精神官能症(精神醫學入門講座6-1)

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精神官能症(精神醫學入門講座6-1)

n      精神官能症（Neurosis，或譯「神經症」），最早定義為：「『神經系統的一般疾病』造成『感官與運動的障礙』」。

n      與精神病(Psychosis)一詞相對映。

n      DSM已移除此分類，反映了DSM只作疾病的描述，不以潛在可能的心理機制作診斷依據。

n      主要表現為焦慮、抑鬱、恐懼、強迫、疑病症狀。

n      有特定人格基礎，發病常受心理社會因素影響。

n      症狀沒有可證實的器質性病變，與病人的現實處境不相稱，但病人對症狀感到痛苦和無能為力，自知力尚完整，病程多遷延。

n      各種症狀或其組合可見於感染、中毒、心肺肝腎內分泌或代謝性疾病、和腦器質性疾病，需鑑別。

精神官能症分類

n      「精神官能症」涵蓋範圍廣：

各類焦慮疾患(Anxiety disorders)共通的焦慮症狀

n      自主神經興奮者：心悸；冒汗；戰慄；口乾。

n      有關胸腹者：呼吸困難；哽塞感；胸痛；噁心或腹部不適。

n      有關精神狀態者：頭暈或即將昏倒；失去現實感；失去自我感；害怕將失去自我控制、昏倒、或死去。

n      其他一般症狀：熱潮紅或冷寒顫；麻木或刺痛感；肌肉繃緊痠痛；不安寧；坐立不安；感覺喉頭異物或吞嚥困難。

n      其他非特異症狀：驚嚇反應過度強烈；專注力不良；持續易怒；因擔憂難以入睡。

個論


焦慮疾患

廣泛焦慮疾患

n      長期延續之自由漂浮的焦慮。 

n      為期六個月的擔憂，擔心日常生活事件及日常問題。

n      前述焦慮症狀至少四項，其中至少一項屬於自主神經興奮造成者。

n      無證據顯示器質性因素或物質使用造成這些症狀。

恐慌疾患

n      獨立發生害怕或不適，即恐慌發作。

n       重複發生恐慌發作。

n      每次發作屬未預期，也無器質性病因的證據。

n      每次發作突然開始並迅速達到最嚴重程度。

懼曠症

n      個案焦慮自己處身於某些地方或情境，若發生恐慌發作時會逃脫困難或得不到救助。懼曠症典型害怕的情境︰獨自離家在外；處身群眾或排隊行列中；處身橋上；利用大客車、火車或小汽車旅行。

n      畏避懼曠症的情境（如限制旅行），或帶著強烈痛苦而忍耐，或擔心會產生恐慌發作，或需要他人陪伴。

社會畏懼症，DSM-5改名為［社會焦慮疾患］

n      害怕處於被注意的焦點或舉止造成自我羞辱,或躲避會使如上害怕成真的情境(如公開演講或參與公眾會議)。

n      具有焦慮症狀至少兩項。

n      症狀僅於進入或預想進入這些情境時才發生。

n      這些症狀或畏避本身已造成顯著痛苦。

特定對象畏懼症

n      害怕接觸某種物體或情境(不含社會畏懼症及懼曠症所涵蓋者) ，或明顯畏避此物體或情境。

怕蛇

性坐飛機

n      具有焦慮症狀至少兩項。

n      症狀僅於接觸或預想接觸這些物體或情境時才發生。

n      症狀或畏避本身造成顯著痛苦。

n       與特定對象畏懼症相關聯的物體或情境甚多，實例：蜘蛛、狗、老鼠、打針被抽血、高的地方、飛行。

強迫及相關疾患

強迫疾患

n      有強迫意念：

(1) 反覆持續的思想、衝動、或影像，可經驗為強制進入而不合宜，並造成焦慮痛苦。

(2) 不僅是針對現實生活問題的過度憂慮。

(3) 患者企圖忽視或壓抑這些思想或衝動，或以其他思想或行為來抵消

(4) 此人了解這些強迫思想、衝動、或影像是自己心中所產生

n      有強迫行為：

     (1) 重複的行為（如洗手、排序、檢查）或心智活動（如祈禱、計數、重覆默念字句），感受是反應於強迫意念或某些規則而作。　

　

