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精神病與抗精神病藥物 (精神醫學入門講座4)
精神病(Psychosis)
n 現實測驗受扭曲
n 包括：幻覺、妄想、混亂怪異的行為
n 可出現於多種精神疾患
精神病症狀之鑑別診斷
n 精神分裂病
n 妄想疾患
n 情感性精神病
n 分裂情感疾患
n 嚴重憂鬱發作伴隨精神病症狀
n 躁狂發作伴隨精神病症狀
n 痴呆與譫妄
n 一般性醫學狀況造成的精神病(器質性精神病)
n 精神刺激物質引發的精神病
精神分裂病：以思考、知覺、情感、及行為的障礙為特徵之症候群，其意識狀態與認知技能尚完好，並非次發於可辨識的物質或一般性醫學原因。
n 歷史沿革
n 1893年：Emil Kraepelin 區分情感性精神病及非情感性精神病，提出「早發性痴呆(dementia praecox)」以描述類似精神分裂病的臨床狀況。
n 1911年：Eugen Bleuler 提出精神分裂病(schizophrenia,心靈與現實分離)的名稱，對於思想障礙及負性症狀的強調，更超過正性症狀。
n 1959：Kurt Schneider定義並強調精神分裂病的首階症狀。
n 1970年至目前：國際各分類系統各有大同小異的診斷準則，以ICD-10及DSM-IV為主，強調症狀群（正性症狀、負性症狀、混亂症狀）。
Schneider氏首階症狀
n 妄想性知覺。
n 思想控制妄想：思想抽離、思想插入、思想廣播。
n 被控制妄想：情感、意志、驅力的被動經驗；外源影響力作用於身體。
n 聽幻覺：第三人稱，連續評論，來自身體另一部份(身體幻覺)或聽見自己的思想。
精神分裂病之盛行率
n 點盛行率：0.3-0.6%，終身罹患率：0.7-0.9% (即約1%) ，發生率：每年0.02-0.04%
n 性別分佈：男女約略相等
n 地理因素：都巿比鄉村盛行率更高；不同國家整體盛行率類似
n 移民因素：移民及移民第二代罹病率較高；或許反映了社經資源缺少、種族因素、更多非法物質使用、或醫師診斷偏差
n 精神分裂病初發年齡
男性初發高峰 15-25歲，女性初發高峰 25-35歲
男性初發高峰 15-25歲，女性初發高峰 25-35歲
n 精神分裂病患者低社經階層的比率較高
精神分裂病病因
生物學因素：
n 遺傳
n 發展因素
n 腦異常
n 神經傳導物質異常：「多巴胺理論」
社會心理因素：
n 重大生活壓力促發精神分裂病？
n 情緒表露(EE，Emotional expression)不良(家人或照顧者對精神分裂病患者過度投入、過度苛責、或抱著敵意使其生病與惡化)
二者複雜交互作用造成精神分裂病
親人為精神分裂病患者，此人一生中罹患精神分裂病之機率：
n 同卵攣生子為患者：50％
n 父母皆為患者：50％
n 父母之一和手足之一為患者：17％
n 手足之一或異卵攣生子為患者：10％
n 父母之一為患者：6％
n 祖父母之一為患者：4％
n 叔伯姑姨姪甥之一為患者：3％
n 一般人群：小於1％
遺傳因素重要但非絕對！
DSM-IV精神分裂病診斷準則
A.特徵性的症狀︰出現兩項或兩項以上，每項至少一個月 (若被成功治療可稍短) ︰
n (1)妄想
n (2)幻覺
n (3)解構的語言（例如：時常語言脫軌或語無倫次）
n (4)整體而言混亂(disorganized)或緊張(Catatonic)的行為
n (5)負性症狀(negative symptoms)，意即情感表現平板(affective flattening)、貧語症(alogia)、或無動機(avolition)
n 注意︰若妄想內容古怪，或幻覺包含一種人聲繼續不斷評論病人的行為或思想，或幻覺為兩種或兩種以上的人聲彼此交談，則準則A的症狀僅需一項即可。
B．疾病造成社會或職業功能（如工作、人際關係、或自我照顧）障礙。
C．總時期至少延續六個月，可包含前驅症狀或殘餘症狀的時期，其間至少一個月活躍期症狀（若被成功地治療可更短）。
D．可排除「分裂情感性疾患」及「伴隨精神病性特徵之情感性疾患」的診斷，原因︰(1)活躍期症狀不曾與重鬱發作、躁狂發作、或混合發作同時出現；或(2)若活躍期曾發生情感性發作，其總發作期間甚為短暫。
E．並非由於某種物質使用（例如︰藥物濫用、臨床用藥）或一般性醫學狀況的直接生理效應所造成。
F．若有自閉性疾患或其他廣泛性發展疾患病史，僅若明顯的妄想或幻覺存在至少一個月(若被成功地治療可更短)，才作精神分裂病的額外診斷。
DSM-5 精神分裂病診斷準則
(1)妄想。
(2)幻覺。
(3)解構的語言，如時常談話離題或無條理。
(4)整體而言混亂(disorganized)或緊張性(catatonic)行為。
(5)負性症狀，即情緒表達減少或無動機(avolition)。
