前些日子接到一位醫界朋友的電郵，要我看兩部youtube叫「評鑑你好棒」的影片。我邊看邊笑邊搖頭，想著要叫為醫院評鑑受苦的同仁們也來看，消遣兼消氣。第二天卻又接到這朋友的電郵，說這兩部影片大概會動搖國本，已被原作者撤架了，並表示希望演出這片子的實 習 醫師們，不會受到處分。
是受到評鑑主管單位的施壓嗎？當然不是，現在是什麼時代了，誰還敢用陰的來思想管制？那是作者主動撤架的嗎？當然也不可能，年輕人把KUSO的心血與大眾分享，展示才華，怎會主動放棄？他們會自行下架，顯然是醫院給了他們一些關切：「你們這樣讓醫院很難作人，你們是不是再考慮考慮？」於是影片撤除，一切回復原點，好像什麼也不曾發生過一樣。
啊，我不認識這幾位作者，只是個旁觀者，把看到的片子內容講出來，再加些自己的感想，應該沒關係吧！
就從影片內容講起吧。介紹一些片斷：
某甲醫院，督導醫 師要小 醫師好好看病人，病歷不要太吹毛求疵，結果評鑑果然未過；督導醫師一面自嘲『作地區醫院也沒什麼不好，以後麻煩個案通通給我轉到那些Center去』，一面告誡小醫師『聽著，我不管你有沒有看好病人，以後病歷給我好好寫』。
某乙醫院，督導醫 師盛讚小 醫師一份病歷竟能寫上七十多項SOAP，實在優秀；小醫師謙虛是花了十小時才弄好的。『那病人狀況現在呢？』『啊，還沒時間去看病人呢！』『沒關係，病歷寫的好才重要』。果然，乙醫院評鑑高分過關，繼續擔任領袖一方的Center。
某評鑑委員，大肆批評正檢視的病歷草率不完整：『你這叫PE(身體檢查)嗎？連digital（肛檢）都沒作！什麼！誰說肺炎的病人就不必digital？我聽我的老師說過，只有兩種狀況不必作digital，一種是病人沒屁眼，一種是醫師沒手指，你是那一種啊？』片子雖誇張，但生動表現了那種「只要權在手，真理就在我這邊」的指導者心態。片子結尾安排了這評審委員因不明咳嗽住入此醫院，小醫師聞訊，馬上戴上手套，敲門入病房，一臉獰笑『嘿嘿，委員您好，我來給你作digital檢查了』。觀片至此不由為之狂笑。
評鑑標準中要求病歷應翔實記載，不應內容重覆。故片中某公司登門推銷最新病歷書寫協助軟體，能自動以同義字置換、主動被動句交換等方式，讓每次病歷呈現不同面貌，滿足評鑑要求-----
------------(其它精彩片斷很多，只好略去)
台灣為了追求醫療品質，建立了各級醫院定期評鑑制度。但什麼是醫療品質？怎樣才能量度醫療品質？就訂下各項指標。怎麼知道有沒有達成指標呢？那就將指標量化。怎麼呈現量化的指標分數呢？那就制訂一大堆表格表單吧。於是臨床任務有沒有作到，作的好不好，都不重要；最重要的是Paper work作的漂亮與否，這才是決勝點。
試以下面這個實例說明：
評鑑指標內容：應向病人及/或家屬適當說明病情、治療方式、特殊治療及處置，說明內容應有紀錄。(多麼好的目標，誰能說不應該。)
表現等級C：
細項1.醫師應個別向病人進行重要說明，且有明確訂定負責說明者及其紀錄方式。（有無說明其實不重要，有「證 明 醫師已對病患家屬說明的表單」更重要）
細項2.說明時應充分顧及病人立場，使用病人能聽懂的語言，且充分說明使病人得以理解。（能否作到病人完全理解其實不重要，有「證明已如此作的表單」更重要）
細項3.說明之內容應包括下列各項：
(1)病人身心健康狀況、症狀。
(2)治療計畫的概要、代替性治療法。
(3)預測效果及危險性。
（註：試模擬一下，完整作到此要求，臨床上需多少人力時間，再加上「證明已如此作的表單」，更別說除了上帝，誰能預測效果及危險性了）
細項4.關於醫療提供者說明的內容，病人同意的紀錄等明確。（即有無如此完整說明其實不重要，一定要病人或家屬在「證 明 醫師已完整說明的表單」「各類同意書」上簽名）
細項5.確立需要代理人（如：病人無能力表明意見者或未成年者）時之說明及同意的手續步驟。（即準備為代理人特用的表單）
細項6.向病人進行重要說明時，有明確步驟訂定由誰說明、由誰會同、如何記錄。（即表單上說明者、會同者、記錄者別忘了簽名，並供之後追究責任之用）
表現等級B： 符合C項，且主治醫師能確實依規範步驟執行，紀錄詳實完整。（怎麼知道有無確實執行？就看紀錄有無詳實完整！這意味著更多表格，作一項打一個勾還是最簡單的方式，實務上大約都是整理病歷時一次勾完）
表現等級A： 符合B項，且定期檢討修訂相關規範及步驟，確實改善（再加一個定期檢討修訂的表格或會議記錄吧！）
這還只是一項指標而已，要知道醫院評鑑的指標已數以百計！因此臨床上最花時間的不再是醫療工作本身，而是為了證明你有作這些工作、證明你作的夠好，因而衍生的各類表格表單記錄。這些表格表單記錄反映的究竟是醫療品質，或只是美化（作假？）的成果，大家都心知肚明。
為什麼本意良好的督導評鑑會演變成不得人心的擾民之舉？
我想根本原因是惡化的醫療大環境。源頭不在健保費率過低，不在醫院經營困難，不在醫療人員短缺（尤其護理人員），不在短視官僚的衛生政策，其實最終原因是惡化的醫病關係，原因是社會大眾已不再信任醫療界。當醫病關係類同於商業化的服務業與消費者之間的關係，病患的心態不再是「醫療人員已儘全力治療，我很感謝」，而是「我花了錢為什麼沒治好？醫療過程是不是有問題或不夠好才害我的病沒治好？我病治不好你們要負全責！」。醫療人員只有先求自保，凡事不求有功，但求無過。大病小病只要有點麻煩可能就往醫學中心送，形成滿街醫學中心，醫療費用直線上升的狀況。而臨床這麼多文書工作是為了提高醫療品質嗎？才不是呢，說穿了，除了用來應付評鑑，實質最大功能怕還是未雨綢繆為了應付層出不窮的醫療糾紛吧！
「不信任醫療界」使得有形無形的醫療成本大增，從事醫療不再是讓人尊敬的行業，而成了易蹈法網的高危險職業，內外婦兒科招不到住院醫師將來面臨人力斷層危機，醫師醫療賠償的保險費節節上升都反映了此點。於是多少人選擇退出此行業，人力不足更惡化了醫療品質。台灣不論大小醫院都在鬧護士荒，老護士離職，護理科系畢業生不願走臨床，是怕照顧病患辛苦嗎？是嫌薪水少嗎？恐怕更多原因是為了那堆積如山的文書工作、那失去尊嚴的感受吧！
有無解套之道？我很悲觀。當衛生當局與健保局一心只想保護自己免於麻煩，爭相以理想化不食人間煙火的高標準要求醫療單位，醫院轉而要求臨床醫療人員凡事符合這些要求，不勝負荷的臨床醫療人員一些人以腳投票離開，留下的則更苦不堪言，惡性循環，止於何時？
品質有理，評鑑萬歲！
