在DSM-5問世之前數星期，Thomas R. Insel, M.D., Director of the National Institute
of Mental Health (NIMH)，於2013-4-29在其NIMH的專屬主席部落格，發表了一篇文章「改造診斷(Transforming Diagnosis)」，宣稱由於DSM一貫缺乏有效性(validity)，為了促使精神醫學朝向「正確醫學(precision medicine)」，NIMH將啟動一個研究領域準則 (the Research Domain Criteria ,RDoC) 專案，將只支持依據RdoC的研究計劃，希望終將累積足夠研究數據，從而為一個新的分類系統奠定基礎。
各界的驚愕反應如聞晴天霹靂，新聞或各部落格使用的標題一個比一個聳動：「NIMH Delivers A Kill Shot To DSM-5」、「NIMH Abandons the DSM-5」、「The NIMH Withdraws Support for DSM-5」、「NIMH, APA Clash Over Upcoming DSM-5」------
為避免各評論文章有所斷章取義，並協助讀者全盤了解，試將其原文忠實譯為中文如後，請參考。
「改造診斷(Transforming Diagnosis)」
幾星期內美國精神醫學會(APA)將發佈其最新版本的精神疾患診斷與統計手冊 (DSM-5)。它將調整幾個當前的診斷類別，從自閉症譜系疾患以至於情感性疾患。即使DSM-IV 1990 年出版至今已有許多研究的新見解，DSM-5最終產品仍大多只涉及DSM-IV的溫和改變，雖然這些變化許多一直有爭議。有時這些研究會建議新的類別（例如：心情失調疾患(Mood Dysregulation Disorder)) 或刪去先前的類別（例如：亞斯伯格症候群(Asperger’s syndrome））。
如同先前版本，這個新手冊的目標是為了描述性精神病理學提供一個共同的語言。雖然DSM已被描述為此領域的「聖經(bible)」，但它充其量只是字典(dictionary)，創建一組標籤並為每個標籤下定義。每個版本的 DSM一直以其「可靠性(reliability) 」為其優點，即每一版的DSM都已確保臨床醫師能用相同的方式使用相同的名詞。其弱點則是缺乏有效性(validity)。與我們針對缺血性心臟病、 淋巴瘤、或愛滋病的定義不同，DSM的診斷是基於對臨床症狀群的共識，而非任何客觀的實驗室檢驗。若在醫學的其它領域，就相當於依據胸痛的性質或發燒的本質而創建診斷系統。事實上，基於症狀的診斷在其它醫學領域曾很普遍，但在過去半個世紀很大程度上已被更換，因為我們已理解只憑症狀很少能作出治療的最佳選擇。
精神疾患的患者應該得到更好的處遇。NIMH藉由納入遺傳學、影像學研究、認知科學、和其他各級資訊，已啟動一個研究領域準則 (the Research Domain Criteria
,RDoC) 專案來轉換診斷，從而為一個新的分類系統奠定基礎。過去18個月裡，經由一系列的工作坊，我們已試圖為新的疾病分類學定義幾個主要類別 （見下文）。這種做法源自幾個假設：
基於生物學以及症狀的診斷方法必須不受到目前DSM診斷分項的限制，
精神疾患是生物學疾患，它牽連涉及認知、情緒或行為的特定腦域的腦回路，
每個層級的分析都需要跨功能向度的理解，
針對精神疾患的認知、腦迴路、及遺傳等方面的研究統合將產生新及更好的治療標的。
此刻很明確我們還無法基於生物學標誌物(biomarker)或認知執行功能來設計一個系統，因為我們缺乏資料。為此RdoC這框架是用於收集新的疾病分類學所需要的資料。但很重要的是必須認識到若我們使用DSM為「黃金標準」，我們就不能成功。診斷系統必須基於新的研究，而非目前基於症狀的類別。試想像若因為許多胸痛患者沒有心電圖變化，即斷定心電圖沒有用。這正是我們幾十年來的作法：我們拒絕某個生物學標誌物，只因為它不能偵測某種DSM診斷分項。我們必須開始收集遺傳學、影像學、生理學、及認知科學的資料，來看看所有這些資料(不只是症狀)如何群集，以及這些群集與治療反應如何關聯。
