人格疾患與操縱行為(精神醫學入門講座6-3)

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人格疾患與操縱行為(精神醫學入門講座6-3)

「人格」定義

n      一個人平常思想、行為與一般感受的特徵性模式。包含認知方式、天生氣質類型、對焦慮的忍耐力、對壓力情境的防衛機轉與應對方式。

n      廣義的人格涵蓋了個性與「精神官能症的類型」(neurotic style) 。

n      個性可看做一個人特徵性心理防衛機轉的集合，時時存在以對外來刺激作反應，可視為人格的一部份。

如何評估人格？

n      教育成就及在學時行為。

n      工作史。

n      司法牽連史。

n      性關係及社會關係。

n      嗜好及活動內容。

人格疾患徵兆

n      前述領域任一種持續有問題或不穩定

n      異常特性從兒童期或青春期即存在

n      此經久特性已造成自己或他人痛苦

　　　可能指向異常的人格發展

人格疾患個論：

妄想性人格疾患
（你們都想害我利用我！）

n      (1) 無足夠事實佐証下，懷疑別人正在利用或欺騙自己

n        (2) 專注於對朋友或夥伴的忠誠或可信任度之不合理懷疑

n        (3) 不肯對他人吐露心事，只因不合宜的害怕談話內容會被惡意地利用來對付自己

n        (4) 在別人無害的評論或事件當中，找出隱藏的惡念或威脅意義

n        (5) 持續的忌恨，意即對別人的侮辱、傷害或輕蔑，無法忘記或寬恕

n        (6) 雖然對一般人並不明顯的事，其人卻自覺人格或名譽被侮辱，而急速憤怒回應或反擊

n       (7) 無正當理由的一再懷疑配偶或性伴侶的忠實

分裂性人格疾患 （我不在乎你們！）

n      　(1) 不要求也無法享受與他人親密的關係，包含身為家庭中的一員

n          (2) 幾乎總是選擇孤獨的活動

n          (3) 幾乎沒什麼興趣與另一人有性經驗

n          (4) 幾乎沒什麼活動能讓他覺得有趣快樂

n          (5) 除一等親外，缺少親密的朋友或知己

n          (6) 對他人之讚美或指責漠不關心

n          (7) 情緒冷漠、疏離、或平板的情感

分裂病性人格疾患
（別人對我意圖不軌，卻說我古怪！）

n      　 (1) 關係意念（已排除關係妄想）

n          (2) 古怪之信念或魔奇思想，會影響行為，並與其次文化之常態不符合（例如：迷信，相信千里)、心電感應或「第六感」）

n          (3) 不尋常的知覺經驗，包含身體的錯覺

n          (4) 古怪的思想及談話（如談話模糊、贅述繞圈子、隱晦難懂、過份詳盡、或刻板形式）

n          (5) 多疑心或妄想性意念

n          (6) 不合宜或侷限的情感

n          (7) 行為或外觀古怪、偏離常態或奇特

n          (8) 除一等親外，缺少親密的朋友或知己

n          (9) 過份的社交焦慮，即使熟識程度增加也不減少；常與妄想樣害怕相關聯，而不會對自己負向的判斷

反社會性人格疾患
（我的需求不受任何規範限制！）

n      　 (1) 不能符合社會一般規範對守法的要求，表現於一再作導至逮捕的反社會行為

n          (2) 易怒且好攻擊，表現於一再打架或攻擊行為

n          (3) 經久的無責任感，表現於一再地無法維持經久的工作或信守財務上的義務。

n          (4) 做事衝動或不能事先計劃

n          (5) 不誠信，表現在一再說謊、使用化名、或為自己之利益或娛樂而欺詐他人

n          (6) 行事魯莽，無視自己或他人之安全

n          (7) 缺乏良心自責，表現於對傷害、虐待或偷竊他人覺得無所謂或自覺行為正當

邊緣性人格疾患
（生活目標不定，人際關係矛盾，我不快樂）

n      　 (1) 瘋狂努力以避免真實或想像的被放棄。

n          (2) 不穩定且緊張之人際關係模式，特點為擺盪在過度理想化及輕貶兩極端之間

n          (3) 認同障礙：自我形象或對自我的認知持續且明顯地有障礙、被扭曲、或不穩定。

n          (4) 至少兩方面可能自我傷害之衝動行為

n          (5) 一再自殺的行為、姿態、或威脅，或自傷行為

n          (6) 由於心情過度易於反應而情感表現不穩定

n          (7) 長期有空虛的感受

n          (8) 不合宜且強烈之憤怒，或對憤怒缺乏控制

