聲明：附圖圖片多來自網路資源。本部落格不屬於營利性質，故若所附圖片有侵犯版權之疑慮，請惠予告知，當即移除。
共病(Comorbidity)現象
l 同一個案在同一時段存在多種疾病。
憂鬱狀態的精神科共病狀態
l 躁鬱症
l 精神分裂病
l 焦慮症：廣泛焦慮疾患，恐慌疾患，畏懼症，創傷後壓力疾患，強迫疾患
l 酒癮藥癮
l 暴食症，厭食症
l 人格疾患：邊緣性，做作性，反社會性，自戀性，強迫性，依賴性，畏避性
l 性障礙：性無能，性欲低落，性倒錯
l 睡眠障礙：失眠，嗜眠，易醒，惡夢
l 適應疾患：重大生活壓力，如傷慟反應與悲傷時期，家庭或人際衝突，職業財務失敗，人生階段失落---
l 創傷經驗(可延續甚久)：如經歷天災人禍
l 物質濫用(中毒，戒斷，或依賴造成憂鬱症狀，或貌似憂鬱症) ：酒精，嗎啡，鎮靜助眠劑，古柯鹼，大麻，安非他命，---
嚴重或慢性化軀體疾病造成憂鬱症狀，或貌似憂鬱症，多種臨床藥物可能引發憂鬱症狀
一般科門診或住院病患出現下列臨床狀況，應考慮是否合併憂鬱
l (1)無法解釋的多重身體抱怨
l (2)持續睡眠障礙而治療無效
l (3)治療困難的不明疼痛
l (4)對疾病不在乎，無病情改善之信心
l (5)對各項治療不能合作，似抗拒康復
l (6)無胃口，體重下降，找不到病因
l (7)無精力，易疲累，找不到病因
l (8)脾氣暴躁易怒，頻與家人醫療人員衝突
l (9)揚言或實際執行自傷或自殺
DSM-5 在「憂鬱疾患」加入兩個新診斷：
(1) 為區分之前被視為「兒童期雙極疾患(childhood bipolar disorder)」的患者，新加診斷［暴烈性心情失調疾患(disruptive mood dysregulation disorder)］：。此疾患之特徵為一再易怒而頻繁發生過度的嚴重爆發怒氣與行為失控，但要排除躁狂或輕躁狂、自閉症、PTSD、慢性憂鬱等一些精神疾患。
DSM-5 暴烈性心情失調疾患(Disruptive Mood Dysregulation Disorder)診斷準則
A. 一再發生嚴重的爆發怒氣，以口語(如口語謾罵)及/或行為方式(如針對他人或財物肢體攻擊)表現，且整體而言其強度或總時期對其情境或被激惹程度而言已太超過。
B. 爆發怒氣與其發展水準不符合。
C. 爆發怒氣平均每週至少三次。
D. 幾乎整天，幾乎每一天，在各爆發怒氣之間的心情都持續易怒或生氣，並且可由他人（如父母、老師、同儕）觀察得到。
E. 準則A-D已出現至少12個月。整個期間內，此人從不曾連續至少三個月沒有準則A-D的症狀。
F. 在下列三種情境(在家中、在學校、或與同儕共處時)，至少有兩種出現準則A-D的症狀，且在至少一種情境表現很嚴重。
G. 不應在六歲之前或18歲之後首次作此診斷。
H. 經由病史或觀察，準則A-E應在十歲前即初發。
J 此行為非僅發生於重鬱疾患的發作之時，也不能以其它精神疾患（如自閉症譜系疾患、創傷後壓力疾患、分離焦慮疾患、持續憂鬱疾患）更佳解釋。
注意：此診斷不能與對立反抗疾患、陣發暴怒疾患、或雙極疾患同時存在，但可與重鬱疾患、注意力缺失/過動疾患、品行疾患、及物質使用疾患共存。個案若症狀同時符合暴烈性心情失調疾患及對立反抗疾患的準則，則僅應給予暴烈性心情失調疾患的診斷。若個案曾經驗過一次躁狂或輕躁狂發作，則不應給予暴烈性心情失調疾患的診斷。
K. 其症狀並非物質使用或其它醫學狀況或神經學狀況的生理效應所造成。
但因其臨床表現與青少年反抗期的表現頗難區分，引發爭議它是否會造成偽陽性診斷的風潮。臨床上作此診斷似應謹慎保守些。或許等到成年有明顯躁鬱症狀後再直接診斷雙極性疾患更穩妥些。
