精神病與失眠

　　楊家大兒子原先個性內向，第一年聯考失利後，正參加補習預備東山再起。幾天前他在補習班受了些閒氣，悶在心中也沒和家人說。漸漸地夜裡有些睡不安寧，媽媽還勸他保重身體。這天他熬夜通宵作功課，白日去上課，又被同學捉弄，一向忍辱的他竟與同學大打出手，被送回家時仍精神亢奮異常，一直痛罵那些長期欺負他的壞同學。當晚他也沒吃也沒睡，一直說話滔滔不絕，整晚忙個不停，夜深仍吵鬧不堪，不聽家人勸止。這種情形持續了兩天，把家裡鬧的雞犬不寧。家人看他兩天沒睡，帶他來門診，要求無論如何讓他睡一下，免得弄壞了身子。

　　這個病人是個躁狂病患。以失眠為主訴的門診病人中，不少是伴隨精神病而發生的失眠。常見的有憂鬱病、躁狂發作及精神分裂病。此時失眠常隨著精神病症狀的起伏而隨著變化，這點有別於心理生理性失眠的持續慢性失眠。這些病人需要及時的精神科診治，不可當成普通失眠而掉以輕心。以下提出若干鑑別的要點供參考。

　　躁鬱病的病人在躁狂發作時，睡欲極度減少，常整日不眠或僅小睡一兩個小時即整天精神飽滿，因而他們夜間不想睡也不肯安靜待著，常干擾到其他家人而被送來門診。這些病人同時有誇大、話多、計劃多、活動量大，缺乏自制力而不停地做許多事，然而耐心不足，少有一件事能順利完成。病人在躁狂期間會帶來許多困擾，應速接受精神科的治療。

　　在躁鬱病鬱期及憂鬱病的病人，睡眠障礙也是主要的症狀之一。他們的入眠尚無太大問題，但睡不安寧易於夜半或清晨即早醒，並覺心情異常低落。縱使他們的睡眠時數並不算太少，他們仍常抱怨醒後覺得疲累而毫無恢復感覺。憂鬱病人的睡眠腦波也顯示他們確實睡的較淺而易於做夢。憂鬱病人開始有睡眠障礙往往是憂鬱發作的先兆，而睡眠困難與其他憂鬱症狀的嚴重程度也相關聯。重度憂鬱的病人整日心情低落、對什麼都失去興趣、無胃口、不想說話、思考變遲鈍、生活態度十分悲觀、有自殺意念或行動，他們特別需要精神科的即時協助。

　　長期生活不快樂的人，常覺身體諸多不適，他們也常抱怨失眠，而為此求醫，在中年婦女及老人尤其多見。他們常個性內向、自卑、遇事悲觀、為人優柔寡斷，整日無精打采，生活只是一連串的失敗。有些人確實因為長期處於受苦的環境下而不快樂，如暴虐丈夫壓迫下的懦弱妻子、孤苦無依靠的貧苦老人等。他們或許沒有醒目的憂鬱症狀，然而從他們的談話、表情，都能感受到他們長期的受苦。他們有著各式各樣的身體抱怨，如：頭痛、頭暈、手腳無故發麻、胸悶胃痛、肌肉抽痛、耳鳴、神經痛、噁心腹瀉、全身無力、腹脹、多尿、眼睛模糊、皮膚痒痲感、骨頭痛等。通常經過各種身體檢查及實驗室檢查，都查不出與抱怨相稱的病因。抗憂鬱劑對這些病人的失眠有些幫助，支持性心理治療也十分重要。

