從DSM-IV到DSM-5：「情感性疾患」的重大改變

DSM-IV的「情感疾患」，在DSM-5切割為「憂鬱疾患」及「雙極疾患」兩個獨立分章。

在「憂鬱疾患」作了如下重大改變：

加入兩個新診斷：

(1)    暴烈性心情失調疾患(disruptive mood dysregulation disorder)：原意是區分之前被視為「兒童期雙極疾患(childhood bipolar disorder)」的患者。此疾患之特徵為一再易怒而頻繁發生過度的嚴重爆發怒氣與行為失控，但要排除躁狂或輕躁狂、自閉症、PTSD、慢性憂鬱等一些精神疾患。

(因其臨床表現與青少年反抗期的表現頗難區分，引發爭議它是否會造成偽陽性診斷的風潮。臨床上作此診斷似應謹慎保守些。或許等到成年有明顯躁鬱症狀後再直接診斷雙極性疾患更穩妥些，畢竟對於青少年，這診斷標籤不是很友善。)

(2) 月經前心情惡劣疾病( premenstrual dysphoric disorder) ：此診斷在DSM-IV原列於「尚待進一步研究的診斷」，至此列入正式診斷。它要求患者在過去一年多數月經週期裏，在月經開始之前一星期必須有一些特定症狀，而在月經開始後幾天內緩解，在月經停後至少１星期就無症狀。這11項症狀中，前四項必須至少有一項，總共11項必須至少有5項。這11項症狀是：顯著情感易變、顯著易怒或生氣、顯著心情低落無望感受、顯著焦慮緊張感受、平日活動的興趣減少、主觀感受專注能力有困難、昏睡易疲累、胃口顯著改變、嗜睡或失眠、感受被壓制或失去控制、及身體症狀(如乳房壓痛或脹大、關節或肌肉痛、體重增加等)。當然，這些症狀必須已妨礙工作、學業或一般活動。

(我的感想：由於婦女有此經驗的不在少數，主觀認定是否這現象為疾病，將影響其求醫意願，即此診斷將與患者人格特質與疾病因應模式重大相關。而治療必將牽連婦科與內分泌科，故診斷容易，之後能為患者提供怎樣的幫忙呢？希望不會成為另一個疾病標籤。)

刪除「低落情感疾患(dysthymic disorder) 」，以「持續憂鬱疾患(persistent depressive disorder)」取代，此新診斷包含了原先的「低落情感疾患」及慢性重鬱性疾患。

重鬱發作(Major Depressive Episode)的症狀準則幾乎未變，但刪除了混合發作(Mixed Episode)，若在憂鬱性疾患出現一些躁狂症狀(但不符合躁狂發作與輕躁狂發作)，增加其為雙極性譜系疾患的可能，此時則在特性說明加註「伴隨混合特質(with mixed features)」。

刪除「傷慟排除條款」：

    在DSM-IV，要求重鬱發作的症狀『無法以傷慟反應(Bereavement)作更佳解釋。』，即若在傷慟後兩個月內發生的類重鬱發作則予排除。DSM-5刪除此條款，理由是：傷慟反應通常延續超過兩個月，有的甚至可達1-2年；而傷慟本質上與其它重大心理社會壓力源並無不同，都是在易感人群才觸發重鬱發作，故單獨予以排除似無必要。若傷慟引發無價值感、自殺意念、身體健康惡化、人際工作功能變差，則可歸於在DSM-5附錄的「尚待進一步研究的診斷」中新增的診斷「持續複雜傷慟疾患(persistent complex bereavement disorder)」。

(此作法確引起不少異議。或許傷慟本質上與其它重大心理社會壓力源並無不同，但每個人一生中一定會發生很多次，幾乎都會伴隨類憂鬱發作的心情與行為變化，故對於症狀屬暫時性、可完全恢復的個案，給予憂鬱性疾患的診斷仍應保守，或許伴隨憂鬱的適應性疾患是更合適的診斷。以避免過度診斷的風險。)

在憂鬱疾患的特性說明(Specifiers for Depressive Disorders)，有如下改變：

    加入描述伴隨自殺危險嚴重度的特性說明，以提醒臨床工作者評估患者的自殺想法、計劃、及其它自殺危險因素，以利自殺防治。

    新加入「伴隨混合特質(With Mixed Features)」的特性說明，以利於描述有著躁狂特質的單極性憂鬱症患者。

    新增「伴隨焦慮性痛苦(with anxious distress)」特性說明，讓臨床工作者可以衡量出現於單極性憂鬱或雙極性疾患患者的焦慮痛苦程度。

從DSM-IV到DSM-5，「雙極性疾患」的重大改變如下：

    

雙極性及相關疾患的診斷分項未改變，但在躁狂發作與輕躁狂發作的準則A，新增加一句「並異常與持續地增加活動或精力，」以強調除心情外，仍需有活動與精力的改變，才符合準則要求。

     DSM-IV原有的「第一型雙極疾患，混合發作」，DSM-5將其移除。為作彌補，新增「伴隨混合特質(with mixed features)」的特性說明，適用於有憂鬱特質的躁狂發作或輕躁狂發作，以及有部份躁狂或輕躁狂特質的各類憂鬱發作。

     DSM-IV的「第二型雙極疾患」適用於曾重複發生重鬱發作及至少一次輕躁狂發作的患者。DSM-5特別提出若曾發生重鬱發作，但其輕躁狂症狀數目及有症狀時期不符合輕躁狂發作的準則，這些患者可以列作「其它註明之雙極性及相關疾患(Other Specified Bipolar and Related Disorder)」。將有助於臨床繼續追蹤是否患者不屬於憂鬱性疾患而為雙極性疾患。

     在「雙極性及相關疾患」與「憂鬱疾患」，新增加「伴隨焦慮性痛苦 (Anxious Distress)」的特性說明，以描述有不屬於雙極性準則之焦慮症狀的患者。