精神科醫師孔繁鐘的個人天地: 精神醫學入門講座(一) 腦、心靈、精神疾病

我在玉里醫院，為讓新進醫療同仁迅速得到精神醫學的必要知識，開辦了八次精神醫學入門講座。內容如後：

（一）腦、心靈、精神疾病

（二）精神疾病的症狀學簡介

（三）精神疾病之診斷原則與分類

（四）會談技術與心理治療

（五）精神分裂病及其他精神病簡介

（六）情感性疾患簡介

（七）精神官能症與人格疾患簡介

（八）成癮的神經學機制及成癮物質簡介

各類精神科藥物介紹則散見於各疾患簡介。

由於新進人員持續進用，無法逐一上課，故將其文字內容增補後置於部落格內，希望能協助新加入精神醫療志業的朋友，快速但全面地初步了解精神醫療。

文章如有謬誤處，請不吝指正。

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精神醫學入門講座(一)

腦、心靈、精神疾病

• 各種「精神」現象包括情緒、行為、認知、生理驅力等，皆是人類心靈的組件，這些喜怒哀樂等精神現象，皆為腦功能運作的產物。

• 「心靈(mind)」是所有腦功能的整體呈現。

精神醫學的核心：腦心理論

• 腦是心靈的物質基礎，正如水是水波的物質基礎。此即「腦心理論」。

• 心靈是腦功能的巨觀表現，描繪與研究方式與腦科學大不相同。

身心一元論

• 傳統看法將身體與心靈二分，並不正確。

• 身體狀況會影響腦功能，從而影響情緒、認知、行為等精神現象。

• 心靈外在表現的各種精神現象，也會透過交感神經系統、內分泌系統等影響身體狀況。

• 心靈與身體就像同一硬幣的兩面，無法獨立存在。

• 獨立存在的心靈或靈魂，應只是人類主觀期盼的一種精神現象

當前精神醫學主流：腦-心理論

• 精神現象(心靈)為腦部生理功能之外顯，故精神異常實為腦功能障礙的表現。

• 精神現象的內容反映了外在的客觀現實，精神異常則為客觀現實被扭曲。(如：幻覺、夢境、妄想---)

• 精神醫療即運用各種治療方式改變腦功能，以矯正異常的精神現象

精神醫學學習要素

• 腦科學

• 精神病理學：症狀學

• 心理學

• 診斷學及會談技術

• 精神藥理學

精神疾病不是病？

• 「精神疾病」一詞常造成一種印象：「精神」疾病及「身體」疾病為對立

• 這是心身二元論(肉身與精神互相獨立存在)的歷史痕跡

• 其實精神疾病中有更多「身體」成分,而身體疾病也有不少「精神」成分

精神疾病的診斷原則

• 精神醫學不似內外科，缺乏血液檢驗值或病理切片等客觀異常證據。故精神醫學的診斷原則為：觀察到病人的言行異常(精神活動障礙)，並判斷為腦功能障礙所造成。

• 但在DSM準則中使用的診斷概念，如：「古怪」、「奇特」、「痛苦」、「不適當」、「不理性」等，都屬於主觀判斷，必受醫療人員的價值觀影響。

• 精神疾病的觀念，不只腦器質生理因素，心理社會因素也居重要地位。故與身體疾病不同，精神疾病很難形成放諸四海萬世如一的判斷準則，必受歷史與社會因素的影響。

精神疾病的診斷方法：依據精神症狀診斷

• 將臨床所見各樣古怪的行為、想法、情感等異常精神現象，歸類為各種精神症狀，並據以分類與診斷精神疾病。

• 面臨實際個案時，各樣臨床表現符合何種症狀學定義，仍不免經由主觀的解釋與判斷。

認識我們的腦

• 腦像心臟、肺臟、眼睛，是身體器官之一，是最重要的核心。腦占體重2%，但消耗每日攝取熱量的20%，是功能最複雜多變的器官。

• 腦由無數神經細胞組成。腦細胞包括神經元(neurons)及神經膠細胞(glia cells)。

• 神經元構造：軸突、樹突、細胞體、突觸。各神經元經由突觸間的神經傳導物質作用而連繫作用，彼此間經由軸突樹突與突觸形成神經網絡，藉由電及化學反應傳遞訊息。

• 神經細胞之間互相聯繫形成神經網絡，稱作「神經路徑」。不同神經迴路功能不同。

• 神經元之間信息傳遞與神經路徑的模式改變即造成學習、思考、情緒反應、動機等高級腦功能。

• 人的一生從受孕直到死亡，腦持續成長變化。

腦的演化

• 單細胞生物：太小而無需訊息系統

• 多細胞生物：功能分化需相互協調，演化出神經系統

• 爬蟲類：發展出掌管呼吸心跳血壓及知覺運動功能的小腦脊椎神經與延腦

• 哺乳類：發展出掌管情緒記憶等功能的邊緣系統。

• 人類：發展出發達的皮質，能思考，創造全新文明，反省存在意義。

影響腦功能之要素

• 解剖位置：額葉，頂葉，枕葉------

• 神經路徑：報酬成癮路徑，視覺路徑------

• 神經傳導物質：多巴胺，血清素------

大腦各區執行的精神功能

• 額葉：基礎動作功能、行為策劃/執行功能、注意力、判斷力

• 頂葉：基礎感覺功能、訊息統整、空間知覺

• 顳葉：聽覺整合功能、情緒、記憶、語言

• 枕葉：視覺整合功能

• 邊緣系統：情緒、動機、學習、記憶

• 胼胝體：整合左右兩半球之訊息

• 視丘：感覺訊息之分類與修飾處理

• 下視丘：自律神經系統之管制中樞

• 腦下垂體：調控內分泌系統

• 延腦：掌管呼吸攝食心跳等生命功能

• 小腦脊椎神經：知覺與運動

不同部位的腦功能障礙造成各類精神症狀

• 小腦脊椎神經異常：知覺與運動障礙

• 延腦異常：死亡

• 邊緣系統：記憶、學習與情緒異常(失憶症、憂鬱症、躁鬱症---)

• 皮質：思考與行為障礙(精神病)

各類腦神經路徑作用不同

實例一：精神分裂病的多巴胺假說：

精神分裂病患者腦內多巴胺過多，使中腦邊緣系統路徑(Mesolimbic pathway)活性過強，造成幻覺妄想等正性症狀；使中腦皮質路徑(Mesocortical pathway)活性不足，造成認知損害等負性症狀。

Haloperidol 等多巴胺拮抗劑減少中腦邊緣系統路徑活性，能減少幻覺妄想等正性症狀；但使中腦皮質路徑活性更不足，造成負性症狀惡化；並使原先功能正常的黑體紋狀體路徑(Nigrostriatal pathway)活性降低，而造成錐體外症候群(EPS)之副作用。

實例二：快樂中樞(成癮路徑)

中腦的腹側蓋區(ventral tegmental area,VTA)有一群多巴胺神經細胞，投射到前腦依核(nucleus accumbens)的神經區域，屬於「中腦邊緣多巴胺(mesolimbic dopamine)路徑」之一部分，其活性增強時，個體就感受愉悅。成癮性藥物直接間接活化此路徑，增加其神經末梢多巴胺釋放量，造成愉悅感受，使人上癮。