　　精神分裂病病人在急性期或再惡化期，常先有一段時期白日惴惴不安，夜裡則難眠多夢易醒，過不久即精神病發作；發作期間病人深受幻覺妄想影響而整日心裡憂懼驚怒，更使睡眠節奏完全打亂。等到精神病症狀穩定下來，睡眠狀況才漸漸改善。而慢性精神分裂病病人易於晚睡晚起日夜顛倒，並做些內容怪異令人驚懼的夢。其精神病症狀雖不明顯，但社會退縮、生活無動機懶散等成為主要問題，病人易於整日臥床無所適事。當然有些精神藥物的鎮靜作用，也是讓病人睡眠時間太長的因素。

妨礙入睡的認知思想因素

　有個睡眠實驗，要原先睡眠正常的受試者在睡前背熟一篇文章以備次日考試，結果他們的平均入睡準備時間比平時增加了不止一倍。筆者也有類似經驗，每當睡前活動過度用腦時，如考前開夜車、下棋、或看深夜電影，之後雖然身體相當疲倦，情緒也還算平穩，但上了床則滿腦子縈繞著書本內容、黑白子變化、或電影劇情，而不易順利入睡。門診也常見到失眠者抱怨：『每次一躺下，腦子就轉個不停，胡思亂想，完全不聽控制，叫我怎麼睡的著。』可見睡前思緒太活躍，確實是失眠的重要原因之一。

  造成睡前思潮起伏的原因很多。失眠常發生於生活有重大事故之時，當事者受此壓力事件影響而整天心緒不寧，在夜深人靜臥床之時，常不由自主的回想、懊惱、盤算，腦子安靜不下來。另外人格也是重要因素：個性較急躁、遇事放不開、易於為小事煩惱、凡事過於追求完美、缺乏人際安全感、對挫折忍受度低的人，在輕度或甚至不算什麼壓力的生活事件下，也會整日耽憂不安，並且他們特別容易把所有的煩惱放在睡前反芻一番，所以這樣個性的人特別容易失眠。

　另一個實驗則在受試者的腦波顯示已進入深度睡眠之時喚醒他們，長期失眠組往往抱怨一直很清醒未曾睡好，而睡眠正常組則可知道自己睡的很好。詳細研究他們將入睡前的腦波變化，發現失眠組較為活躍。更佐證將睡前的思緒控制平靜，是治療失眠的重要因素。

　治療的重點並非以安眠藥物加強其睡眠，而在於教導病人讓認知平靜的技巧，傳統的「數羊」、靜坐、瑜珈等，都是治療的實例，方法多半是將注意力集中在身體內在或外在的單一意念上，以摒除各種雜念，降低過度活躍的認知思想，自然能平心靜氣，而自然入睡。。這種治療方法開始也許收效甚慢，但若持之以恆養成習慣，讓他們學會以自我管理的精神來處理失眠問題。則不但能幫助睡眠，並能以較輕鬆的態度來看待偶發的失眠，不再將失眠看做世界末日般可怕。久而久之尚能潛移默化病人的個性，以積極的態度來應付生活壓力。

  有些長期抱怨失眠的人，接受睡眠多相儀的客觀檢查，發現這些病人的總睡眠時數比一般人僅稍微減少，與其主觀抱怨失眠的痛苦，似乎不太相稱，但他們仍堅持此項失眠抱怨。他們對睡眠障礙的自我報告常顯得有些誇大，不但低估了自己總睡眠時數，高估了睡眠準備時間，也會低估了實際夜裏醒來的次數（可見睡的很熟）。他們也會過度誇大失眠造成自己許多身體傷害而擔心不已。許多假說想解釋這些人的抱怨，有些學者認為這些主觀失眠者可能有困難辨識與記憶自己的意識清醒狀態，並應用於判斷自己是否睡著。有些精神動力學派的學者則認為這些病人的失眠抱怨是一種替代性表現，用來解釋與轉移生活上的挫折或不滿，並藉此爭取他人的同情與協助。所以失眠者只要白日活動不因睏倦而受太大影響，表示其夜間睡眠尚充足，不必太過擔憂

