上眾多人云亦云的無知追隨者，掀起非理性反核狂潮。院士們不能秉持知識良心說真話，不能支持政府，反而媚俗發表此聲明，更是對政府背後插刀，讓局勢雪上加霜。馬政府不能抗壓堅持作正確的事（核四如期運轉），而為選舉折衷封存核四，無論此刻或將來，此舉都已傷害台灣！院士們，台灣若沈淪，你們不要洗手，洗不掉的！

　　我感嘆：智者何在？若蘇格拉底要在台灣尋找愛智慧的哲學家，到南港大概找不到了！

以下為105-2-25所增加：

　　剛讀完「給未來總統的能源課」一書。

http://www.books.com.tw/products/0010628123

　　我國未來的總統即是蔡英文，不知她有無閒暇讀此書，若未讀，將是台灣的不幸；若已讀，而視若無睹，將是台灣的大不幸。

　　此書述：『福島反應爐的熔毀造成的最大悲劇是日本正在逐一關閉核電廠。這個政策遭遇的困難和對經濟帶來的損傷極為巨大，遠超過核電廠本身可能造成的危險。』、『核電廠的興建成本極昂貴，但開始運轉後的後續運轉成本可說微不足道』(像台灣這要建好後竟予封存[實即棄置]的作法，實在愚不可及)、『核廢料儲存不是個困難的技術問題，但民眾的恐懼放大了核廢料危機，對核廢料處理的限制已遠超過其威脅，而使核電在美國不具競爭力』、『核能發電即將迎來爆炸性成長，因為對世界上多數國家而言，核電的優勢非常明顯。』（台灣也要等到其它國家都恢復核電後才重啟已生锈的核四嗎？）『給未來總統的建言：你應該支持更多的核能發電計畫。身為總統，你必須說服你的人民核能在我國及全世界能源結構的重要性。你應基於事實向人民說明核電是未來能源的安全可行技術。』

　　不能擇善固執將核四封存的馬政府下台了。此時台灣的能源問題並未因此消失，卻被無聊的意識型態掩蓋。衷心希望用反核非核為手段協助取得大位的新政府，能理性面對並處理這與統獨無關純屬真假議題的核四運轉問題。請問，台灣還有本錢如此無理性的揮霍嗎？

「太多的醫療有害你的健康 」：Allen Frances在第三屆「防範過度診斷」研討會的摘要：

「太多的醫療有害你的健康 (Too much medicine is bad for your health) 」是Allen Frances, M.D.在 2015 年 9 月 6 日發表於其部落格「Saving Normal」的文章，全譯於後，以供參考。

　　兩年前，我在第一屆的「防範過度診斷(PREVENTING OVERDIAGNOSIS)」研討會後，曾寫下『這是我參加過最重要的會議』。

　　上星期第三屆「防範過度診斷」研討會在華盛頓特區的國立衛生研究院(NIH)舉行，其結果甚至更好。這研討會是由國家癌症研究院(National Cancer Institute)與牛津大學、英國醫學雜誌(British Medical Journal)、消費者報導(Consumer Reports)、及邦德與達特茅斯大學(Bond and Dartmouth Universities)合作主辦。數以百計的報告涵蓋了過度診斷的原因、後果、及矯正方法，它從每一個可以想像的角度切入，並制定了今後的行動方案。350名跨國際的與會者是我近 50 年來參加的各式醫學會議中所遇過最明智的一群。

　　主題是我們在美國及世界越來越多地區面臨的最高優先公眾健康問題。在美國醫療錯誤是導致病患死亡的第三大原因，也經常導致只知道實驗室檢驗卻不認識其病人的醫生們，以不能協調一致的方式為其病患提供過度的檢驗及治療。  

 

　　顯然，太多的醫療可以非常不利於你的健康。它對我們經濟的健全也是一場災難。美國一年花費3兆美元於健康照顧，全世界只有四個國家的國內生產總值超過這數目。因為有三分之一的巨大投資純屬浪費，不足為奇我們與那些醫療花費較少但明智使用的國家相比，得到的結果遠更糟糕。