月經前心情惡劣疾患（premenstrual
dysphoric disorder）是DSM-5 的新診斷，其診斷準則如下：
A. 在多數月經週期裏，在月經開始之前一星期必須有下述症狀至少五項，這些症狀在月經開始後幾天內即開始改善，並在月經結束後一星期內即很輕微或消失。
B. 下列症狀必須至少有一項：
1. 顯著情感易變（如心情擺盪；突然感覺悲傷或欲泣或對拒絕增加敏感性）。
2. 顯著易怒或生氣或增加人際衝突。
3. 顯著心情低落、無望感受、或自我貶抑的想法。
4. 顯著焦慮、緊張感受、感覺「被緊迫(keyed up)」或「急躁(on edge)」。
C. 必須額外有下列症狀至少一項，且與準則B的症狀數目合計總數至少五項：
1, 平日活動（如工作、學校、朋友、嗜好）的興趣減少。
2. 主觀感受專注力有困難。
3. 昏睡、易疲累、或顯著缺乏精力。
4. 胃口顯著改變、吃食過多、或渴求特殊食物。
5. 嗜睡或失眠。
6. 感受被壓制或失去控制。
7. 身體症狀，如乳房壓痛或脹大、關節或肌肉痛、膨脹(bloating)感覺、或體重增加。
注意：上述準則必須在前一年多數月經週期都符合。
D. 這些症狀伴隨臨床重大痛苦或妨害工作、學業、一般社會功能或與他人關係（如畏避社交活動、在職場、學校、或家庭的成就能力及效率變差）。
E. 此障礙不只是其他疾患的症狀惡化而已，如重鬱疾患、恐慌疾患、持續憂鬱疾患、或一種人格疾患（但它可與任何上述疾患共同發生）。
F. 準則A必須在至少兩個有症狀的週期中，經事先規劃並逐日評量其症狀以證實。（在此證實之前可先作暫時診斷）。
G. 這些症狀不是某種物質使用（如藥物濫用、臨床用藥或其它治療）或其它醫學狀況（如甲狀腺功能亢進）的直接生理效應所造成。
懷孕生產期及產後之憂鬱狀態
(1)嬰兒憂鬱症：產後幾天內發生的心情易變、哭泣、易怒、及主觀感受很迷惑。常見，通常無需治療。產後三、四天即自發消失。
(2)產後憂鬱症：產後一年內發生輕度到中度憂鬱，應注意下列警示徵兆：更愛哭、過於擔憂嬰兒的健康、擔心自己是個壞母親。
(3)生產期精神病：罕見，但後遺症最嚴重。特徵是急性初發精神病，偶而會失去定向力和意識模糊，此時需排除譫妄。
為防範產婦自殺及殺嬰的危險，問診時應包括：
l 自殺意念。
l 無望的想法。
l 罪惡妄想、被害妄想、及錯識妄想(相信嬰兒不是自己生的，或被偷換過)。
l 人聲聽幻覺命令母親殺害嬰兒。
躁期之藥物治療
l 鋰鹽
l Depakine
l Carbamazepine
l 抗精神病藥物
l ECT
鬱期之藥物治療
l 抗鬱劑：TCA、MAOI、SSRI、SNRI
l 鋰鹽
l Depakine
l Carbamazepine
l Lamotrigine
l 抗精神病藥物
l ECT
抗憂鬱劑適應症
l 抗鬱劑被用於治療:
– 各類憂鬱病。
– 恐慌疾患。
– 強迫疾患(anafranil)。
– 創傷後壓力疾患。
– 心因暴食症(fluoxetine)。
– 慢性疼痛，社會畏懼症，夜尿症，物質依賴等狀況。
抗鬱劑種類
l 三環類（TCA）
l MAOI
l 選擇性血清再吸收抑制劑（SSRI）
l 血清素2A拮抗劑及回收抑制劑（SARI)
l 選擇性血清素正腎上腺素再吸收抑制劑（SNRI）
l 選擇性正腎上腺素再吸收抑制劑（NRI）
l 正腎上腺素極多巴胺在吸收抑制劑(NDRI)
l 選擇性多巴胺再吸收抑制劑（SDRI）
l 正腎上腺素與特異血清素拮抗抗鬱劑（NaSSA）
三環藥物(TCA)與四環藥物
