不應將性侵犯疾病化，將其歸因於精神疾病，妄想用精神醫療來解決性侵問題

中國時報2011-06-30社論：性侵犯強制就醫治療，法務部應照辦

內文：

最高法院針對性侵犯出獄後再犯的問題，日前做出重要裁判，撤銷性侵犯入監強制治療的命令，要求強制治療應於醫院實施；並認為應依犯罪類型和行為程度，設計適當的治療方法，以建立性侵犯的自我內控能力。

   

最高法院說明性侵犯的治療，應整合法律、精神醫學及犯罪心理學專業人員，包括精神醫師與心理師，組成醫療小組，配合應有的軟硬體治療設施為之，不能用兼差醫師充任。最高法院合議庭指出，強制治療的場所，以醫院最為適當，不能長期僅採行不夠專業也設備不足的監獄治療為權宜之計。

民國九十年修正刑法，配合性侵害犯罪防治法的規定，立法政策上已經確定，如強制性交罪犯的強制治療方式，以刑後治療較具成效，最佳的矯正時點係出獄前一年至二年期間，不應為無效之刑前強制治療。這是最高法院不願再為法務部違法將性侵犯送監獄強制治療背書的法律依據。

    　法務部之回應，則是：最高法院的見解理想崇高，但執行上具有困難，問題不在法務部不願覓醫院治療，而是無醫療院所願意接辦，才會暫留在監所治療。

    　我們(中國時報)主張性侵犯強制治療應以醫院而且是公立醫院為最適當的處所。因為性質上，強制治療是一種保安處分，屬於矯治性的措施，而與監獄之為施以刑罰的處所，格格不入----------。

日前又發生日籍女大學生遭計程車司機性侵，法院一度裁定嫌犯交保，引起網友撻伐又見「恐龍」法官；白玫瑰運動則將於 七月卅一日 重返街頭，要求立法院儘速完成《性侵害犯罪防治法》的修正。引發2011-07-20 中國時報社論：

   性侵害嫌犯前科累累，關起來能夠解決問題嗎？問題是，如果前科累累就是會再犯罪的證據，不正足以證明過去的制裁方法一點用處也沒有，應該改弦易轍嗎？

    　在這次的案例演習場中，我們看到了性侵害防治成為社會大患的真正原因，並不出在法院是否認定有罪，而在於法務部及檢方的心中，顯然對付性侵害犯罪的唯一途徑，就是把他們關起來。放出來之後，如果再出事，就再關一陣子。周而復始，我們才會有白玫瑰運動走上街頭。

解決問題的方法，難道是關一輩子嗎？還是說，關，不是辦法，強制治療處分，加上醫療專業的強制治療，才是解決之道。-------

「針對性侵犯罪犯。應依犯罪類型和行為程度，設計適當的治療方法，以建立性侵犯者的自我內控能力。」天哪！誰有這個本領作到這要求？這「適當的治療方法」是什麼？心理治療？荷爾蒙或藥物治療？電子監控？手術閹割？其效果有實證研究嗎？「立法政策上已經確定，如強制性交罪犯的強制治療方式，以刑後治療較具成效」是那一國那一位學者的研究，發表在什麼學術期刊？其成效已得到普遍共識了嗎？還是成效真的只是「立法政策上確定」的？

人們常常「錯把願望當真實」，即：我希望這是真的，我相信這是真的，所以它是真的。最高法院針對性侵累犯的治療所作指示，我覺得正犯了這個謬誤。在「性侵犯者是自我內控能力出了問題，可以治療」的前提下，最高法院指示「應整合法律、精神醫學及犯罪心理學專業人員，包括精神醫師與心理師，組成醫療小組」，在醫院而非監所進行強制治療。請問「自我內控能力出了問題」是精神疾病嗎？殺人、縱火、偷竊、詐欺、通姦外遇------你想的到的所有違法行為，那一個不是自我內控能力出了問題，都比照性侵累犯丟到精神醫療系統強制治療嗎？精神醫療有這個通天本領，能把每個違法者都改造成「自我內控能力良好」的善良國民嗎？

中國時報主張性侵犯強制治療應以公立醫院最為適當，這讓所有公立精神醫療機構都要駭然失色。法務部之前確曾徵詢各公立精神醫療機構接辦性侵犯強制治療業務，沒有任何一家敢承擔，何以如此？

