(二）精神疾病的症狀學簡介

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精神疾病的症狀學簡介      孔繁鐘醫師

(一)            前言：

精神疾病的症狀學：

臨床所見各樣古怪的行為、想法、情感之辨識與歸類，並據以診斷精神疾病。

面臨實際個案時，各樣臨床表現符合何種症狀學定義，仍需主觀解釋與判斷。

正常與異常

統計學的觀念：與眾人一致為正常，與眾不同則為異常。如身高140，200公分 皆為異常；體重30，100公斤 皆異常；但---高中升學名校全班唯一無近視者為異常否？

理想的觀念：符合理想狀態為正常，否則異常。故一口好牙，視力1.0，生活富足快樂為正常，有蛀牙，近視，窮困潦倒為異常。但---這樣的正常幾人能達到？

類此，醫學上如何分辨健康與疾病？

廣為接受的是有具體結構性病變才算有病。如高尿酸血、骨質酥鬆、骨折、無症狀肝癌---。

無明顯病變但已造成功能障礙，也可算有病。如人格偏差、性欲低落造成離婚---。

少為人注意的是一項潛規則：尋求醫療者才算有病，其他即算無病。如路倒者多日無食不算生病，但餓昏了被送急診即被診斷為低血糖症。如睡不好不以為意者無病，但求醫者即被診斷失眠症。

(二)          感覺與知覺之障礙

感覺扭曲：感覺過敏或遲鈍，視物變大或變小，---

感覺的瞞騙：錯覺與幻覺

錯覺(illusion)：對外源刺激的錯誤知覺。(草木皆兵，杯弓蛇影---)

生理性錯覺：（十字路口的黑白幻影來自何方？）

心因性錯覺：（鴨或兔？）

空想性錯視：（白雲蒼狗）

幻覺：無外源刺激的非意願下錯誤知覺，但表現真實知覺的性質。被經驗為透過感官而來的知覺，患者視為真實。

假性幻覺：生動而非意願的闖入性影像，患者認知為非外源感官刺激產生的知覺。如：瞬間經驗再現(flashbacks)

幻覺的形式分類：

(1)聽幻覺：

基本型聽幻覺：口哨、拍掌、或單一單字等單純的聲音。

複雜型聽幻覺：被知覺為片語、句子、或完整的會話。可再細分第一人稱、第二人稱、第三人稱的人聲幻覺。內容可為敘述、評論、或命令。

人聲幻覺

DSM-IV很重視人聲聽幻覺，若有即可診斷為精神分裂病。但DSM-5 將其回歸為五選二的必要一項而已。

(2)視幻覺：

通常伴隨著器質性疾患。可分為基本形式或複雜形式。

　　在基本形式，有患者會描述看見閃光、黑影、蟲子、線條飛舞----

　　在複雜形式，有患者描述看見神佛、死亡親人、甚至如電影般連續影像，但仍需排除為患者說謊或做作性表達。

(3)嗅幻覺、味幻覺、觸幻覺、運動性幻覺、內臟幻覺---，較少見，有時與妄想難區分。

(4)其他幻覺形式：看見自己(autoscopic)的幻覺，知覺界限外(extracampine)之幻覺，功能性幻覺，反射式(reflex)幻覺

 (三)思維及言語之障礙

思維：觀念之間連繫的過程，以語言形式進行。

思維的變化能引發知覺、情感、意志之運作過程，又回饋影響思維過程及內容。

思維障礙也是生理、心理、社會因素交互作用的產物。

思維形式的異常

聯想速度：意念飛躍 (太快)、 思維遲滯(太慢)、 病理性贅述(繞圈子)

聯想過程連續性：語言重複、思維中斷、思維抽離、思想插入、聯想鬆弛散漫、脫軌現象---

思想掌握：強迫性意念與強迫性行為、思想疏離、思想被控制

強迫性意念(obsession)：反覆而持續的意念、衝動、或影像，它被經驗為闖入而不合宜的、並造成明顯的焦慮及痛苦。患者理解這些是自己的思想，可能試圖抗拒，但常發現不可能將其除去。實例：初產婦抱著嬰兒時不能自制反復想著「鬆手讓小嬰兒跌落會死嗎？」，並為此十分痛苦。

強迫性行為(compulsion)：重複而持續的行為或心智活動，用來避免或減少焦慮或痛苦，通常反映能使某種可怕事件免於發生的信念。若抗拒不作，焦慮會增加。實例：總覺得手沾有細菌，仔細清洗後不久又再擔心仍有殘菌而一再洗手；每入一房間必先計數天花板數目，數完又擔心數錯而再數。自知這些行為很無聊又不能不作，而自覺痛苦。

思維內容之障礙

過度重視之意念：反覆出現心頭強烈抱持的專注信念，不牽涉到明顯異常的推理。其內容就此人的生活史、社會文化背景、及目前生活狀況而言是可理解的。患者可能過度專注而生活受其掌控，行為舉止被影響。實例：過於擔心自己肥胖、有口臭-----