。

對這類病人，醫師除處理其失眠抱怨外，也需多注意其生活適應狀況，若有潛在憂鬱焦慮等心理狀況，則應詳加探討並給予適宜的治療。

清晨定時起，白日不小寐

    不論昨晚睡眠狀況如何，每天早上都應該定時起床，這樣作能讓身體的睡眠週期保持規律，也是應付失眠的一個重要原則。也許我們無法精確控制何時入睡，但至少我們能掌握起床的時刻，將睡醒循環的醒覺一端固定下來。利用鬧鐘、定時啟動音響、或請家人協助叫喚，讓你每天都在差不多的時候起床，久而久之身體將習慣了這起床時刻而定時醒來。人體對睡眠的自然需求大致變化不大，慢慢的每晚差不多同一時候你將疲倦思睡，此時上床入睡將無太大困難，如此一來整個睡眠週期將隨之穩定，再鬧失眠的機率就小很多了。

　　週末或假日前夕，許多人常因應酬娛樂看電視等活動而延遲上床，次晨要準時起床確實很難，此時雖可稍作通融，但也不宜晚過平時起床時刻一小時以上。假日若睡到日上三干，當晚必然睡不著，次日平常日的一般精神將受影響，因此定時起床的原則即使在假日也不應偏離太遠。對易於失眠的人而言，這原則尤其重要。許多失眠者因為前一夜很晚才睡著或睡不安寧，而於次晨晏起或白天打瞌睡以資補償，豈料又妨礙了晚上的入睡，造成了夜眠不良而白日卻容易瞌睡的惡性循環。強迫自己準時起床，雖使得白天的身體處於某種程度的睡眠剝奪，但這有助於上班前夕的睡眠，還是划算的。

　　失眠者應避免午睡。我們常有個經驗，即睏倦程度相同之下，在白日想要迅速入睡仍遠比在深夜來的困難。因此夜裡有失眠習慣的，午休也很難順利入睡，強要臥床求睡常常失敗，結果反而頭昏眼花感覺更累，並增加『我是個睡眠的低能者，晚上睡不著，白天也睡不著』的挫折感。縱使前一晚的失眠造成睡眠不足，使得睏倦時刻提前到下午，讓失眠者能睡個幾小時午覺，但當天夜裡就寢時刻他們仍將覺得精神很好，此時勉強上床也一定睡不著，原已紊亂的睡眠生理時鐘更無法恢復規律性。反不如在下午開始覺得睏倦時，洗個臉，打起精神出門走走，支撐到晚飯後，再平靜心情準備上床，此時由於睡眠剝奪的時間更久，將更容易入睡而一覺到天明，也配合次日正常的作息時刻。

　　若習慣於一週七天都定時定量的午睡，則尚可容許。有些失眠者（尤其年長的個案）較難遵守完全白日不眠的要求，此時可要求他們或者每日固定不超過一小時的午睡，或者是以半小時坐姿的肌肉放鬆練習來代替。其實對身心的恢復性而言，肌肉放鬆練習的效果並不亞於臥床午睡呢！嚴重的長期失眠患者，其午睡與否常視前一晚睡的好不好而定，因此有時睡有時不睡，這對睡眠週期的規律性傷害尤其大，應加避免。最簡明的應對方式是不論任何狀況下，嚴格遵行白日絕不瞌睡或小睡的要求。常有失眠者說：『某某人天天睡午覺，他晚上也照樣睡的好，午睡不見得會影響夜裡的失眠吧！』。筆者都要勸：『要是你像他一樣有睡午覺的福氣，就放心去睡吧！你會失眠他不會，怎能處處跟人家比呢！』。的確，人貴自知，易失眠的人就必須多犧牲午睡的樂趣，找多少午覺有益的論證來說服自己繼續午間臥床，也幫不了夜間的失眠。失眠族們，下回中午休息時別看別人睡的香甜而眼紅，坐著閉目養神放鬆身心，或戴耳機聽個音樂，別與睡神討價還價而無謂掙扎了。

