情感疾患及其藥物治療(精神醫學入門講座5)
情感疾患：以情感或心情改變為主要特徵之精神疾患，伴隨特殊認知、行為、心理、生理、人際關係等方面的改變或紊亂；身體症狀重要也常見。
林肯，韓德爾，貝多芬，吳爾芙，海明威，狄更斯，牛頓
海明威
貝多芬
歷史沿革
l 377B.C. Hippocrates 創 melancholy一詞描述憂鬱狀態
l 1854年 Jules Falret 描述躁狂與憂鬱症狀，命名「循環性障礙」
l 1882年 Kahlbaum 指出躁狂與憂鬱為同一疾病不同階段，創用 cyclothymia
l 1896年 Kraepelin 創用 manic-depressive insanity，並與早發性痴呆鑑別
l 1951年 Bleuler 創用 affective psychosis，沿用至今
情感疾患病因學
l 情感疾患實屬症候群，各類情感疾患，潛在病因很可能不同。
l 生物學致病因素：serotonin、NE、dopamine、睡眠障礙、---
l 心理社會致病因素：原先遺傳體質或人格氣質易感者，遭逢重大心理社會壓力源時，由於免疫系統受影響，並產生大量壓力激素，睡眠進食等生理節奏受影響，而易腦功能失衡而發作情感疾患。
病因與發病機制(生化因素)
l 單胺假說：憂鬱為NE太低，躁狂為NE太高？（5-HT太低為先決條件？）
l 邊緣系統多巴胺失調？
l Glutamate & GABA 系統失調？
l 2nd message 系統之c-AMP 功能過高過低？
病因與發病機制(神經學因素)
l 情緒變化和壓力事件與免疫功能交互影響(經由內分泌系統？)
l 睡眠障礙與睡眠習慣改變為常見症狀，各項睡眠參數常有特徵性變化
l 抗癲癇劑常可用作情緒穩定劑，ECT也有療效，故腦電生理與情感疾患有關？
l 影像學研究：腦室變大？尾核額葉萎縮？海馬回異常？尚無定論。
病因與發病機制(遺傳因素)
l 患者一等親家屬罹病風險高，MDP高8-18倍，憂鬱病高2-10倍
l 攣生子調查及領養研究皆明證：遺傳因素遠勝過環境因素
l 基因連鎖研究找到些候選基因，皆無定論；非單一基因疾病？
病因與發病機制(心理社會因素)
l 初發病前常有重大生活事件或壓力事件，因體質易感壓力下造成腦功能持續改變而發病？
l 精神分析派：童年壓抑未擺脫，自我與超我矛盾造成憂鬱
l 行為學派：憂鬱是無出路的經驗造成無助放棄的行為模式
l 認知學派：消極悲觀等認知扭曲造成憂鬱
重大心理社會壓力源
l 年幼時期的創傷經驗。
l 生活壓力事件(如失業、負債、重大疾病、搬遷)、重大災難經驗(如大地震、車禍、火災和親人死亡)、挫折的人際關係(失戀、親人不和、婚姻衝突、緊張的親子關係、被朋友出賣) 。
l 這些心理社會壓力源也會延長憂鬱症的發作時期，甚至增加自殺危險。
l 憂鬱症本身也可能引發或使社會心理壓力更惡化。
原DSM-IV的「情感疾患」，在DSM-5切割為「憂鬱疾患」及「雙極疾患」兩個獨立分章。這反映了一個新思維：憂鬱疾患包含了所有以憂鬱症狀為主要表現的各個症候群，其病因治療預後都出入很大，屬於很籠統的診斷群，近年來也被過度浮濫使用。而診斷雙極疾患必須有躁狂發作，重鬱發作可有可無，屬於病因治療預後較乾淨的診斷群。
躁期各類臨床症狀
(1)情感症狀：心情高昂，情緒反應能力增加，熱情快樂，有時表現易激惹
(2)心理症狀：思流快速，話多，計劃多，專注力差，高自尊，狂妄自大，現實感扭曲
(3)生物學(或身體)症狀：精力旺盛無食欲，不眠，性欲高漲，精神運動性過度活躍
(4)行為症狀：活動量大，易衝動而有不當性行為或闖禍，作事常半途而廢，甚至攻擊破壞