妄想：無法撼動的錯誤信念或意念，植基於不足的佐證，被主觀堅信，與此人的社會或文化背景不相稱。

妄想依形式劃分為原發性妄想及次發性妄想

次發性妄想：是現存某種精神病理現象(幻覺，譫妄，---)的後果，或可被理解。

原發性妄想：或稱自生性妄想，是無預期性突然發生的妄想性意念，並無促發的精神病理。三種特殊類型的原發性妄想經驗：妄想性知覺、妄想性記憶、妄想性心情。各原發性妄想形式能產生次發性妄想。複雜牽連廣泛的妄想則為系統化妄想。

妄想下現實被扭曲

妄想依內容劃分:

被害妄想類：被迫害妄想、關係妄想、嫉妒妄想、身份辨識妄想、被控制妄想

誇大妄想類：誇大妄想、宗教妄想、愛戀妄想

自責妄想類：虛無妄想、罪惡或無價值妄想、慮病妄想、思想插入、思想抽離、思想廣播

語言之障礙

功能性：口吃，緘默症，Ganser症候群，新語症，言語混亂難解

器質性：接受性失語症、表達性失語症

(四)記憶之障礙

失憶症：順行性、逆行性、心因性、漫遊症

記憶扭曲：曲解記憶、妄想性記憶、虛談、新境舊識感、舊事新歷感、識記錯誤

(五)情緒之障礙

基本情緒分類

「心情(mood)」：與環境相關聯的一種持續情緒狀態，主要由患者自述主觀感受。

「情感(affect)」：一種較短暫可被即刻觀察到的情緒表現。

各類氣質表現：冷淡，高揚，憂鬱，循環起伏，易怒，易焦慮---

各類心情的病理性變化：

躁狂下割耳的梵谷

心情高昂(躁狂)：

情感性症狀：心情高揚，心情狂喜樂觀，情緒反應能力增加

生物學(或身體)症狀：精力增加或不安寧，睡眠需要減少，性需求極高不當性行為，注意力易分散或一直改變計劃，不能克制的多話

思想症狀：意念飛躍

行為症狀：失去社會自制力，導致不當行為，無自知力的從事冒險愚行

認知症狀：自尊心膨脹或自大狂

心情低落(憂鬱)：

情感性症狀：心情悲傷沮喪，心情每日定時變化，情緒反應能力降低

認知症狀：專注力不良，低自尊，罪惡感，無望感，失去樂趣、興趣

生物學(或身體)症狀：喜樂不能(anhedonia)，失去食欲與體重下降，清晨早醒，失去性欲，缺乏精力或增加疲累感。

心情焦慮：

針對可察覺到的威脅產生的擔憂感覺。焦慮為演化留存的適應性行為。只當焦慮症狀慢性化或重複發生，並造成日常生活功能障礙之時，才算症狀。

恐慌發作：極嚴重的焦慮狀態。症狀包含: 心悸、發抖、冒汗、呼吸困難、胸痛、噁心、失去現實感、害怕失去控制而發狂昏倒或將死去----。

對恐慌的預期性焦慮常造成懼曠症：病人則害怕會在逃脫困難或造成困窘的情境下發生恐慌發作，並因此限制自己的旅行與其他活動。

(六)意識之障礙：

意識：大腦覺醒程度

幾種正常的意識狀態改變：清醒，睡眠，夢

意識清醒程度降低：嗜睡，昏睡，昏迷

意識內容的改變：失去現實感，失去自我感，譫妄

意識範圍縮小：朦朧，解離

意識障礙常以注意力、定向力、錯覺幻覺、解離疏離感受等異常而表現。

(七)運動與行為障礙

活動量過多或過少

緊張症候群相關之運動障礙：木僵，突發阻塞，作態行為，刻板行為，反抗現象，自動服從，言行模仿

習慣性動作，抽動，Tourette氏症候群

藥物相關之運動障礙：急性肌張力異常、靜坐不能、遲發性運動異常(TD)

TD

常與腦病相關之運動障礙：巴金森症，舞蹈症，指痙症

異常行為表現

食：暴食，拒食，異食癖

性：性欲低落，性欲過高，性倒錯

攻擊：謾罵、打人、殺人、自殘、強暴---

衝動控制：偷竊癖，縱火狂，病態性賭博---

怪異行為、退化行為

物質濫用與依賴：煙，酒，毒品

(八)人格及其障礙

人格：天生氣質素因，在後天成長的心理社會環境影響下，塑成獨特的思想言語行為特質。

人格異常：人格表現社會功能適應不良，造成自己與他人痛苦。

DSM-5 異常人格分類：

第一群：古怪為特徵者：妄想(多疑)型，類分裂型，分裂病型

第二群：戲劇性舉止為特徵：做作型，邊緣型，反社會型，自戀型

第三群：自我害怕痛苦為特徵：強迫型，依賴型，畏避型