　　過度醫療的罪魁禍首是過度的檢驗。我們已發展了各種能發現隱匿「疾病」的尖端技術，但這些疾病很少或不會影響我們的生命，但它們經常卻被不成比例地積極處置，反而常導致弊多於利。乳癌、前列腺癌和甲狀腺癌的盛行率急劇增加，並不是因為人們病情加重，而是為膨脹診斷已擴展疾病的定義。很多現在所謂的「癌症」根本不是真的癌症，或增長速度如此緩慢而不真的算不健康或危及生命。

    對不具侵略性的疾病給予積極治療，導致的問題常多於它們解決的問題。我們當前過多的治療熱忱遵循著良好意圖的歷史傳統，但已過於熱心，醫生有時以其真正可怕的治療傷害他們的病人。不算很久以前，醫生常規為其病人放血、給他們催吐劑和瀉藥、及用重金屬毒害他們。未來的觀察者也將在我們當前的醫療中找到一些既錯誤又有害的治療。

　　膨脹的診斷已造成過度治療糖尿病、高血壓、骨質疏鬆症、注意力缺失疾患、大多數導致骨科手術的問題、和一大堆日常的醫療。

  　許多強大又交互作用的力量驅動著過度醫療，並且難以馴服。最具破壞性的是醫療已是商業化的大生意，治癒的藝術已轉化為利潤豐厚的搖錢樹。反常的財務動機激勵了鼓動疾病風潮、虛假廣告、過度檢驗、快速診斷、和不必要的積極治療。

    審慎觀察並等候，通常才是最佳的醫療決策，但更受到青睞的作法是快速轉向潛在有害、極昂貴、又常屬不必要的治療。

　　強而有力的醫療-產業複合體將動用所有巨大的財力和政治力以保護其利潤，即使這意味著損害病人的福祉及侵蝕經濟。在此明顯的解決方案即是換掉瘋狂的論人計酬多作多賺之作法，因它鼓勵健康系統儘量作得更多。

 

　　醫學研究企業系統性地獎勵科學家、期刊、和媒體炒作往往屬於偽陽性的新發現，也已造成過多的醫療。會造成公眾質疑誇大的健康宣稱之負面研究結果常被掩埋。

　　結果如下：患者接受甚至爭先恐後要求可能帶來傷害而非幫助的檢測和治療。人們過度害怕生病的危險，卻太少擔心治療的風險。因而研討會大量時間有成效地用於必要的溝通工具以協助矯正這資訊不平衡。

　　病患必須成為被告知實情的消費者，來平衡治療的利益與其風險，並保護他們免於被系統推動總是要他們接受更多治療，而非對他們更有好處。  

　　監管過度醫療的機構已不再監管。七年前，美國食品及藥物管理局(FDA)只批准了三分之一的藥物上市申請。今年它已批准了 96%。製藥公司用不實廣告與推動適應症外處方(off-label prescription.)，越來越成功地誤導公眾和醫師。

　　品質保證程序(Quality Assurance programs)也發揮不知情的作用。歷史上QA 已著重於分辨在治療過程中已被執行的事情，但被摒除。因此，十分之九的 QA 措施在挑錯誤遺漏治療的毛病，而這類錯誤原本只占十分之一。除非糾正這種不平衡，QA 將繼續驅使醫生作得太多，即使是在應當少作的情況。

　　除非謹慎地應用，「個人化」或「精準」醫療可能會使事情更糟，成為下一個天花亂墜的廣告噱頭，只用來合理化使用一大群未能證明有效的治療。更精準的藥只會提供更少的治療，而非更多。

　　馴服過度醫療的戰鬥正如同聖經所描述大衛與巨人歌利亞的戰鬥。但幸運的是，大衛有一些可能有效的鵝卵石，並且他可能有時確實處於正義。三十年前，大菸草公司看來是無法攻破的醫療-產業複合體，但它仍因其明顯的臭名在外、堅持不懈的反對者、公眾和媒體的覺醒、及訴訟而被推翻。相同的組合，加上不可避免的成本控制，終將馴服這醫療怪獸，將醫療改回病患主導而非醫療利潤驅動，問題是要花多長時間，在此之前病患和經濟要承受多大傷害。