    (2) 目的是避免或減少痛苦、或避免某些可怕事件或情境；但與欲抵消或避免的事物間無現實關聯，或明顯過度

n      患者確知自己的強迫意念或強迫行為過度或不合理。

n      強迫意念或強迫行為造成顯著痛苦；浪費時間；或嚴重干擾常規生活、職業功能、一般社會活動、或與他人關係。

創傷及壓力相關疾患

創傷後壓力疾患(PTSD)

n      個案經歷極度的創傷壓力事件，且出現強烈的害怕、無助感、或恐怖感受

n      創傷事件包含戰爭經驗、天災人禍、及強暴

n      之後表現下列特徵性症狀:

 各種方式再體驗此創傷壓力事件
逃避創傷事件相關的刺激
伴隨創傷事件有認知與情感負向變化
警醒性持續升高       

n      造成人際社會功能受損，持續一個月以上。

焦慮疾患的終身盛行率、性別分佈、與年齡分佈

疾病名稱	終身盛行率	性別比例	初發年齡
廣泛焦慮疾患	7%	女多於男	二、三十歲
恐慌疾患	5%	女多於男(3:1)	二、三十歲
強迫疾患	2%	男女約略相等	25歲以下
創傷後壓力疾患	2%	不明	(任何年齡都可發生)
社會畏懼症	15%(以下三種合計)	男女約略相等	青春期
特定對象畏懼症		女多於男	10-15歲
懼曠症		女多於男(3:1)	二、三十歲

精神官能性憂鬱症(neurotic depression)

(大致相當於DSM-５的持續憂鬱疾患)

n      人格特質及生活壓力造成適應不良，而長期心情低落

n      未達重鬱發作程度

n      無精神病特質（幻覺妄想）

身體型疾患(身心症)

n      身體化疾患，DSM-5改名為［身體症狀疾患］

n      慮病症，DSM-5改名為［疾病焦慮疾患］

n      轉化性疾患，DSM-5加上副名［功能性神經學症狀疾患］

n      心因性疼痛，DSM-5併入［身體症狀疾患］

n      心理因素影響其它醫學狀況

n      人為疾患

n      詐病

解離型疾患

n      解離失憶症（漫遊症在DSM-5也置於此）

n     解離身份疾患（ 多重人格）

n 　失去自我感/失去現實感疾患

精神病與抗精神病藥物 (精神醫學入門講座4-2)