DSM-5 躁狂發作(Manic episode)診斷準則
A.在清楚的一段時期內，異常且持續地具有高昂的(elevated)、開闊的(expansive)、或易怒的心情，並異常與持續地增加目的取向活動或精力，延續至少一星期，幾乎整天幾乎每日都如此（若已必須住院治療則任何時間長度皆可）。
B.心情障礙及精力或活動增加期間，下列症狀中至少三項(若心情障礙只有易怒則要至少四項)已相當嚴重，並且已明顯與其通常行為不同︰
(1)膨脹的自尊心或自大狂(grandiosity)
(2)睡眠需求減少（例如僅睡三小時即覺已休息足夠）
(3)比平時多話或不能克制地說個不停
(4)意念飛躍或主觀經驗到思緒在奔馳
(5)注意力分散（即：注意力太容易被不重要或無關的外界刺激所吸引），經由自我陳述或被他人觀察而得
(6)增加目的取向活動（有關社交、工作或學業、或性生活）或精神運動激動（即：無意圖的非目的取向活動）
(7)過度參與極可能帶來痛苦後果的活動（例如：從事無節制的大採購、輕率的性活動、或愚眛的商業投資）
C. 此心情障礙已嚴重到造成社會或職業功能的顯著損害；或必須住院以避免傷害自己或他人；或有著精神病特質。
D. 此發作不能歸因於某種物質使用（例如︰藥物濫用、臨床用藥、或其他治療）或其他醫學狀況的生理效應。
注意︰抗鬱治療（如：抗憂鬱藥物、電痙攣治療）時出現的完整躁狂發作，但在完整症候群的程度上已持續超過該治療的生理效應，則足以作為躁狂發作的證據，而可診斷為第一型雙極疾患。
注意：準則A至D組成了躁狂發作。為診斷第一型雙極性疾患，一生中至少要有一次躁狂發作。
DSM-5 輕躁狂發作(Hypomanic
Episode)診斷準則
A. 在清楚的一段時期內，異常且持續地具有高昂的(elevated)、開闊的(expansive)、或易怒的心情，並異常與持續地增加活動或精力，延續至少連續四天，幾乎整天幾乎每日都如此。
B. 心情障礙及精力或活動增加期間，下列症狀中至少三項(若只有易怒心情則要至少四項)已持續存在，已明顯不同於其通常行為，並已達顯著程度︰
(1)膨脹的自尊心或自大狂(grandiosity)
(2)睡眠需求減少（例如僅睡三小時即覺已休息足夠）
(3)比平時多話或不能克制地說個不停
(4)意念飛躍或主觀經驗到思緒在奔馳
(5)注意力分散（即：注意力太容易被不重要或無關的外界刺激所吸引），經由自我陳述或被他人觀察而得
(6)增加目的取向活動（有關社交、工作或學業、或性生活）或精神運動激動
(7)過度參與極可能帶來痛苦後果的活動（例如：從事無節制的大採購、輕率的性活動、或愚眛的商業投資）
C.此發作伴隨發生明確的功能變化，並且不符此人於無症狀時期的功能特徵。
D.他人可以觀察到患者的心情障礙與功能變化。
E.此發作並未嚴重到造成社會或職業功能的顯著損害，也未嚴重到必須住院治療。若有精神病特質，則依據定義此發作即為躁狂發作。
F.此發作不能歸因於某種物質使用（例如︰藥物濫用、臨床用藥、或其他治療）的生理效應。
注意︰抗鬱治療（如：抗憂鬱藥物、電痙攣治療）時出現的完整輕躁狂發作，但在完整症候群的程度上已持續超過該治療的生理效應，則足以作為輕躁狂發作的證據。但只要有一或兩個症狀（尤其是抗鬱劑使用後增加易怒、坐立不安、或激動的程度）不被認為已足以診斷輕躁狂發作，患者也無雙極疾患的先天素因，則要更謹慎。
注意：準則A至F組成了輕躁狂發作。輕躁狂發作在第一型雙極疾患很常見，但非診斷第一型雙極疾患的必要條件。
鬱期各類臨床症狀
(1)情感症狀：悲傷沮喪，心情低落，情緒反應能力降低，喜樂不能(anhedonia)，失去樂趣與興趣