性侵犯治療模式眾多，沒有任何一種敢說有療效。不論那種治療方式，接受治療者再犯率一直居高不下。請問，那位治療師敢為受治療者背書「已治癒，無再犯之虞」而放他離開強制治療場所？若治療完成者再性侵他人，可想而知，在理盲濫情的台灣，眾人指責的矛頭不是針對這不知悔改的性侵犯人，而是朝向簽發離院許可的治療師與其所屬醫療機構。公立機構膽小怕事，不敢承作性侵強制治療業務？我同意確是如此，但我能同理他們的苦衷。

應當如何處置性侵犯的累犯？在獄監禁到何時才能放，放出去再犯怎麼辦？

我主張一切回歸司法。性侵與其他犯行一樣，只要犯法被發現起訴判刑，就入監服刑，但由於再犯率高，且嚴重危害他人，其假釋要很慎重，累犯就應服滿刑期。但刑滿後，由於「虞犯不罰」，不應以任何形式監禁剝奪人身自由。司法界應作的是提高性侵案件的破案率，務必減少漏網之魚，讓犯案者必受制裁，並立法強制性侵累犯出獄後仍必須配戴電子定位器（電子腳鐐）並定期向監護人報到檢驗，如此作是為了確保若再犯案必會被逮，並累進其刑期，務必使其為犯行付出重大代價，以嚇阻其僥倖之心。在獄中及出獄後強制性侵犯者接受心理治療，這作法確有幫助，但不應過度奢求其效果，更不應將性侵犯疾病化，將其歸因於精神疾病，妄想用精神醫療來解決性侵問題。

晶英飯店前團體照

副校長說開始計時,數到三,大家一起笑!

核能是人類永續生存的唯一選擇，必不可廢

應否重啟核四，又成為焦點；今將三年前舊文新登，論述核能才是唯一永續能源，請參考；若公投核四存廢，請作出理性抉擇．

受日本福島核災影響，全世界反核電之聲四起，一時之間核電廠成了過街老鼠，「廢核能」已成政治正確的選擇。台灣也不例外，反核者紛紛跳出來要求政府提出廢核時間表，核四廠更成眾矢之的，立法院通過核四預算追加案時，引來大批抗議者。民進黨也馬上換了腦袋，揚言執政後將廢核。

中華經濟研究院董事長梁啟源則在中國時報撰文表示：與德國比較，我國是獨立電網，缺電也無法向外購買（難道興建海底輸電電纜向大陸買電？）；德國家戶電價是我國的四倍，我國民眾肯接受德國這樣的高電價水準嗎？（當然不肯！）再生能源成本仍遠高於傳統能源，發電效能又不穩定，需要大量備載電廠。燃煤天然氣發電又與減少二氧化碳排放的基本方針違背。（正是同一批人大聲責備政府沒作好節能減碳）

這些廢止核電必然帶來的衝擊該如何因應？反核者只會用一些發展替代能源、節約能源、過簡樸生活的空話來自欺欺人。（他們願接受限電限油、沒有冷氣的古早生活方式嗎？）其實若整體考慮數十年內全世界堪用能源，核能必不可廢，且是人類永續生存的唯一選擇。

我曾用水族箱養過魚。那時只是為了好玩，沒養什麼名種魚，只花了二十元買了幾十隻一般被當成飼料魚的鯉科小魚放養。隨著小魚漸漸長大，每幾星期就會死個 一兩 隻，也看不出什麼原因，但剩下的似乎也活的挺好的。快兩年過去，水族箱內只剩下三隻徜徉其中，其體型恰與水族箱的生存空間頗相稱。我想，我這尺寸的水族箱只夠養三隻這樣大小的魚吧。不論之前我如何細心照料，因受限於生存空間，也不可能讓最初那數十隻仔魚都長大。

    這水族箱是個封閉系統，其生存空間加上投入的資源能供養的水族生命也有其限度，隨著小魚長大耗用更多資源，這系統無法供應，就必須減少魚的數目以達到平衡，這道理很淺顯易懂。

而若整體考量地球這封閉系統呢？

隨著中國印度巴西等原先落後國家的崛起，隨著亞非南美貧窮國家的努力脫貧，全世界八十億人口都努力向上爬，想過美歐日本式的幸福生活。這是人性，誰曰不宜？誰能阻止？

　　

試想像這天堂一般的願景：全世界八十億人不分國家、種族、地域、宗教，人人豐衣足食，住有屋，行有車，接受完善的教育，環境衛生良好，每個人都有文明講道理--------

好個大同世界，好個痴心夢想！

是我太悲觀嗎？當然不是！反而是以為上述願景能實現的人才在妄想！什麼讓這願景不可能實現？正是馬爾薩斯的魔咒：生者無限，而資源供給有限。最關鍵的資源是什麼？不就是能源嘛！