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妄想疾患

n      特徵為單一妄想或一組密切關聯的妄想

n      沒有其他重大精神病理或可辨認的身體原因(如酒精濫用)。

n      妄想內容很多樣，常見內容：被迫害、誇大、慮病、嫉妒。

n      需排除被控制妄想及思想控制妄想，若有則通常為精神分裂病。

n      可能發生短暫憂鬱症狀或幻覺。

n      患者自我照顧及社交功能尚完好。

n      妄想延續至少三個月，常慢性化，會進展進入中晚年。

DSM-5 妄想疾患(Delusional Disorder)診斷準則如下：

A. 有一或多種妄想，為期一個月或更長。

B. 從未符合精神分裂病準則A項。（注意︰若有幻覺也不明顯，且與妄想主題有關聯，例如寄生蟲妄想伴隨的感覺被昆蟲寄生）

C.除了妄想或其相關事物的衝擊影響外，患者的功能並未顯著受損，行為也無明顯奇特怪異之處。

D.若躁狂或重鬱發作曾同時發生，其總發作期間，相對於有妄想的總期間而言甚為短暫。

E. 此障礙無法歸因於一種物質使用或其他醫學狀況的生理效應，也不能以其他精神疾患更佳解釋，如身體畸形疾患或強迫疾患。

註明亞型：

色情狂型(Erotomanic Type)︰妄想另一個人深愛著自己。

自大型(Grandiose Type)︰堅信自己具有一些偉大(但無法被辨識)的才能或洞見或已作出某些重要創見。

嫉妒型(Jealous Type)︰妄想自己的伴侶或愛人不忠實。

被迫害型(Persecutory Type)︰妄想自己被惡意對待、欺騙、監控、跟蹤、下毒下藥、蓄意誹謗、騷擾、或阻止其追求長程目標。

身體型(Somatic Type)︰針對身體功能或感覺的妄想。

混合型(Mixed Type)︰並無任一種妄想主題特別突出。

未註明型(Unspecified Type)：若不能判定其主要妄想主題，或不能用特定亞型來描述。

註明若屬：妄想伴隨怪異內容（若妄想看來明顯不可能為真，不可理解，也並非此人正常生活經驗所衍生）。

造成精神病症狀的一般醫學疾病與物質
系統	疾病
神經學	原發性或次發性大腦腫瘤，大腦中風 癲癇(尤其顳葉病灶的部份癲癇發作)
內分泌	甲狀腺功能亢進或低下症，副甲狀腺功能亢進或低下症 腎上腺皮質功能低下症(Addison 氏病)，低血糖症
發炎性	系統性紅斑性狼瘡(SLE)
代謝性	紫質症(porphyria)
營養性	維生素 B12 缺乏
感染性	愛滋病，梅毒，大腦膿瘍
處方藥物	抗膽鹼作用劑，抗憂鬱劑，抗巴金森症藥物，皮質類固醇
毒物毒素	酒精，安非他命，古柯鹼，有機磷，溶劑

精神分裂病及各類精神病之治療

n      抗精神病藥物

n      抗鬱劑，鋰與情緒穩定劑

n      電氣痙攣治療

n      支持性心理治療

n      行為治療

n      家族治療

n      復健治療

抗精神病藥物

n      傳統抗精神病藥物：以多巴胺(D2)拮抗作用為主，如CPZ， haloperidol， sulpiride， melleril， domilium　等

n      「不典型」或「新一代」抗精神病藥物：clozapine及risperidone，olanzapine， quetiapine 等藥物, 作用於多種受體，EPS較輕微，對正性症狀與負性症狀皆有效。

抗精神病藥物的副作用

n      鎮靜作用：昏睡，軟弱狀

n      錐體外副作用(EPS) ：巴金森症狀、靜坐不能、及急性肌張力異常(臉，舌，眼) ，在開始藥物治療幾天內出現。這類副作用可用Artane，Akineton等藥物拮抗，停用抗精神病藥物則應消失。

   急性肌張力異常(斜頸)

  急性肌張力異常(吊眼)

    靜坐不能

n      抗膽鹼副作用：包含：口乾、便秘、及尿積留。Artane，Akineton等藥物會使此副作用加重。

n      姿勢性低血壓。

n      遲發性運動異常(TD) ：約5%用藥患者晚期發生，口舌四肢軀幹不自主動作

n      泌乳激素增加，造成女性溢乳及月經紊亂，及男性女乳症

n      內分泌失調：體重增加，糖尿病，高血脂

n      性功能障礙

n      癲癇：降低癲癇閾值，chlorpromazine、thioridazine、及clozapine　危險性最高。

n      增加心室性心律不整的危險。

n      使用clozapine患者有血液學異常的危險，需定期抽血監控

抗精神病藥物惡性症候群(NMS)

n      罕見但可致命。

n      症狀及病徵包括：

　　意識障礙，冒汗及高燒，肌肉僵硬或無肌張力，交感神經活躍(心跳快速，血壓上升)，GOT,GPT,CPK,WBC,尿蛋白增高

n      辨認出此症候群，應立即停用抗精神病藥物，並予對症支持治療

電氣痙攣治療(ECT)

n      歷史悠久，曾停用數十年，近年又受肯定

n      適用症：重鬱病，精神分裂病，拒食，自殺----

n      適當施行下安全無虞

n      副作用：記憶短暫障礙，筋骨酸痛，骨折(罕見)