DSM-5將於五月底問世，竟被NIMH搶先投下反對票，引起一片嘩然。為此DSM-5 Task Force 主席David Kupfer, MD(如附圖)於 五月3日 發表了一篇公開信，原文請見 http://www.psych.org/File%20Library/Advocacy%20and%20Newsroom/Press%20Releases/2013%20Releases/13-33-Statement-from-DSM-Chair-David-Kupfer–MD.pdf.
為避免轉述失真，且原文不長，將其譯出列於下面，請參考：
精神疾患的科學研究給了我們很大的承諾。在將來，我們希望在辨識疾患時能夠運用可以提供正確診斷的生物學和遺傳標記物，而這診斷又具備完全可靠性(reliability)和有效性(validity)。我們從1970年代以來就一直期待這個諾言實現，但它仍然遙不可及而令人失望。幾十年來我們一直告訴病患我們正在等待生物學標誌物。我們仍然在等待。
由於沒有這類重大發現，而是臨床經驗和證據以及不斷發展的實證研究，增長了我們對於自閉症譜系疾患(autism spectrum disorder)、雙極性疾患、及精神分裂症等疾患的瞭解。這類進展即將呈現於DSM-5。這本新手冊將於本月問世，它呈現了目前可用於分類疾患的最強力系統。它反映了我們在若干重要領域已有的進展。
重訂的章節組織彰顯了各疾患如何依據潛在的疾病易感性或症狀特徵而可能相互關聯。在每章之中，各疾患的架構除了沿著有價值的終身發展(a valuable developmental lifespan)而組織，也依照年齡、性別和文化期望的背景。
關鍵的疾患被合併或重組，是因為診斷分項之間的關係清楚顯示它們能置於單一連續體，例如物質使用疾患(substance use disorder)及自閉症譜系疾患(autism spectrum disorder)。新的一章引介了新的量度、模型、和文化指引，以協助臨床醫師評估病患。首次引進的自我評估工具，讓病患直接參與其診斷和照護。
DSM的核心是一本指引手冊，協助臨床醫師描述並診斷其病患的行為與症狀。它為臨床醫師提供一個共同的語言，使能提供最好的病患照顧。而透過如新的第三章(Section III)等的內容，下一個手冊的目標也朝向鼓勵未來的研究方向。
像NIMH的研究領域準則(RDoC)這類努力，對於持續推展我們對精神疾患的整體理解極為重要。但他們此時此地無法提供我們服務，它們也不能取代 DSM-5。為推動我們前進，RdoC能互補，最終有一天它在遺傳學和神經科學的突破可能將徹底改變我們這領域。但在此時，我們應該再遞給病患另一份「今後某個時刻會發生某事」的許諾書嗎？
每一天我們都在處理功能損害或有形的痛苦，我們必須作出回應。這是我們的病患理應得到的。
大致來說，這篇回應四平八穩，但也了無新義。除了重申DSM只不過「是一本指引手冊，提供臨床醫師一個共同的語言來描述並診斷其病患的行為與症狀。」，因而是「目前可用於分類疾患的最強力系統」。未曾明言真心想表達的則是：「我們從1970年代以來就一直期待這個諾言(依據生物學標記物診斷及治療)實現，但它仍然遙不可及而令人失望。-----但在此時，我們應該再遞給病患另一份「今後某個時刻會發生某事」的許諾書嗎？」講白了，就是：「你們沒弄好，還怪我？」
這文章未回應NIMH對於DSM分類系統妨礙進一步深入研究的控訴。其實針對此點，我同意NIMH「基於生物學以及症狀的診斷方法(筆者加上：研究設計)必須不受到目前DSM診斷分項的限制」的主張。確實，以症狀群為分類原則的DSM診斷未必符合潛在腦病理機轉，要找出後者，目前「收集符合DSM-IV ####診斷之患者，其*****與控制組之間有(無)顯著差異，故******與####之間存在關聯性(甚至因果性)」這類研究，確可能造成誤導。
NIMH文中為指出此謬誤而提出(胸痛,心電圖)之實例，說明縱使全體胸痛患者之心電圖ST變化與控制組無差異，但若由胸痛患者再細分出合併後背痛及無力的患者，或可找出心肌梗塞與心電圖ST變化的關聯了。目前精神科研究有無類此謬誤？
重鬱性疾患應是個好例子。目前「憂鬱症」這標籤極度浮濫，「重鬱疾患」這診斷，涵蓋了各式各樣來源的患者，包括了走不出重大壓力源(如入獄)打擊而想死、傷慟反應太過延長、物質濫用而造成生命絕望、----及傳統認為屬腦病的「內源性憂鬱症」。它們或許共同表現類似而符合重鬱發作準則(其實有的未必符合，只在其它因素影響下勉強被認定符合)而被送作堆於同一「重鬱疾患」診斷之下，若如前方式而作的研究設計，其結果偽陰性可能必然大增。受心理社會因素觸發的憂鬱症，已有腦病變化嗎？我懷疑！憂鬱反應是人生難免的經驗，若說有之即為腦病則太過牽強。故研究設計選個案時即應挑有憂鬱病性(melancholic)特質的患者，同質性更強，理論上更屬生物學病因，應更易得到有意義的結果。
當年精神動力學風行之時，未嘗不曾「提供臨床醫師一個共同的語言來描述並診斷其病患的行為與症狀。」資深一些的精神科從業人員，對「本我、自我、超我」、「口欲期、性蕾期」、「潛抑、投射、昇華、移情、反移情」、「宣洩(catharsis)、死亡本能、戀母情結」-------等術語及理論應該耳熟能詳。DSM-I及DSM-II都深受其影響。現在仍有不少信仰者維繋其香火中。但DSM-III即以其未見實效，認定其屬哲學而非科學，大破大立，重建以現象學為本體的DSM-III診斷分類，之後歷經DSM-IV以至目前的DSM-5，皆沿此軌跡。但為何現在也被質疑「不科學」？
每個系統發展到後來，常過度追求完備性，DSM-5似乎即重蹈此覆轍。不是每種臨床狀況都能納入DSM內，若捨不得只用「他處未分類(NOS)」的箱子收容，就要創造更多的診斷來收納，這正是DSM-5的作法。完備可以增加診斷敏感度，付出的代價即是偽陽性。偏偏精神醫學模糊地帶極大，原本只要統一臨床及研究用語以強化可靠性(reliability)，卻顧不及有效性(validity)的流失，憂鬱症診斷的日漸失去公信力即一實例。在此趨勢下，全民皆罹患某種精神疾患之日將不遠了，這為精神醫學是好是壞？
或許我們要謙虛一些！幸福不是可量度的有形物，它是主觀性很強如雲霧般縱然實質存在也無法掌握之物。將所有幸福損害因素都歸於病態甚至定義為疾患，是不理性不務實的作法。要幫助我們的患者不一定要透過給他們診斷(或給藥)，確實，「如果有被濫用的可能，一定會被濫用」，從過動兒、憂鬱症、創傷後壓力疾患------，實例還少嗎？
我對精神醫學仍然很有信心。針對腦病，我們是傳統的醫腦醫生，我們期待腦科學早日有所突破，讓我們能運用的生物學治療武器，不止是抗精神病藥物、BZD、SSRI、鋰、VPA-----。同時對所有因為心理社會因素影響生物學因素，而降低主觀幸福的患者，不論診斷給的是什麼名字，我們不止是診斷者開藥者，還是一個充滿同理心的助人者(helper)。我相信，精神醫學的本質仍在於源自人性的幫助關係，而非統計分類。
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