　　這研討會並不完美。讓人有對牛彈琴的感覺。今後的研討會應邀請促使過度治療的領導者 (例如保險行業、藥廠、醫院協會、醫師專業團體、及消費者團體) 與會並與之辯論。政府和雇主負擔了醫療費用的絕大部分，他們也需要聽聽其開支中有多少不只是財務浪費，並且對他們試著幫助的人也不利。

　　十幾位對這議題感興趣的科學作家出席了這研討會，但它本身並未成為媒體焦點，它可以是，也應該是。更強力的公關工作可以帶來眾多故事，提醒公眾哪些特定檢驗及治療最被濫用也風險最大。

　　可以更多討論如何最佳方式團結各個對抗醫療過度和炒作的團體，如：「明智選擇(Choosing Wisely)」、勞恩基金會(the Lown Foundation)的「正確照顧(Right Care)」倡議、健康新聞回顧(the HeathNews Review)、英國醫學雜誌(the British Medical Journa)、消費者報導(Consumer’s  Reports)；和很多的研究人員和教育工作者，他們從事的領域個別來看都很好，但聯合起來讓其努力得到更好的協調可以更有效。

　　底線：醫學奇跡被超賣和超買。醫生必須更謙卑及提高安全意識。我們不能超越我們的知識基礎，而將我們的病人置於危險境地。病人和醫生需要接受醫學的不確定性和限制。虛假的確定性只會導致可怕的決定。

　　我們不應忽視2500年前由希波克拉底奠定的醫學最重要道德：首要是不造成傷害。

以下是我的感想：

世界衛生組織(WHO, 1948)憲章述：『健康是在身體、心理、及社會層面皆完全安適，不僅是沒有疾病或身體虛弱而已。(Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.)』。在其觀點，健康幾乎是人生的完美境界。問題在於提供人民這種健康水準，是政府的責任嗎？政府作的到嗎？

當有人自認未達到WHO的健康標準，他會如何處理？求助醫療系統似乎理所當然，這也是醫療系統眾多問題的最根本源頭。民眾對其健康不滿意，常有著複雜的身心因素交互作用。但當其求助醫療系統時即取得病患身份，其福祉即成為醫療(及健保？)難以承受的責任。幸福絕非單獨外在客觀因素所能決定，幸福感受必須經由主觀的大腦認知判斷。固然這即是心理治療的切入點，但不可能所有健康狀況都耗用資源給予周延的身心治療。

試舉一例：患者主訴咳嗽，可以鑑別診斷從氣管受刺激、小感冒、流感、以至於較罕見的肺結核肺癌。患者可以輕描淡寫地說『我大概涼到了』，也可能緊張地說『我父親就是肺癌死的』。前者或許在藥局、小診所拿個藥就算了，後者則必然跑大醫院，在現在的醫療文化下，為此咳嗽而篩檢胸部X光則屬必然(非必要放射線暴露？)，再給些安慰劑並安排複診，來來回回將非必要地耗費不少醫療資源。

再舉一例：加護病房眾多患者，其疾病本質常屬於無可救藥(癌末、心肺衰竭、肝衰竭)，但何以安寧治療推廣多年，成效不彰？當「多搶救一時算一時」被社會奉行為治療目標時，加上反正健保買單，患者自身或家屬不必出錢，這種無效醫療必然仍為常態，這也是當前健保陷入進退維谷的窘境一大原因。

「人生七十古來稀」，但現在台灣人平均年齡早高達八十多。所有生命皆重要而平等？不然，在演化上，兒童的生命就是比已無貢獻的老人重要。現今台灣大批醫療資源無效益地耗在老人身上，反而年輕人不婚不生，整個社會相對少見兒童，這種違反演化利益的現象，能持續多久？縱使我即將進入老人一族，也為此憂心。

醫界抗拒所有的健保管理措施，是本位考量的必然。但在「健保保費不能漲，服務不能少」的民粹下，可預言所有健保的節流措施都將失敗。過度醫療其實不是倫理問題，而純粹是經濟問題。如何是好？必須：健保只提供基本醫療(陽春麵)，其餘超過部份則請自費(牛肉麵)。當然，何謂基本醫療？必然爭議不斷。因各方分食健保資源為零和遊戲，裁判者永遠不能討好所有人。在此可斷言，不論各方處士如何放言高論，健保緊縮醫療給付範圍實屬必然，也必要。