能源就那麼幾種。煤、石油、天然氣這些碳能源，即使人類鐵了心不管它會造成全球暖化，其蘊藏量還能讓我們揮霍多久？二十年？五十年？一百年？那我們五百年後的子孫要用什麼？

太陽能與風能這類所謂乾淨綠色能源，姑不論其供電不穩定的先天缺點，只要略事計算，即知縱使把地球上所有堪用地點都利用了，其產生能源能供應多少人維持現有生活水準所需？不足之處，是降低生活水準呢，還是回過頭來透過飢餓或戰爭來減少人口？

核能被妖魔化的基本論點是不安全：「要是核電廠爆炸了，後果不堪設想！」「不要告訴我核災變的機率有多低，我要的是絕對安全！」這種歇斯底里式的訴求實在令人啼笑皆非。每天開車上路絕對安全嗎？去日本自助旅行絕對安全嗎？孩子每日上下學絕對安全嗎？核電廠事故等同於核彈攻擊嗎？幾次核電事故造成的死亡人數比得上車禍、自殺、令人肥胖的速食嗎？

廣島長崎原子彈爆炸並未造成人類生存長期影響，但可以預見的是人類若自行放棄核能，將對人類永續生存的努力造成致命打擊。

追求人類的永續生存，是考慮幾十年、幾百年、還是幾千年呢？

人類幾十萬年前現身，初期人口甚少，採集漁獵為生，所耗用資源甚低，地球完全能即時生產補足。幾萬年前人類開始以農耕畜牧為生，才得以供養更多人口，人口開始大幅成長，開展了人類文明。此一階段人類為生存砍伐森林、開闢農田牧場，耗用地球資源，已損及其他生物的生存。這一階段的人口控制主要仍靠飢餓與戰爭，才得以在耗用資源與生產之間勉強達成平衡。近數百年工業革命為人類文明帶來全新面貌，但人口爆炸與追求更高的生活品質也大量耗用地球資源。不過幾百年，我們已將地球歷經數億年積存的碳能源（煤、石油）耗用殆盡。對地球而言，人類真是敗家子。對我們的子孫而言，我們是極自私的一代。

幸運的是我們發現了核能，能幾近無限長久供應人類生存所需的能源，這才是人類永續生存的唯一憑藉。核電商業運轉已數十年，技術層次仍在進步中，幾次核電事故並未（也不太可能）造成整體人類生存危機（全球增溫則遠更嚴重）。我們應投入更多資源精進核能產業，而非放棄它。這門科技是人類永續生存所必須，我們的子子孫孫都會用得上，絕對值得發展。

　　民主政治如果等同於選舉，那民主的前途堪虞。所謂民意、輿論，常是目光如豆，只看眼前不顧長遠。經由選舉取得政權的政客，當權後執政大多頭痛醫頭腳痛醫腳，只求在任期內滿足選民，規劃政策時幾乎都不考慮任期期滿之後的後續狀況，全世界皆如此。例如，台灣人口老化始自二十年前，國家債務開始失控也差不多那時開始，那正是選舉萬歲開始的年代。我們盼望政治家們要有遠見有擔當，堅持執行現在不討好但有利於將來的政策，以我之見，發展核能即為其一。但在可預見的將來，能有這樣的政治家出現嗎？不論是政策主張搖擺不定前後矛盾不以為意的蔡英文，或明知當行卻常瞻前顧後自陷父子騎驢窘境的馬英九，都讓人憂心。

　　

我們這一代可說人類歷史上少見幸運的一代。科技一再突破，生活水準勝過任何時代。但這好景能長期維持下去嗎？經濟學有句名言：「長期來說，我們都死了。」的確，再三、五十年我們都死了，或許不會承受此時廢除核電的諸多後果。但我們的子孫呢？到那時他們面臨能源枯竭，再臨渴掘井重新發展核電恐已緩不濟急，難道要他們再回到從前，用飢餓戰爭這殘酷的天擇手段來解決問題嗎？

　　政客此刻媚俗唱高調反核很容易，但為了人類永續生存，請積極發展核電。

精神病患者的行為自主權

精神病患者的行為自主權

實例一：

朋友公司新進一位女職員，到職後才發現，她常神情激動地自言自語，對他人異常多疑，常無法完成交付的任務。大家懷疑她有精神障礙，主管與她談話，她則堅決否認。其家庭狀況亦複雜，聯絡人為其前夫，電話中前夫述這位女職員十年前得了「產後憂鬱症」，一直拒絕求醫，症狀持續，曾找警察幫忙，但警察協助送醫 後 醫師又說她沒有攻擊破壞行為，不能介入，家人也無計可施。他們已離婚多年，子女歸夫，她則獨居，其夫對她近年狀況並不了解。朋友述公司勢必不能僱用她，但她的經濟狀況看來很差，詢問精神科能為她作些什麼。