難眠勿賴床

　　在床上覺得睡不著立即起床，儘量減少臥床而未睡的時間及相伴隨的焦慮，可以阻斷睡眠環境與失眠間的關係聯結，避免建立負性的制約。這點相當重要，然而臨床上能真正做到的個案實在不多。十個失眠的人有九個睡不著時仍會賴床不起身，他們的理由是：睡不著躺著休息也好，否則身體怎麼受的了，更何況『也許馬上就睡著了』。於是他們繼續在床上努力，時間分秒無情的消逝，睡神仍不來臨。這時仍持續臥床，心態上將從滿懷希望變化到焦急、失望、以致絕望，此時真有臥以待斃之感。即使夜間曾經不自覺地淺睡，次日起身時仍會覺得頭暈目眩全身發軟，再加上對自己的失望責備，更讓他們不理性的認定自己是睡眠的無能者。在次日臥床時，更焦急的期盼睡神眷顧，也更難入睡。我們往往高估睡眠量不足的後果，卻低估躺床太久的傷害。其實人類是直立的動物，在清醒狀態下躺臥太久，必然會產生許多身體不適感覺，宜避免之。

　　奉行睡不著則起身的原則，能讓失眠者有主動應付失眠的感覺。失眠帶給人最大的痛苦，並不在於身體造成的後遺症，而是面對失眠你似乎什麼也無法作，只能滿懷絕望地「臥以待斃」。這種無助無望的感受，讓失眠者自信心全失而心情憂鬱。教導他們失眠時即起身即是一種「治療」，讓他們感受到『不用怕失眠，我能應付它』，光這點即能大大減少病人的焦慮了。

　　有人要問：上床睡不著多久以後才該起床呢？答案很簡單：當你自問『怎麼還睡不著，該不該起來？』之時，就是該起身的訊號了。因你已開始為睡不著而著急，再躺下去也是無效的。許多失眠者常在臥床之時即要求自己在一定時間內一定要睡著，否則即認定是失敗，所以他們習慣在床上一再看錶或鬧鐘，以評估今晚的睡眠是否順利。這使他們在睡眠之初即不知不覺地保持警覺，因而更難入睡。一段時間後則為了腦海時時縈繞著『不知道已經過多久了』的念頭，而常看時間。這種過度注意時間的作法，像定時打卡一樣，加上不斷上升的焦慮甚至驚恐，更使他們維持警醒無法睡著。其實入眠前準備時間的長短並不具太大意義，有看時間習慣的人，反而較難入睡。這些人應該乾脆清除所有臥房的計時器，告訴自己『再晚睡也無所謂』，心理上免於時間的壓力，這常反而讓他們心情平靜下來而易於睡著。

    常有人問：夜深人靜，我起身怕吵到別人，也不知道該做什麼打發時間，怎麼辦？這確實不易處理。應先得到家人的諒解，失眠時悄悄起身，畢竟離床的動作比起輾轉反側的枕邊人造成的干擾未必更大。在冬天有些人可能無法抗拒溫暖被窩的誘惑，此時於床側先準備一件溫暖的外袍應有幫助。起身後到起居室或書房等臥室之外場地，從事一些不耗腦力的安靜活動，如閱讀些輕鬆讀物、戴耳機聽音樂、玩拼圖、寫封信、記日記等。心態上要有『今晚不再睡也無妨』的打算，享受這難得安靜的夜，你將不知不覺的瞌睡起來，這時才是最佳上床時刻。再度臥床後，若仍無法入睡，應再起身離開臥房，並做好今夜不眠的心理準備，心平氣和的安排活動打發剩餘的漫漫長夜。

　　若習慣性每次進了臥房或躺下即又驚醒，這可能是臥房與床甚至臥姿已被制約成為睡眠的殺手，此時最好換個睡眠地點，客廳書房都可以，趴或坐姿都無妨，能睡著就好，慢慢打破這負性制約關聯。總之奉勸失眠族們，睡不著，別賴床啦！