（註：刪去DSM-IV的「注意︰若妄想內容古怪，或幻覺包含一種人聲繼續不斷評論病人的行為或思想，或幻覺為兩種或兩種以上的人聲彼此交談，則準則A的症狀僅需一項即可。」）
B.自從此障礙初發後，有相當高比例的時間主要功能領域諸如工作、人際關係、或自我照顧等，有一或多種重要領域的功能明顯低於發病前已有的水準（或若發病是在兒童期或青少年期，則指不能達到其人際關係、學業、或職業功能的預期水準）。
C. 有此障礙連續病徵的時期持續至少六個月。此六個月時期必須至少有一個月時期（若被成功治療可更短）其症狀符合準則A（即活躍期症狀），此六個月並可包含前驅症狀或殘餘症狀的時期。在這些前驅期或殘餘期內，此障礙的病徵可能只表現負性症狀、或兩種或兩種以上符合準則A但以較減弱形式(attenuated form)表現的症狀（例如：古怪的信念、不尋常的知覺經驗）。
D. 基於下列兩項之一，已可排除「分裂情感性疾患」及「伴隨精神病性特質之憂鬱性疾患或雙極性疾患」的診斷。這兩項是：(1)活躍期症狀不曾與重鬱發作或躁狂發作同時出現；或(2)若在活躍期症狀出現時曾發生情感性發作，就此病之活躍期及殘餘期總時期而言其總發作期間也屬少部份。
E. 此障礙不能歸因於某種物質使用（例如︰藥物濫用、臨床用藥）或其他醫學狀況的生理效應。
F. 若有自閉症譜系疾患或一種兒童期初發的溝通疾患之病史，僅若除了其他精神分裂病所需症狀之外，其明顯的妄想或幻覺存在至少一個月(若被成功治療可更短)，才可作精神分裂病的額外診斷。
註明若屬：伴隨緊張性特質(With Catatonic Features)
（這五條幾乎完全未變動）
精神分裂病之症狀
n 正性症狀：幻覺、妄想、緊張症、混亂思考言行
n 負性症狀：貧語症、情感淡漠、喜樂不能、無驅力
精神分裂病的特徵性思想形式障礙
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聯想鬆弛
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思想混雜不清晰;有脫軌現象，不相干的思想主題跳來跳去，彼此無關聯;這點與躁狂的意念飛躍不同。極嚴重時語言的文法結構完全崩解(文字沙拉)，或重複說著單字短句(言語重複)
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思想雲集
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患者經驗到各種想法集中並壓縮在腦中
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思想阻斷
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思流突然中斷(可觀察到說話突然停頓)，患者自己無法說明，但有時會妄想性解釋為思想抽離
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新語症
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患者使用只對自己有特別意義的獨特字句
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DSM-IV為精神分裂病作如下的臨床類型分類
n 妄想型：:臨床主要表現為妄想與幻覺(正性症狀)，較少思想之障礙、情感淡漠、或負性症狀。
n 青春(混亂)型：以明顯的思想之障礙、不合適的情感表現、短暫發生的妄想與幻覺、及混亂行為等為其特徵。
n 緊張型：較少見的類型，主要以緊張性症狀為其特徵。
n 殘餘型：以慢性化的負性症狀為其特徵，常發生於一段較醒目的正性症狀之後。
n 單純型：無明顯正性症狀，但持續功能敗壞
但DSM-5已將其全部刪去，因其對病因治療預後的分辨性都不佳，診斷信效度也一直有爭議。
精神分裂病之病程
n 精神分裂病屬慢性病，病程多樣化：
n 一生中只發作一次：約占20%。
n 一再發作，之間都能回到正常功能：約占35%。
n 一再發作，但之間不能回到正常功能：約占10%。
n 一再發作，之間表現個人功能的逐漸敗壞：約占35%。
Louis Wain，英國畫家，晚年罹患精神分裂病後畫風大變
以正性與負性症狀區分精神分裂病
第一型
n 正性症狀：幻覺，妄想，思考障礙
n 急性精神分裂病
n 抗精神病藥物療效佳
n 預後較佳，常可恢復
n 無智能敗壞
n 可能為多巴胺受體增多
n 負性症狀：情感平板，語言貧乏，無動機
n 慢性精神分裂病
n 抗精神病藥物療效差
n 病程慢性化
n 偶有智能敗壞
n 可能為腦內細胞壞死與結構變化
精神分裂病之良好預後因素
n 女性
n 已婚
n 病前個人及社會功能良好
n 之前無精神科病史
n 初發病年齡較大
n 急性初發
n 發作時期短
n 初發是受生活壓力所觸發
n 對藥物療效佳