由病情描述可判斷此人應不止是「產後憂鬱症」。十年持續幻覺妄想，應屬生產誘發的精神分裂病。但她沒有病識感，一直拒絕治療。家人、醫療單位、社工、警察能作些什麼？

實例二：

　　一位長期住院的病患家屬來院，要帶病患去辦印鑑證明。問細節，又是一個家庭倫理劇：父母早已過世，遺產事一直懸而未決；之前手足之一私自來看患者，讓患者簽了一張以極少錢放棄遺產的同意書，並至戶政單位登記；其他手足不同意而來此，要帶患者去戶政單位更換印鑑證明，以取銷之前的同意。詢問患者時，患者又似理解，又似糊塗，多半順從眼前的人的勸說。在此狀況下，誰能協助保護他的權益？今日是其手足間意見不一致，若沆瀣一氣，是否這患者即被合法剝削了繼承權？醫療單位與社工又能作些什麼？

實例三：

之前台北某醫學中心急診處，有位鬧自殺的邊緣性人格患者被強制住院，當她終於出了院，即回頭控告所有曾經手的醫療人員妨害自由。無端捲入訴訟是每個醫療人員的惡夢，結果副署強制鑑定的第二位專科醫師因當時只憑病歷及他人轉述，未親自看到患者即同意讓她強制住院，而吃上官司。為了避免患者急性自殺的危險而強制她住院，應是為了她的最大福祉著想吧，但作法的瑕疵，讓醫療者自己被捲了進去。

這幾個實例都牽連到精神病患者的行為自主權。

讓我們回顧精神衛生法相關規定：

精神衛生法第三條：「精神疾病：指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者。」 

精神衛生法第三條：「病人：指罹患精神疾病之人。嚴重病人：指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，經專科醫師診斷認定者。」

精神衛生法第二十條：「嚴重病人情況危急，非立即給予保護或送醫，其生命或身體有立即之危險或有危險之虞者，由保護人予以緊急處置。」

精神衛生法第四十一條：「嚴重病人傷害他人或自己或有傷害之虞，經專科醫師診斷有全日住院治療之必要者，其保護人應協助嚴重病人，前往精神醫療機構辦理住院。前項嚴重病人拒絕接受全日住院治療者，主管機關得指定精神醫療機構予以緊急安置，並交由二位以上專科醫師進行強制鑑定。強制鑑定結果仍有全日住院治療必要，經詢問嚴重病人意見，仍拒絕接受或無法表達時，應即向審查會申請許可強制住院。」

精神衛生法第四十五條：「嚴重病人不遵醫囑致其病情不穩或生活功能有退化之虞，經專科醫師診斷有接受社區治療之必要，其保護人應協助嚴重病人接受社區治療。前項嚴重病人拒絕接受社區治療時，經專科醫師診斷仍有社區治療之必要，指定精神醫療機構應即事前向審查會申請許可強制社區治療。」

抄了那麼多，是為了解釋為何臨床精神醫療人員明知精神病患需要治療，明知道精神病患的權益需要主動介入，但只要他只是「病人」，不是處於病情嚴重狀態（傷害他人或自己或有傷害之虞）的「嚴重病人」，我們就有心無力。

　　

　　第一位無病識感拒絕治療的患者，她多年受幻覺妄想影響，其夫述也曾找過警察並把她送到醫院，但因為她沒有自傷傷人，也看不出有即刻自傷傷人的危險，她看來也可以生活自理，因此算不上嚴重病人。因此醫院也不敢強制她住院治療或強制社區治療，怕會惹上妨害自由的麻煩。她長期未接受治療的結局是病情持續，夫離子散沒了家，離群索居，經濟狀況越來越差，縱使找到工作也無能力維持。社工曾試著勸她辦理殘障手冊及申請低收入戶補助，都被她拒絕了。她躲在自己的世界中，但其精神病又未嚴重到符合嚴重病人，公權力在尊重人權的前提下束手無策。這是兩難，也是現實。

　　我告訴朋友：雖然她目前狀況尚可維持，使公權力不能介入，但最好還是通報社工系統予以備案，安排定時訪視。日後若達到嚴重病人的程度，則可給予強制住院或強制社區治療。在此之前，只有在旁觀察了。