想睡才上床

    許多失眠者習慣於無睡意即上床，他們可能為了幾小時的睡眠而在床上花費十多個小時，這種方式來應付失眠真是大錯特錯。睡不著還強迫自己臥床，輾轉反側時必會胡思亂想，身體與心理都無法平靜，久而久之甚至對床及臥房都產生恐懼之心，日後一上床便怕睡不著而心驚膽戰，結局當然不言而喻。倦極思眠是人的本能，真正想睡才上床讓你能夠迅速入睡，幾次成功的經驗更能增強床與安睡之間的關聯性，讓你以後臥床時對入睡有信心而心平氣和，減少對睡眠有害的焦慮擔心。形成習慣後失眠者將能更敏銳的察覺已思睡時的身體內在訊息，每次都能掌握臥床的正確時機而能順利入睡。

    人體真正的思睡是由於大腦的清醒中樞工作太久需要睡眠中樞接手之故。據研究，一個人已保持清醒的時間越長，則此時臥床至真正睡著的時間（睡眠準備期）也越短，因而任何人在長時間清醒不睡之後，都將無法自主的迅速進入睡眠狀態。軍中演習時常數日無法正式睡上一覺，消耗體力又大，因而行軍時睡著的事也時有所聞，任何人處於類此的睡眠剝奪情境都將輕易入睡，便是一例。相反的，若上次睡眠起床至此次臥床試著入睡的期間不夠長，則要花相當長的睡眠準備期，甚至完全睡不著。例如現在小學沿襲數十年前的一貫作法，中午強迫學生伏桌午睡，這在管教上也許能避免小學生們中午亂跑惹事，然而這作法就睡眠衛生而言並不合適。試想小學生們早上起床不過五六個小時，又枯坐了一上午，渾身精力正無法宣洩，此時強制伏案，有幾個能在短短半小時內睡著？反而到黃昏初晚，家長督促小學生們寫作業時，他們卻呵欠連天想睡了。這實例說明了睡眠是強求不得的，順著身體的自然需求，則入睡非常容易，強要逆之而行，當然要失眠啦。

    許多個案抱怨：我明明覺得很睏了，上床還是拖好久才睡著。怎樣才叫做真正睏，當時有什麼身體感受呢？不同的人感受雖未必相同，仍可大致歸納如下：首先你會覺得注意力較難集中，對外界刺激反應較慢，身心缺乏活力，懶洋洋的提不起精神作事，心跳呼吸逐漸變緩慢，因而常打呵欠深度換氣以補償之，隨著四肢肌肉張力漸漸鬆弛下來，眼皮也重了，意識漸恍惚不清，不自覺的已閉目打起盹來，若意志上不欲入睡或有外界刺激，你也許隨即會驚醒片刻，但若夠睏則維持不久又再度進入淺睡狀態。在醒睡之間上下幾回，則進入深睡，即真正睡著了。個人建議有習慣性失眠的人，在開始打盹之時才上床，在此之前都嫌太早。長期失眠者常常未達如上描述的真正睏倦程度即心急而上床，入睡稍慢些又會心慌意亂而驚醒，即因他們未能體會極度睏倦的滋味，上床的時機不當之故。有個多年為失眠所苦的個案，在其子車禍住院期間，於醫院日以繼夜的照護，幾日下來，她累的幾乎時時都會打盹睡著，偶而其他家人來代替她時，她毫無困難的睡的很熟，此時她才真正體會到什麼叫睏的不得了，日後她即要求自己睏到打瞌睡時才上床，當然多年的失眠症也因此不藥而癒了。了解睏倦時的身體訊息，能讓你選擇最佳上床時機，非常重要。