n          (9) 暫時性與壓力相關聯的妄想樣意念或嚴重的解離性症狀

做作性人格疾患
（我是主角，必須賣力演出！）

n      　 (1) 當自己不處在受注意之中心位置時會不愉快習以為常的尋求或要求保証，同意或讚美

n          (2) 與他人交往時常特徵性的不合宜的表現性吸引力或挑逗性行為

n          (3) 情緒表現快速轉變與膚淺

n          (4) 恆常地利用身體外觀來吸引他人注意自己

n          (5) 說話方式過份憑印象而缺少細節

n          (6) 情緒表現做作、像演戲、而且誇大

n          (7) 被暗示性高，容易受他人或外在環境所影響

n          (8) 自認人際關係親密程度比實際上更高

自戀性人格疾患
（唯我獨尊！）

n      (1) 對自我的重要性有誇大意識（如誇大自己的成就或才能、無相當成就下卻期待被視為超人一等）

n          (2) 專注於成功、權力、出眾、美麗、或理想化愛情等的幻想中

n          (3) 相信自己很「特殊」而唯一，僅能與其他特殊或高地位人士相關聯或為其了解

n          (4) 需要過多的讚美

n          (5) 自我權利意識強，意即不合理期待特殊優惠待遇或別人自動地順從自己的願望

n          (6) 人際關係上榨取他人，意即佔別人便宜以達到自己的目的

n          (7) 缺乏同理心，不能認識及體會他人之感受與需要

n          (8) 時常嫉羨他人，或相信別人正嫉羨著自己

n          (9) 自大傲慢的行為或態度

畏避性人格疾患
（你們都挑我毛病，拒絕我！）

n      　 (1) 避開牽涉重大人際接觸之職業活動，只因害怕被苛責、不同意或拒絕

n          (2) 除非保証受到友善接納否則不願與人交往

n          (3) 害怕被羞辱或被嘲笑而限制人際交往於親密的人

n          (4) 在社交場合過度專注於被苛責或被拒絕的想法

n          (5) 在新的人際往來情境下，因不完全(inadequacy)的感受而自我限制

n      　(6) 相信自己是社交無能、不吸引人、或不如他人

n          (7) 不尋常地拒絕冒險從事任何新的活動，只因它們可能造成尷尬

依賴性人格疾患 （我不願孤獨，陪我幫我！）

n      　 (1) 若無別人給予過量的指導或保証，則不能做日常生活之決定

n          (2) 自己生活的多數重大部份，都要他人來負起責任

n          (3) 只因害怕失去他人的支持或同意，有困難表達對他人的不同意

n      　(4) 有困難自行開始工作計畫或做事（由於對自己的判斷力或能力缺乏信心，而不是因為缺乏精力或動機）

n          (5) 過於長時期的企求他人的呵護支持，甚至志願做些不愉快的事

n          (6) 因為誇大地恐懼無法自我照顧，獨處時會覺得不舒服或無助

n          (7) 當某親密關係中止時，急切尋求另一個關係以為照顧支持來源

n          (8) 不切實際地專注於被拋下需自我照顧的恐懼中

強迫性人格疾患 （我的規劃不容變更，要理性，不要感情用事）

n      　 (1) 做事專注於細節、規則、表格、次序、組織或時間表，反而失去事情的主要目標

n          (2) 做事要求完美，甚至妨礙工作之完成

n          (3) 過度獻身於工作和生產力，因而放棄休閒活動及友誼

n      　(4) 對道德、倫理或價值觀之事物，表現過份誠實、一絲不苟及無彈性

n          (5) 即使已無感情上價值，仍不願拋棄舊物或無價值物品

n          (6) 除非他人完全遵照自己的方式做事，則拒絕接受任務委派或與別人一起工作

n          (7) 對自己及他人的花錢方式十分吝嗇；金錢被視為為了將來可能的災難而需囤積之物

n          (8) 處世僵化而頑固

其他未註明之人格疾患

n      被動攻擊性人格疾患（硬要我作？弄砸給你們看）

n      憂鬱性人格疾患（我永遠不可能快樂）

n      衝動性人格疾患（管他的，作了再說！）

n      自毀性人格疾患（我不配成功，你看，果然又失敗了！）

n      殘暴性人格疾患（修理別人他們才知道我是老大！）

DSM-5草案將人格疾患徹底重新定義重組，但遭遇強烈反彈，最後妥協維持DSM-IV原先定義如上示，而將新版本置於附錄「人格疾患的DSM-5 另類模型(Alternative DSM-5 Model for Personality Disorder」。內容簡介如下：