在第二位患者，我與他會談時強調他不必也不應該放棄遺產，要他對任何人都要明白說出自己不願放棄遺產。然後告訴家屬，他們家人間的爭議，最好有公正第三者作見證，之後安排本院社工人員陪著患者與家屬同去戶政單位，事情總算圓滿結束。形式上，病患有完全的自主權，我們也給予完全尊重，但醫療人員所作「善意的協助」（其實就是連哄帶騙），其實居重要角色。試想要是這位患者執意不去，不明事理地放棄了他的權益，我們又能怎樣？

在第三位病患，她堅持到急診時她已不想自殺了，為 何 醫師不相信她，還把她關起來，她一定要這些關她的人付出代價。精神科醫師基於她過去的自殺紀錄、她當時激動的情緒，不採信她不會自殺的言語保證，依據精神衛生法強制鑑定的規定，強迫她住進精神科急性病房。這在打妨害自由的官司上是不會輸的，但副署動作的從權（在繁忙的臨床工作中，這現象其實並不罕見），卻讓第二位醫師陷入麻煩。醫師們或許要大嘆好心沒好報了吧，早知道就放她回去，要不要自殺就讓她自行負責吧。但是，要是她一回去就再度自殺，醫師不會懊惱嗎？更不要說在醫療糾紛頻傳的台灣，搞不好家屬還要來告醫師誤診造成患者自殺呢！此時此刻要不要尊重患者的自主權，真要讓人再三躊躇了。

有人會覺得，精神病患者思言行皆異於常人，還講自主權，太過迂腐，應像大人照顧小孩一樣，為了他的福祉替他作主。在法律上，那就必須將此患者申請禁治產，由其監護人為其完全作主。但禁治產的法律規定十分嚴格，而且監護人的責任極重，他必須供給被禁治產人的一切需求（如同父母有義務照顧幼兒一般），被禁治產人的一切行為（殺人放火也一樣）都不必自行負責，而由監護人負全責。因此若家屬想用禁治產這條路來為病患作主時，我都會分析給他聽，要其慎重考慮。

　　人生的本質是孤獨的，每個人都有權也必須為自己的生命作出選擇，我們不該也不能為他人的生命負責。為保護精神病人的福祉，我們的所作所為仍必須受到為保護病人自主權而制訂的法律的規範。或許為達到目的我們會用更具彈性更富技巧的作法，但仍須自我保護注意不可觸法。

品質有理，評鑑萬歲！

前些日子接到一位醫界朋友的電郵，要我看兩部youtube叫「評鑑你好棒」的影片。我邊看邊笑邊搖頭，想著要叫為醫院評鑑受苦的同仁們也來看，消遣兼消氣。第二天卻又接到這朋友的電郵，說這兩部影片大概會動搖國本，已被原作者撤架了，並表示希望演出這片子的實 習 醫師們，不會受到處分。

是受到評鑑主管單位的施壓嗎？當然不是，現在是什麼時代了，誰還敢用陰的來思想管制？那是作者主動撤架的嗎？當然也不可能，年輕人把KUSO的心血與大眾分享，展示才華，怎會主動放棄？他們會自行下架，顯然是醫院給了他們一些關切：「你們這樣讓醫院很難作人，你們是不是再考慮考慮？」於是影片撤除，一切回復原點，好像什麼也不曾發生過一樣。

啊，我不認識這幾位作者，只是個旁觀者，把看到的片子內容講出來，再加些自己的感想，應該沒關係吧！

就從影片內容講起吧。介紹一些片斷：

某甲醫院，督導醫 師要小 醫師好好看病人，病歷不要太吹毛求疵，結果評鑑果然未過；督導醫師一面自嘲『作地區醫院也沒什麼不好，以後麻煩個案通通給我轉到那些Center去』，一面告誡小醫師『聽著，我不管你有沒有看好病人，以後病歷給我好好寫』。

某乙醫院，督導醫 師盛讚小 醫師一份病歷竟能寫上七十多項SOAP，實在優秀；小醫師謙虛是花了十小時才弄好的。『那病人狀況現在呢？』『啊，還沒時間去看病人呢！』『沒關係，病歷寫的好才重要』。果然，乙醫院評鑑高分過關，繼續擔任領袖一方的Center。