這就是為什麼NIMH將調整其研究遠離DSM診斷分項。展望未來，我們將支援的研究計劃必須視野跨越當前診斷分項(或再細分當前診斷分項)以開始發展一個更好的系統。這對申請人意味著什麼？臨床試驗或許可以研究情感性疾患特別門診的所有患者，而非局限於那些符合嚴格重鬱性疾患診斷準則的個案。針對「憂鬱症(depression)」生物學標誌物的研究，或許開始可以遍尋以喜樂不能(anhedonia) 或情緒評價(emotional appraisal)偏差或精神運動性遲滯為表現的許多疾患，以瞭解潛在於這些症狀的神經迴路。這對病患有什麼意義？我們將致力於尋找新和更好的治療，但我們認為這只有通過發展一個更精確的診斷系統才能作到。制定 RDoC 的最佳理由即是要尋求更好的治療結果。
到目前為止RdoC只是一個研究架構，不是臨床工具。這是一個為期十年才剛開始的專案。許多NIMH的研究者已苦於研究經費的預算削減和激烈競爭，將不歡迎這種改變。有些人會看待RDoC 為偏離臨床執業的學術活動。但病患和家屬應該歡迎這種改變作為朝向「正確醫學(precision medicine)」的第一步，這運動已轉變了癌症的診斷和治療。RdoC這計劃不過是經由引入新一代的研究來轉換臨床執業，以告知我們應如何診斷和治療精神疾患。正如兩位著名的精神醫學遺傳學家最近的結論：「在19世紀之末，使用一種單純的診斷方式並提供合理的預後有效性尚屬合理。但在21世紀之初，我們必須看得更遠」。
主要 RDoC 研究領域：
負向效價系統(Negative Valence Systems)
正向效價系統(Positive Valence Systems)
認知系統(Cognitive Systems)
社會程序之系統(Systems for Social Processes)
警醒/調控系統(Arousal/Modulatory Systems)
這對精神醫學真是一大警訊！
回想四十年前台灣精神科與神經科分家之時，精神醫學意興風發，要跳出原先附屬於神經科時只重視生物學因素的限制，高調主張生物心理社會三因素並重的全人醫療。
演變至今，精神醫學包山包海，除傳統屬於腦病(brain disease)有明確生物學病因的精神疾患(如精神分裂症、情感性精神病、譫妄、痴呆等)之外，焦慮、失眠、性生活不滿足、飲食失當、好發脾氣、行為衝動失當、物質使用、性侵、家暴、人格偏差、親子伴侶等的關係不良------，洋洋灑灑，都納在精神醫學的範疇內，請看DSM-IV及DSM-5的內容即見一斑。後者或可歸類為「幸福有害因素」。
WHO對健康作了如下定義：「健康不僅是沒有疾病或不衰弱，而是身體、精神、與社會各方面都安好。(Health is a state of complete physical,
mental and social well-being and not merely the absence of disease or
infirmity)。」或許精神醫學受制於這太過理想化 (或不食人間煙火？) 的定義，而將所有可能損害幸福的因素，都納入精神醫學的治療對象，才將如此多樣化的各種狀況都納入。
今日NIMH的宣告其實只能針對前者屬於腦病的精神疾患，其基本前提「精神疾患是生物學疾患，它牽連涉及認知、情緒或行為的特定腦域的腦回路」即明證。或許它擔心目前的分類方式無助於研究這類腦病精神疾患的大腦病理，而要另訂RDoC，但也不無可能是針對他們認為華而不實的分類作法表達不耐。
診斷分類是找出同質病患，經過研究探尋其潛在病理，至少也要能提供預後及治療建議。我們若能作到這些也就罷了，偏偏眾多人生幸福有害因素被發掘並予以貼上疾患標籤後，我們能作的似乎只是給藥，其餘各種心理社會治療，或者無暇進行，或者作了也無效，因而從不曾進入精神醫學的治療主流。當前精神醫學為人詬病的正是：好像每個人在某種狀況下都適用它發明的某個診斷，成為精神科患者後，接著就是吃藥。於是擔憂、失眠、傷慟、失戀、衝動購物、小兒好動讀不下書、性欲不足-----眾多人生常見現象都被化約為大腦功能長期或短期障礙，在此邏輯下，我們就理所當然自我說服並勸病患「吃點藥也許有用」了。抗焦助眠劑、SSRI、情緒平穩劑適用於眾多精神疾患，其來有自。
精神醫學何去何從？
承認診斷治療腦病才是我們的本業，全力配合腦科學的研究，並期待能早日有所突破讓我們也能躋身「正確醫學(precision medicine)」之列？
強調精神健康影響因素不只是腦病，我們要致力於消除患者的幸福妨礙因素並增強其幸福促進因素？
或者有折衷之道？
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