人格疾患一般準則

A.人格 (自我/人際)功能損害

B. 有一或多種病理性人格特質(pathological personality traits)

C. A及B相對無彈性並廣泛存在於各個個人與社交狀況

D. A及B穩定不隨時間而改變，至少於青春期或成人早期即開始

E. A及B不能以其它精神疾患解釋

F. A及B不能歸因於物質使用或醫學狀況的生理效應

G. A及B不能理解為此人發展階段或社會文化環境的正常表現

人格功能元素(ELEMENTS OF PERSONALITY  FUNCTIONING)

自我(Self)：

      (1) 認同(Identity)：

　　　體驗自我為獨特存在，自我與他人之間有明確分界；　　　

　　　穩定的自尊及準確的自我評價；

　　　有能力調控相當範圍的情緒經驗

      (2)自我指引(Self-direction)：

　　　追求有條理有意義的短期及終身目標；

　　　運用建設性符合社會規範的內在行為標準；

　　　有助益的自我省思能力

人際互動(Interpersonal)：

      (1) 同理心(Empathy)：

　　　理解與欣賞別人的經驗和動機；

　　　容忍他人的不同觀點；

　　　瞭解自己的行為對他人造成的影響

      (2) 親密關係(Intimacy)：

　　　與他人之間正向聯結的深度及總時期；

　　　想要也有能力建立親密關係；

　　　反映於人際行為的相互交往能力

人格功能水準(LEVEL OF PERSONALITY  FUNCTIONING)

前述認同(Identity)，自我指引(Self-direction)，同理心(Empathy)，親密關係(Intimacy)共四項，分成五級功能水準：

      ０分：少或無損害

      １分：有些損害

      ２分：中度損害

      ３分：嚴重損害

      ４分：極度損害

（各有詳細描述其損害狀況，請參考原文）

病理性人格特質(pathological personality traits)

五領域(domains)，各有其面向(facets)

(一)負向情感(Negative Affectivity)－情緒穩定(Emotional Stability)

(二) 疏離(Detachment)－外向(Extraversion)

(三)違抗(Antagonism) －順從(Agreeableness)

(四)去抑制(Disinhibition)－ 良知自制(Conscientiousness)

(五)精神病( Psychoticism)－清明(Lucidity)

(一)負向情感(Negative Affectivity)之面向

      情緒易變

      焦慮

      對分離有不安全感

      屈從他人

      敵視他人

      堅持作同樣的事(perseveration)，縱使應停止

      憂鬱

      多疑

      情感表現局限

(二) 疏離(Detachment)之面向

      退縮

      逃避親密關係

      喜樂不能

      憂鬱

      情感表現局限

      多疑

(三)違抗(Antagonism)之面向

      操縱他人

      欺騙

      自大狂

      尋求他人注意

      冷酷無情

      敵視他人

(四)去抑制(Disinhibition)之面向

      不負責任

      衝動

      易分心

      冒險

      固執於求完美

(五)精神病( Psychoticism)之面向

      不尋常的信念與經驗

      怪異癖好(Eccentricity)

      認知與知覺失調

DSM-5另類人格模型的特定人格疾患

      反社會性人格疾患

      畏避性人格疾患

      邊緣性人格疾患

      自戀性人格疾患

      強迫性人格疾患

      分裂病性人格疾患

　各人格疾患的診斷準則中，描述其人格功能的損害內容，及其特殊病理性人格特質，請參考原書。

操縱行為目的

n      尋求關注

n      焦慮表現

n      尋求個人特殊目標（出院、外宿、藥物----)

n      發洩怒氣、取樂

操縱行為類型

n      身體抱怨

n      打小報告，挑撥是非

n      刻意不合作，鼓動他人違抗

n      破壞、攻擊

n      自殘、自殺

處理操縱行為原則

n      標準一致，不被分化找漏洞

n      不摻雜情緒，強調「對事不對人」

n      事先行為約定畫紅線，言明如何處理，若發生則言出必行，無例外

n      減少操縱行為的正向收穫，增加操縱行為的負向收穫

處理操縱行為技巧

n      獎勵強化所欲行為

n      懲罰消弱不欲行為

n      忽視尋求關注的不當行為

n      認知告知有效的行為方式