某評鑑委員，大肆批評正檢視的病歷草率不完整：『你這叫PE(身體檢查)嗎？連digital（肛檢）都沒作！什麼！誰說肺炎的病人就不必digital？我聽我的老師說過，只有兩種狀況不必作digital，一種是病人沒屁眼，一種是醫師沒手指，你是那一種啊？』片子雖誇張，但生動表現了那種「只要權在手，真理就在我這邊」的指導者心態。片子結尾安排了這評審委員因不明咳嗽住入此醫院，小醫師聞訊，馬上戴上手套，敲門入病房，一臉獰笑『嘿嘿，委員您好，我來給你作digital檢查了』。觀片至此不由為之狂笑。

評鑑標準中要求病歷應翔實記載，不應內容重覆。故片中某公司登門推銷最新病歷書寫協助軟體，能自動以同義字置換、主動被動句交換等方式，讓每次病歷呈現不同面貌，滿足評鑑要求-----

------------(其它精彩片斷很多，只好略去)

台灣為了追求醫療品質，建立了各級醫院定期評鑑制度。但什麼是醫療品質？怎樣才能量度醫療品質？就訂下各項指標。怎麼知道有沒有達成指標呢？那就將指標量化。怎麼呈現量化的指標分數呢？那就制訂一大堆表格表單吧。於是臨床任務有沒有作到，作的好不好，都不重要；最重要的是Paper work作的漂亮與否，這才是決勝點。

試以下面這個實例說明：

評鑑指標內容：應向病人及/或家屬適當說明病情、治療方式、特殊治療及處置，說明內容應有紀錄。(多麼好的目標，誰能說不應該。)

表現等級C：

細項1.醫師應個別向病人進行重要說明，且有明確訂定負責說明者及其紀錄方式。（有無說明其實不重要，有「證 明 醫師已對病患家屬說明的表單」更重要）

細項2.說明時應充分顧及病人立場，使用病人能聽懂的語言，且充分說明使病人得以理解。（能否作到病人完全理解其實不重要，有「證明已如此作的表單」更重要）

細項3.說明之內容應包括下列各項：

(1)病人身心健康狀況、症狀。

(2)治療計畫的概要、代替性治療法。

(3)預測效果及危險性。

（註：試模擬一下，完整作到此要求，臨床上需多少人力時間，再加上「證明已如此作的表單」，更別說除了上帝，誰能預測效果及危險性了）

細項4.關於醫療提供者說明的內容，病人同意的紀錄等明確。（即有無如此完整說明其實不重要，一定要病人或家屬在「證 明 醫師已完整說明的表單」「各類同意書」上簽名）

細項5.確立需要代理人（如：病人無能力表明意見者或未成年者）時之說明及同意的手續步驟。（即準備為代理人特用的表單）

細項6.向病人進行重要說明時，有明確步驟訂定由誰說明、由誰會同、如何記錄。（即表單上說明者、會同者、記錄者別忘了簽名，並供之後追究責任之用）

表現等級B： 符合C項，且主治醫師能確實依規範步驟執行，紀錄詳實完整。（怎麼知道有無確實執行？就看紀錄有無詳實完整！這意味著更多表格，作一項打一個勾還是最簡單的方式，實務上大約都是整理病歷時一次勾完）

表現等級A： 符合B項，且定期檢討修訂相關規範及步驟，確實改善（再加一個定期檢討修訂的表格或會議記錄吧！）

這還只是一項指標而已，要知道醫院評鑑的指標已數以百計！因此臨床上最花時間的不再是醫療工作本身，而是為了證明你有作這些工作、證明你作的夠好，因而衍生的各類表格表單記錄。這些表格表單記錄反映的究竟是醫療品質，或只是美化（作假？）的成果，大家都心知肚明。

為什麼本意良好的督導評鑑會演變成不得人心的擾民之舉？

我想根本原因是惡化的醫療大環境。源頭不在健保費率過低，不在醫院經營困難，不在醫療人員短缺（尤其護理人員），不在短視官僚的衛生政策，其實最終原因是惡化的醫病關係，原因是社會大眾已不再信任醫療界。當醫病關係類同於商業化的服務業與消費者之間的關係，病患的心態不再是「醫療人員已儘全力治療，我很感謝」，而是「我花了錢為什麼沒治好？醫療過程是不是有問題或不夠好才害我的病沒治好？我病治不好你們要負全責！」。醫療人員只有先求自保，凡事不求有功，但求無過。大病小病只要有點麻煩可能就往醫學中心送，形成滿街醫學中心，醫療費用直線上升的狀況。而臨床這麼多文書工作是為了提高醫療品質嗎？才不是呢，說穿了，除了用來應付評鑑，實質最大功能怕還是未雨綢繆為了應付層出不窮的醫療糾紛吧！

