從DSM-IV到DSM 5：「精神疾患(mental disorder)」的定義改變

DSM-IV對「精神疾患(mental disorder)」的定義如下：

    臨床上發生於此人的有意義行為或心理症候群或模式，此人目前痛苦（如：一種痛苦的症狀）或失能（即損害一或多種重要領域的功能），或有意義地增加死亡、疼痛、失能、或損失等的危險性，而與此症候群或模式有關聯。

    此症候群或模式必須不只是針對某特殊事件（如所愛的人死亡）的可預期及與文化背景符合的反應。不論最初原因為何，目前僅應考慮此人在行為、心理、或生物學方面的功能障礙。偏差行為（如政治、宗教、或性等方面）或主要為個人與社會之間的衝突，皆不屬於精神疾患的範疇，除非此偏差或衝突是此人功能不良的症狀。

DSM 5對「精神疾患(mental disorder)」的定義如下：

    精神疾患(mental disorder)是一種症候群，特徵為此人的認知、情緒調控、或行為臨床上顯著受損，可反映出潛在心智功能運作(mental functioning)的心理、生理、或發展之程序的功能失調。精神疾患通常伴隨著重大痛苦或社會、職業、或其它重要活動的失能。若屬針對某種常見壓力源或損失（例如所愛的人死亡）的可預期或文化認可之反應，則不屬於精神疾患。社會偏差行為（例如政治、宗教、或性等方面）與主要為個人與社會之間的衝突，也不屬於精神疾患，除非此偏差或衝突是如上描述此人功能不良所造成。

改變似乎不大，但有幾點引人注目：

(1)    保留「症候群」，刪去「模式」一詞。

    此點其實意義深遠，若患者的「行為模式」或「心理模式」造成臨床痛苦或失能，但此模式本質上並無神經生理病態而為正常狀況的程度差異，仍應列入精神疾患嗎？

    例如：某人慣用「投射(projection)」、「自戀(narcissism)」心理機轉，遇挫折即怨天尤人，要求不遂即割腕上吊要脅他人從己意，人際關係及職業功能極差，這符合「症候群」嗎？什麼是他的症狀？

    例如：家暴環境下成長的女子，與異性交往時每當程度進展到某種程度，即會找理由逃離，又自怨嘆青春逝去佳偶難覓，這是模式或症候群？可以給予精神科診斷嗎？

    例如：青少年沈溺臉書、LINE、線上遊戲，學業荒廢，與父母師長關係緊張，這是行為模式或症候群？這樣的個案現今如此普遍，值得給予精神科診斷嗎？

    我覺得最困難的就是如何界定「潛在心智功能運作(mental functioning)的心理、生理、或發展之程序」，如何肯定其臨床問題是此程序功能損害所造成，如何據以提供適當的治療。

(2)    刪去DSM-IV「有意義地增加死亡、疼痛、失能、或損失等的危險性」，只保留痛苦與失能。

    這點我很贊成，因為是否增加危險性相當主觀。而像國父不怕殺頭也要革命到底、超級馬拉松選手跑到當場送醫不治、墾丁春吶眾人徹夜不眠嘶喊跳鬧、立下切結書後花錢高空彈跳、明知家中無錢買米仍每期買樂透買個希望--------，這些行為確實增加自身危險性其多，但我看不出有什麼病理性「潛在心智功能運作的心理、生理、或發展之程序」在作祟(也許腎上腺素有變化，但那個身心變化不是身體的化學變化？)。故若為其個人選擇，他人又有何立場評斷？縱使是精神科從業人員。

    我的猜測是「潛在心智功能運作(mental functioning)的心理、生理、或發展之程序」意指腦中實質運作程序，故由DSM-IV到DSM5，精神疾患的定義應是在生物心理社會三因素中更趨向生物學這一側。這趨勢我贊成，畢竟實務上精神醫學界現在提供的治療主要都是生物性治療。因此對於生物性治療無法給予太大幫忙的臨床個案，給予精神疾患的診斷標籤時就要特別謹慎些，寧可不足也不要過頭。心理治療或社會治療確能幫助許多個案，但他們未必需要承受一個精神疾患的診斷。再怎麼說，精神疾患的診斷並沒那麼受歡迎。