　　慢性失眠者要更嚴格的遵行：不到瞌睡連連絕不上床，必要時熬上整夜也無所謂。有的人爭議太晚睡則可睡的時間會減少，次日工作會受不了。然而他們忘了上床睡不著才是痛苦的真正來源。不要執著於幾點鐘前一定得上床，請牢記：要想身心恢復疲勞，有效率的睡上兩三個小時，遠勝過臥床十小時而淺眠四五小時。

單親父殺女傷子後自殺新聞評論

今日（９６－１２－１７）各報載：黃姓單親爸爸殺死女兒，再刺傷兒子，後自殺身死，男童事後表示，爸爸在行凶前，曾對坐在轎車後座的他和妹妹說：「我們不要活了，爸爸養不起你們。」這段話，警方懷疑這又是一起因為經濟因素釀成的家庭悲劇。但另一段又述：黃姓男子母親說，兒子經營電器行生意還不錯，但最近幾個月始終悶悶不樂，兩、三個月前曾向她及前妻表達輕生念頭，可能是罹患躁鬱症。都成了報紙標題。

  

要評論的是：躁鬱症不是突然發生的疾病，黃姓男子35歲，並非好發年齡，之前也未出現典型躁鬱症的症狀，若說他因為生活困境而處於憂鬱狀態，還有幾分道理，猜測為躁鬱症，九成九九是錯的，更何況若處於躁狂狀態，欣快自大更常見，怎會自殺？媒體用作標題，實屬誤導讀者，且有污名化躁鬱症的可能。

  

自殺者常有精神疾病，但並非都有精神疾病，最多的還是生活困境走不出去之故。近數年自殺率節節上升，社會動盪不安而致民無以為生才是主因，簡單歸因於精神疾病，是駝鳥心態。當事者母親或許為顏面託詞躁鬱症，但媒體與讀者可要分辨其中差別才好，謀國者更要警惕反省。

我們要如何做才能控制焦慮？

焦慮是什麼？焦慮是十分常見的現象。它是人們面臨危險或生活壓力的正常反應。僅當程度上過度不合宜的嚴重或持續太長，使得當事者功能受損之時，才構成問題。焦慮並不會造成什麼身體或精神上的傷害，但它會造成生活上的適應困難。此時即使最單純的思想行為都構成莫大的緊張壓力。

人們處於壓力情境下，身體將釋出一種激素－腎上腺素，經由血液循環分佈全身。它讓我們的身體準備妥當來應付任何壓力情境，但它也產生許多與焦慮相關聯的身體感受：如：顫抖、冒汗、四肢無力感、胃絞痛感、肌肉緊張、臉潮紅、心悸、呼吸困難感等。此時也會讓我們有些行為的變化，如：坐立不安、吃的更多、逃離壓力情境、吸煙、咬指甲、做事衝動冒失等。我們的思想也會有所變化，如：擔心自己的健康出了問題、擔心自己即將昏倒、擔心這個問題此後將永遠跟著自己、什麼事都將悲觀負向的設想、十分害怕。焦慮本身可能讓人十分痛苦，它給我們帶來焦慮的感受與思想，甚至害怕。最常見的反應是逃離現場，但逃避而得到的放鬆僅是暫時的，而此壓力情境將日益困難面對。

我們要如何做才能控制焦慮？

有些實際可行的方法能克服使人不適的焦慮症狀，以下是最重要的三種：

（１）學習如何放鬆：學習特殊運動及緩慢規律的呼吸，學習如何控制身體的感受。身體的放鬆也能幫助降低精神的壓力。

（２）學習面對害怕：學習如何逐步面對問題，而漸漸建立自信心。

（３）學習如何控制使人痛苦的思想：包含將心思遠離問題所在，並將擔憂轉成建設性的想法。

利用這些方法打破焦慮的惡性循環。但這些方法並非天生即有的，它是需學習的技能，需在家時常練習使成為一種習慣，才能在日後類似的壓力情境下，真正克服惱人的焦慮。