「不信任醫療界」使得有形無形的醫療成本大增，從事醫療不再是讓人尊敬的行業，而成了易蹈法網的高危險職業，內外婦兒科招不到住院醫師將來面臨人力斷層危機，醫師醫療賠償的保險費節節上升都反映了此點。於是多少人選擇退出此行業，人力不足更惡化了醫療品質。台灣不論大小醫院都在鬧護士荒，老護士離職，護理科系畢業生不願走臨床，是怕照顧病患辛苦嗎？是嫌薪水少嗎？恐怕更多原因是為了那堆積如山的文書工作、那失去尊嚴的感受吧！

有無解套之道？我很悲觀。當衛生當局與健保局一心只想保護自己免於麻煩，爭相以理想化不食人間煙火的高標準要求醫療單位，醫院轉而要求臨床醫療人員凡事符合這些要求，不勝負荷的臨床醫療人員一些人以腳投票離開，留下的則更苦不堪言，惡性循環，止於何時？

品質有理，評鑑萬歲！

因為有天堂，這世界才有意義？

物理學家史蒂芬‧霍金接受英國「衛報」專訪，暢談生死觀點、人類的目的及生存，表示「人死後上天堂」與「人有來生」的說法，都是為懼怕死亡的人編造的「童話」。他認為人的生命在大腦停止運作的剎那即一切歸零。他以電腦譬喻人腦，「電腦元件失靈時，電腦即無法運作。故障的電腦沒有天堂或來生。」 天主教台灣區總主教洪山川則提出反駁，指出霍金也無法證明沒有天堂。並表示「如果有天堂，霍金到時該怎麼辦？」 洪山川認為，不論從理智、信仰的角度，天堂都必然存在。有天堂，才能解釋人生的意義與目的，正因為有天堂，這世界才有意義。

以我之見，霍金的陳述應該修正為：

現在所有的證據都不足以證明「人死後上天堂」與「人有來生」的說法。

懼怕死亡的人群特別會相信此說法。

這樣的修正，更能客觀陳述，避開「童話」這貶抑意味之詞。

而洪主教的反駁則漏洞不少。

「不能證明一個論點，不代表其相反論點為真」，這在邏輯上很明確。例如：某人被謀殺，調查利害關係人十人，其中七人沒有不在場證明而不能排除殺人的可能，但不能據此證明這七人都是凶手，要證明就必須找出正向論證，如在凶器上找到指紋。所以縱使霍金無法證明沒有天堂，也不意味著有天堂。主張有天堂的人要提出可驗證的正向論點，例如，天堂位於宇宙中那個星雲，或位於另一次元空間，或---------。

「如果有天堂，霍金到時該怎麼辦？」則沿襲自十七世紀哲學家巴斯卡(Pascal)有名的「賭博論證」︰如果上帝真的存在，則信者可上天堂，不信者會受懲罰上不了天堂；如果上帝不存在，相信者也沒有什麼損失(甚至還有心靈撫慰的好處)，因此站在賭徒的立場，相信上帝勝過不信上帝！此論點純粹從功利的角度出發，真理已不再是追求目標。我認識的長輩中，有一些在臨終才接受洗禮，想必正是基於此心態。此論證延伸下去，即可得到如下推論：為了某種目的（如：搭飛機前為保飛行平安、或買股票前為確保賺錢、或相親前為確保成功、或參加競賽前希望勝利、或子女聯考前期盼金榜題名-------），可先作出某種儀式或行為（如：手劃十字聖號、或口唸三聲阿彌陀佛、或原地轉三圈、或唱一首兩隻老虎------），反正若此儀式或行為有效即可得到此目的，若無效也沒什麼損失。依我之見，這論點並不明智，其實頗愚蠢的，其謬誤正是將願望當作證明。

「有天堂，才能解釋人生的意義與目的，正因為有天堂，這世界才有意義。因此天堂都必然存在。」這是把願望當真實的另一個錯誤論證。人生是否有意義或目的，純屬主觀層次，孔子、尼采、耶穌、王國維、 唐 君毅-----各有各的主張，其實這主張非關真假。而縱使認為人生有意義或目的，又與有無天堂何干？這種說法已不是論證，而是福音宣示。我承認：從信仰的角度，天堂必然存在。但若說「從理智的角度，天堂必然存在。」就是玩弄語言了。

宗教的教義本是信者恒信，但其本質不屬於真假層次，因而熱心教徒（如基本教義派）若將其教義撈過界，硬要主張為真，甚至否定已有定論的科學成果，終將無以為繼，甚至自取其辱。

