Allen J. Frances, M.D.：「何為正常？何為不正常？──跨世紀的智慧」

Allen J. Frances, M.D.：「何為正常？何為不正常？──跨世紀的智慧」 (What's Normal ? What's Not?──The wisdom of the ages)

這是 Allen J. Frances, M.D. 五月2日發表於「Saving Normal 」部落格的文章，原文網址如下：http://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201304/whats-normal-whats-not。

    筆者的感想：若以主觀不幸福即為精神不健康，不符合WHO的健康定義，隨之而來過度膨脹的精神醫學診斷會讓全民皆精神科病患。實務上必然排擠真正精神疾病患者的醫療資源。請看每年健保局給付了多少以stilnox 為首的安眠藥費用，即使已造成濫用？請看多少SSRI在浮濫的憂鬱症診斷下被當成快樂丸而處方，卻忽視了幸福本質上為主觀感受，並非腦中血清素之高低而能改變？為何性生活的品質不良也成了精神疾患？現今對於人格疾患患者其實仍是藥物治療為主，也無明顯實效，有必要再擴張其診斷範疇嗎？而對日常生活的擔憂焦慮，要嚴重到怎樣程度才構成焦慮症，並成為職業傷害補償、提前退休的依據？-------

    或許「大有為精神醫學」的迷思讓我們過度膨脹自我能力。我一直認為：自己的幸福自己負責，他人的幸福我們可以協助，但不是我們道義上的責任！其間分寸何在？Allen J. Frances , M.D. 這篇文章值得大家一讀。為此我徵得其電郵同意，將其譯成中文轉載於此，全文如下：

     當今精神醫學中最熱烈被爭論的議題，應是該如何畫線區隔精神疾患與精神健康。

    這決定影響既廣又深：誰該受治療及如何治療；罪犯應被視為發瘋或是壞人；在侵權案件中某人是否受到損害；誰有資格得到失能給付和有資格獲得額外的學校服務；某人是否夠資格收養孩童-----多到無法詳細列出。

    但這是個大問題。其實不存在明確分隔線可標示出疾病與健康之間的邊界。在極端狀況很容易準確診斷精神疾病，並將其與正常狀態分辨。但在模糊的邊界即不可能作到。

    這在此刻為真，到遙遠的未來也仍將如此，直到我們終於能在精神醫學找到生物學的檢驗。在幾年內會有阿茲海默氏症的實驗室檢驗，但其他疾患的檢驗管道則仍然缺如。

    幾乎從十九世紀精神醫學開始被視為一種獨立專科以來，準確界定正常的問題即被認識。Peter Kinderman這位英國心理學家現已成為反對 DSM-5 的領導者之一，他發掘了兩篇150 年前的精彩論文，針對此議題有至今仍無與倫比的論點。

第一篇是倫敦時報1854年7月22日星期六 的一篇社論：

『理智與瘋狂的分界線在定義上極為脆弱。醫生和律師極度困擾於在不可能定義的情況下仍必須試著作出定義。針對這一主題，世界上縱然曾有過任何形式的公式，一定會被任何普通的邏輯學家在五分鐘內予以粉碎。要是定義過嚴格，它將變得毫無意義；若太寬鬆，則整個人類都將身陷於其網中。嚴格說來，只要我們屈從於激情、偏見、惡行和虛華，我們所有人都屬瘋狂；但若這個世界所有充滿激情、偏見、邪惡、和虛華的人都因為是瘋子而必須關起來，請問這監所的鑰匙該交給誰保管呢？』

    第二篇則引述自赫曼·梅爾維爾(Herman Melville) 1888年的中篇小說「比利·巴德(Billy Budd ) 」：

『誰能在彩虹中劃一條線標示出紫色的盡頭及橙色的開端？我們能明顯看出各種顏色的不同，但是某種顏色究竟在何處剛開始融入另一種顏色？針對理智與瘋狂也是如此。在明顯的個案並無疑慮，但在一些推定的個案，即存在不同程度的模糊，要繪製精準的分界限即需要某些職業專家來執行。看起來不足稱道，但有些人即以此專業維生。』(筆者感想：太多實例顯示，在台灣某些人是否存在精神疾病，即深受各類因素影響，因而政黨、媒體、民眾人人都有意見，反而專業人員不敢發表意見。)

    維多利亞時代的作品有種微妙和優雅的文字表達方式，現在已很少見到，因為現代的語言模式更務實取向。但正常與疾病之間的邊界定義之謎，到今天仍與當年一樣問題多多。

    決定在何處畫分界線絕不能依據任何清楚區分兩者的抽象定義，而應按照實際後果。納入DSM的新診斷或更改現有診斷的閾值，是造成更多傷害或帶來更多好處？

    由於不存在絕對標準(黃金標準,gold standard)，這只是一個次要標準(黃銅標準,brass standard)。顯然我們正處於失衡狀態。在醫藥市場行銷壓力下，寬鬆的定義和甚至更寬鬆的應用已將精神醫學膨脹超出其應有的範圍，並已讓「正常」成為瀕臨滅絕的物種。

    此時該讓歌蒂拉修正回原有合理的平衡了。 (筆者註：這是引用歌蒂拉(Goldilocks)與三隻熊的故事，Goldilocks是一位調皮的小女孩，她高興怎麼做就怎麼做，她走進媽媽交代不能進入的森林，大膽私闖棕熊的家且大肆搗蛋，直到棕熊全家人回來，熊爸爸一聲怒吼，才嚇得 Goldilocks落荒而逃。) 為此我們需要一個更嚴格的診斷系統，並終結醫藥市場行銷。

    最後結語我要引用偉大的科學家牛頓所言：『我可以計算天體的運動，但無法計算人類的瘋狂。』我們也沒法很精確的執行此任務，但我們當然可以比現在作的更好很多。