l 結構式有三或個環狀結構。如：anafranil 。
l 阻斷NE及5-HT再吸收
l 作用機轉早期認為是增加突觸內數量，現認為是因為能造成突觸前後之受體改變
l 5-HT又比NE重要
l 本院有clomipramine、tofranil、trynol
三環抗鬱劑副作用
l 「抗膽鹼作用」。包括：
– 口乾
– 排尿困難，尿液瀦留，便秘
– 視力模糊
– 鎮靜作用
l 三環抗鬱劑會造成體重上升，但SSRIs類藥物不會。
選擇性血清素回收抑制劑(SSRI)
l 只抑制突觸前再吸收5-HT。如：fluoxetine (百憂解)
l 已取代三環四環藥物
l 種類多，構造不同(無效可換別種)
l SNRI：同時抑制NE及5-HT再吸收
SSRIs類藥物副作用
無前述抗膽鹼作用。但伴隨另一群副作用，包括:
l 頭痛。
l 噁心。
l 胃腸道功能障礙，腹瀉。
l 腹痛。
l
毒性
l 有些三環抗鬱劑過量時毒性甚高，會延長心電圖Q-T interval造成心臟毒性，已表達自殺意念的患者最好避免。
l SSRIs類藥物在過量時尚稱安全。
單胺氧化酵素抑制劑(MAOI)
l 抑制A型單胺氧化酵素，保護NE及5-HT活性，如Phenelzine
l 對不典型憂鬱特別有效
l 不能和fluoxetine或其它SSRIs併用，會引起危害生命的『血清素症候群』，特徵為體溫過高、肌肉僵硬、肌陣攣，以及精神和生命徵象快速變化。
l 臨床現少用
鋰鹽
l 預防及治療雙極情感疾患，包含治療急性躁狂發作。
l 治療傳統抗鬱劑無效的憂鬱病。此時鋰鹽與現有三環抗鬱劑或SSRI合併使用。
l 鋰鹽「治療窗」很窄，有效血中濃度與中毒時血中濃度接近。監控血中鋰鹽濃度很必要。
l 主要由腎臟代謝（近端腎小管）。限鈉或使用利尿劑會使鋰鹽濃度提高30-50％
l 鋰鹽一般每日服用兩次。血中濃度宜在0.5 -1.0m mol/l)。
鋰鹽副作用
l 細微震顫，尤其手指。
l 胃腸道障礙(噁心、嘔吐、厭食)。
l 多飲水及多尿。
l 痤瘡
l 體重增加。
l 甲狀腺腫及甲狀腺功能低下。
l 心律不整及心電圖改變。
鋰中毒
l 鋰鹽中毒最早病徵是嗜睡、震顫、嚴重胃腸道障礙(腹瀉及嘔吐)、構音困難、步伐不穩
l 之後肌肉fasciculation(局部收縮)、意識不清、及癲癇。
l 應立即停用鋰鹽，靜注N/S矯正毒性，嚴重時需血液透析
l 鋰鹽中毒：
l ＞1.5 -2.0m eq/dl
口齒不清，顯著手抖，嚴重腹瀉，嗜睡
l ＞2.0 -4.0m eq/dl
意識障礙，肌腱反射高亢，抽搐，急性腎衰竭，EKG異常
l ＞4.0meq/dl
不可逆的腦損傷，洗腎
其他情緒穩定劑
l Valproic acid
l Carbamazepine
l Lamotrigine
Valproic acid
l 治療急性躁症、雙極情感病之維持治療與預防、分裂情感疾患治療
l 副作用：胃腸道障礙，噁心，嗜睡，震顫。
l 罕見：肝毒性，血液異常，致畸胎。
Carbamazepine(tegol)
l 第一線抗癲癇劑，第二線抗躁劑(急性與預防)
l 副作用：胃腸道障礙，嗜睡、步態不穩、頭暈，複視。
l 罕見顆粒白血球過少症，再生不良性貧血症。
l ＞10%出現癢疹，少數發展成剝皮性皮膚炎（Steven-Johson’s syndrom）。
l 肝酵素指數增高，少數肝炎。
電氣痙攣治療(ECT)
值得深思：
l 不快樂是病嗎？
l 不快樂是誰的責任？自己，或別人？
l 人生在世不如意事十之八九，該如何面對？
幸福人生，只有從心作起！
沒有留言:
張貼留言