認識婦女與月經及生產相關聯的臨床精神狀況（關雲娣墜樓身亡事件聯想）

關中愛女關雲娣去年底才產下一女，不料竟墜樓身亡。關雲娣的最後微博寫著：「溼透的街道，黯淡的尾燈，彼此吸吮著夜色；歡快的受虐者，與犧牲的虐者，暗地裡互設棋盤」。再稍早的微博則寫著「不過幾十年，玩幾個遊戲」、「剛才一口酒經腸，發現原來除了被燒過的地方，其他都是冷的」，字裡行間反映了灰暗的心境。加上已發現遺書，應可合理判斷是自殺身亡。在此要介紹的是女性獨有與月經及生產相關聯的一些臨床狀況。

經前症候群(premenstrual syndrome, PMS)

大部分女性曾在月經前經驗過輕微而獨立發生的症狀，可包括乳房壓痛或浮腫、體重增加、頭痛、手腳浮腫、肌肉痛等身體症狀，以及心情低落或焦躁易怒等多種情感症狀。若已造成痛苦或功能損害，則構成PMS的診斷，它不是DSM的診斷，通常在非精神醫學專業場合被用到。根據ICD-10，PMS只需要一種身體或情緒症狀，且在連續幾個月經週期前4天發生，並在月經來後4天內緩解，即成立PMS的診斷。PMS的一年盛行率是20%-40%，相當常見。

月經前心情惡劣疾患(Premenstrual dysphoric disorder, PMDD)

PMDD是DSM-IV的診斷，它的診斷準則比PMS嚴格。要構成PMDD，必須在憂鬱心情、焦慮急躁、情感易變、易怒（此四項情感症狀至少有其一），以及興趣降低、專注力障礙、疲累、食欲改變、睡眠改變、自覺失去自我控制、與乳房壓痛或浮腫、體重增加、手腳浮腫、關節肌肉痛等身體症狀共十一項中，至少要有五項。其症狀持續時間可從1到14天(平均6天)，其症狀通常在月經一開始即緩解，在月經來潮後的兩個禮拜內必須症狀完全消失。PMDD的一年盛行率是3%-8%，遠低於PMS，或許是因為多數女性雖有這些症狀但不覺得痛苦或有功能損害。有些婦女團體批評精神醫學界引入此診斷是歧視女性，但臨床確常見到這樣的個案。DSM-5並未放棄此診斷，很可能會將其正式列入憂鬱性疾患的一種。

生產期的婦女可以出現下述三種狀況：

嬰兒憂鬱症（baby blue）

產婦在生產後幾天內發生心情易變、哭泣、易怒、及主觀感受很迷惑。這很常見，通常無需治療。產後三、四天即自發消失。

產後憂鬱症(postpartum depression)

產婦生產後一年內發生的輕度到中度憂鬱性疾患，發生於約12%的產婦。症狀與一般憂鬱病類同，但此處不應太強調身體症狀，更應注意下列警示徵兆：變得更愛哭、過於擔憂嬰兒的健康、擔心自己是個壞母親不能勝任母職。

產後精神病(postpartum psychosis)

　　罕見，但後遺症最嚴重。特徵是急性初發精神病症狀，如幻覺妄想，偶而會失去定向力和意識模糊，此時需排除產後菌血症造成的譫妄。產後精神病最嚴重的後果即造成產婦自殺及殺嬰，每次發生都會上新聞。因此要特別留意產婦是否有下述症狀：自殺意念、無望的想法（尤其若母親認為這世界不適合養育小孩，想帶著孩子一起離開這世界）、罪惡妄想、被害妄想、及錯識妄想(相信嬰兒不是自己生的，或被偷換過)、人聲聽幻覺命令母親殺害嬰兒。若有初步跡象即應斷然介入將母親送醫。

產後精神病的危險因素如下：

l      有雙極性情感性疾患的病史

l      之前有過產後精神病

l      初產婦

l      生產過程有產科合併症(如：子癇症)

l      剖腹產或出生過程胎兒死亡

l      有憂鬱病或情感性疾患的家族史

l      懷孕期間有婚姻問題。

有高危險群的產婦更要特別留意是否有初發徵兆。臨床上我曾見過原先個性開朗的婦女，產後卻常無故哭泣，因為持續有「把嬰兒摔死」的念頭，自己都嚇到了而求醫，幸好在抗鬱劑及低劑量抗精神病藥物治療下漸漸恢復過來。關雲娣是產後憂鬱症或產後精神病，資料不全無從判斷，但可以確定的是其心情言行變化絕不是 一兩 天的事，若即早尋求精神科診治，或許可以避免這悲劇。