(2)心理症狀：焦慮，專注力不良，低自尊，罪惡感，無助無望，扭曲的負向認知，自殺意念
(3)生物學(或身體)症狀：無食欲及體重下降，清晨早醒，失去性欲，缺乏精力或增加疲累感，精神運動性遲滯，各樣身體抱怨
(4)行為症狀：社會退縮，不理個人衛生，甚至自殺企圖
DSM-5 重鬱發作(Major Depressive Episode)診斷準則
A.在同一個兩星期期間，出現下列症狀至少五項，並且呈現由原先功能的改變；(1)憂鬱心情、(2)失去興趣或喜樂這兩項至少應有其中一項。
注意︰若症狀明確歸因於其他醫學狀況，則勿包含在內。
(1)憂鬱心情，幾乎整天都有，幾乎每日都有，可由主觀報告（例如：感覺悲傷、空虛、或無希望）或由他人觀察（例如：看來含淚欲哭）而顯示。(注意︰在兒童與青少年可以是易怒的心情。)
(2)在所有或幾乎所有的活動，興趣或喜樂都顯著減少，幾乎整天幾乎每日都如此（可由主觀報告或由他人觀察而顯示）。
(3)並非處於節食而體重明顯下降，或體重增加（例如︰一個月內體重變化量超過5％）；或幾乎每天都食慾減少或增加。(注意︰在兒童，無法增加預期應增的體重即應考慮。)
(4)幾乎每日失眠或嗜睡
(5)幾乎每日精神運動激動或遲滯（可由他人觀察得到，不只是主觀感受不安定感或被拖滯感）
(6)幾乎每日疲累或失去活力
(7)幾乎每日有無價值感，或過份或不合宜的罪惡感（可達妄想程度）（並非只是對生病的自責或罪惡感）
(8)幾乎每日思考能力或專注能力減退、或無決斷力(indecisiveness)。（由主觀陳述或經由他人觀察而顯示）
(9)反覆想到死亡（不只是害怕自己即將死去）、重複出現無特別計畫的自殺意念、有過自殺嚐試或已有執行自殺的特別計畫
B. 此症狀造成臨床上顯著痛苦，或損害社會、職業、或其他重要領域的功能。
C. 此發作不能歸因於某種物質使用或其它醫學狀況的生理效應。
注意：準則A至C組成了重鬱發作。重鬱發作在第一型雙極性疾患很常見，但並非診斷第一型雙極性疾患的必要條件。
注意：針對重大損失（例如傷慟
(Bereavement)、財務破產、天災損失、嚴重身體疾病或失能）的反應，可以包括準則A的強烈悲傷感受、反復回想損失、失眠、食欲變差、與體重下降，而可能貌似憂鬱發作。雖然在損失之後這些症狀屬於可理解或尚屬合宜，但除了將其認定為重大損失的正常反應，仍應慎重考慮存在重鬱發作。必然需要依據此人的過去史及面臨損失時表達痛苦的文化常模才作此判斷。
DSM-5 第一型雙極疾患(Bipolar I Disorder)診斷準則
A.至少有一次符合躁狂發作的準則。
B.發生的躁狂發作及重鬱發作都無法以分裂情感疾患、精神分裂病、類精神分裂疾患、妄想疾患、或其它註明或未註明之精神分裂譜系及其它精神病疾患作更佳解釋。
雙極情感性疾患典型病程
情感疾患曾有的幾個觀念
l 單極與雙極：目前不接受單極躁狂的觀念
l 內源性與反應性憂鬱
l 精神病性與精神官能性憂鬱
l 輕鬱症與重鬱症
l 原發性與次發性憂鬱
l 雙重憂鬱：重鬱症合併低落情感疾患
l 更年期憂鬱
l 遲滯性與激躁性憂鬱
各類情感疾患
l 第一型情感性疾患(躁狂發作&重鬱發作)
l 第二型情感性疾患(輕躁狂發作&重鬱發作)
l 第三型情感性疾患(抗鬱治療誘發之躁狂發作&重鬱發作)
l 低落情感疾患，到DSM-5改為持續憂鬱疾患，包括DSM-IV的低落情感疾患(dysthymia)及慢性重鬱疾患
l 循環情感疾患
l 物質使用或一般醫學狀況造成之情感疾患
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