「神經」會「衰弱」 嗎？

這是黃先生第四次自行辭職，這個工作只維持了三個月。父母很不諒解，認為他是好逸惡勞，不肯務實。鄭先生則委曲地申訴自己「神經衰弱」，只要一用腦力就會頭痛頭昏，容易疲倦，注意力沒法集中。上司交辦的事作不好，被長官一念就頭腦一片空白，什麼事都記不起來。這是老毛病了，當年大學連考了三年都名落孫山就是因為有這病，當兵時也飽受同儕長官排擠。好不容易退伍後混了個專科畢業，到現在快三十了，工作不順利，連個女朋友都交不到。家人又不體諒，時時罵他裝病：「怎麼你熬夜上網玩連線遊戲時就一點不會神經衰弱了？」硬要他來看精神科。

其實黃先生多年來一直在看病。他全身一直病痛不斷，看過多少醫師，都治不好。醫師們的診斷從憂鬱病、精神官能症、人格障礙都有。深入晤談後他終於說出自己從青春期起就幾乎每天自慰。高中時某位老師警告大家不要自慰，說那會「傷害身體，戕害腦力，考不上大學」。他後來果然沒考上大學，也因此歸罪自己沈溺於自慰才得了這怪病，這病也害他一生都不如意。黃先生自述直到兩年前看到某中醫診所報紙廣告對「神經衰弱症」的描述：「自慰過度，精血不足，傷腦敗腎，無精打彩，全身無力---」，才恍然大悟，認為自己得的正是「神經衰弱症」。他也曾花了不少錢吃了一段時間中藥，效果不佳。他猜想是自己一直不能戒除自慰的緣故，但每當挫折之時，又不由自主去自慰。這次在父母主導下來到精神科門診，他要求醫師能給他根治這十多年的老毛病。

「神經」真的會衰弱嗎？其實「神經衰弱」通常是指精神容易興奮和腦力容易疲乏，同時常伴有情緒煩惱和一些心理生理症狀。此病的主要特點是大腦高級神經中樞和自主神經的功能失調，所以不僅病人自覺症狀繁多，精神負擔極重，常服藥仍自覺無療效，以致於情緒緊張、焦慮、煩惱、睡眠不足，更有食欲不振及免疫功能下降，而常併發其他疾病。

「神經衰弱」這名稱由來已久，雖然由於精神疾病診斷觀念的變化，目前國際精神醫學界已不再使用它作為診斷項目，但在我國一般民間、大眾媒體、及中醫界仍廣為使用。在一般的觀念裡，神經衰弱的症狀可分為下列三大類：

(1) 精神過度興奮而思緒紛亂，不由自主地胡思亂想，注意力不集中，容易疲勞。

(2) 情緒經常處於煩惱、生氣、以及心情緊張。患者常因為小事情緒失控而爆發憤怒，事後又後悔自責。

(3) 常有頭痛、頭昏、失眠及記憶力減退等大腦功能紊亂的症狀，也可能出現循環、消化、內分泌、代謝及生殖系統等功能失調的症狀。

整體說來「神經衰弱」患者的身體症狀多以自主神經系統的症狀為主，真正求醫檢查時又找不到特定的病因，使患者常在各醫院各科門診之間遊走。由於許多身體疾病和精神疾病，例於憂鬱症、焦慮症等，均有上述類似症狀，因此需要善加鑑別。

治療策略首先要確認診斷，而根據診斷的不同，除了運用抗焦慮劑與抗憂鬱劑以改善心情外，更必須加強心理治療，增強對自我價值與生活目標的認同。這類患者的人格結構常屬於壓力因應不良的類型，遇挫折常採退縮畏避、依賴他人、甚至被動攻擊的不良策略，而更造成生活的失敗。因此認知心理治療很重要，像黃先生受困於「自慰會傷身敗腎」的錯誤認知而自責自卑自暴自棄，更需要諄諄教導正確的身心知識，協助調整工作與休息的比重以達到身心平衡，重建生活目標與實務可行的努力步驟。這類患者不宜長期休息或是住院療養，否則像鄭先生這樣接受了「病患角色」而自認有病，反而縱容自己不再努力，會造成長期的工作不適應。

常見精神病治療模式簡介

國內現有的常見精神病治療模式簡介如下：

(1)各醫院一般精神科門診與獨立精神科診所：診治輕微的躁鬱症與憂鬱病，追蹤督導緩解期精神分裂病的患者持續接受藥物治療。

(2)精神科急性病房：由於設備完善人力充裕，專責收治急性發作的精神分裂病、躁鬱症、嚴重憂鬱病、與物質濫用的嚴重病患。治療目標是危機處理避免患者自我傷害或傷害他人，處理其干擾行為，並找出最有效的治療方式與藥物。

(3) 慢性復健病房：症狀部份緩解的精神病患者已無需住急性病房，但即刻出院又還有疑慮，則可暫住慢性復健病房，待病情完全穩定後出院。慢性復健病房還可提供社會和生活功能極度損害的慢性精神病患長期庇護之所，除了有專業醫療人員監督藥物服用，也能施與生活訓練與復健，避免患者功能迅速退化。

(4)居家治療：針對社區中無病識感、拒絕就醫、家屬又無力帶至醫院就醫之慢性精神病患者，當其受症狀影響出現干擾、自傷自殺、攻擊破壞等行為，而妨礙社區安全之時，由醫療專業人員至患者家中訪視，給予及時適當處置。同時協助申請社會資源及醫療轉介，以幫助患者得到最恰當的治療與安置。

(5)日間病房：它雖然名為「病房」，卻是只有「床位」沒有「病床」，患者白天到日間病房接受專業職能訓練，晚上回家與家人相聚，二者都能兼顧。日間病房提供慢性精神病患者各類復健課程，以改善其認知功能、社交技巧、與職業功能，作為患者完全回歸社區的過渡。對於較嚴重的非精神病性疾患(如：強迫性疾患、恐慌症)，它也能提供深入的治療課程。

(5)社區復健中心：提供社區中患者休閒活動場所，患者經由參與團體生活可學習合宜的社會行為。

(6) 康復之家：有些患者病情穩定但缺乏家庭支持，獨自生活又有問題，國內許多公私立的康復之家提供患者居住場所，讓他們能在社區中立足，並有精神醫療專業人員督導長期用藥，提供專業諮商服務。目前康復之家多半由社會福利補助生活費用，健保給付醫療費用。

(7)庇護性工作場：針對慢性精神病患者的職業訓練，它提供一個安全的環境，幫助個案作好重返職場的各項準備。藉由輔導員的輔導，培養患者的工作意願，使其建立良好工作態度，習得足夠的工作技能。訓練內容包括職前評估、求職訓練、職場習慣的培養、就業的訓練、就業輔導評量等。

  

(8)民間義工團體：例如「康復之友協會」、「自閉症家屬聯誼會」、「恐慌症愛心會」等，也能扮演病患及家屬與醫療體系之間的橋梁。

介紹精神病的治療

精神病是腦功能障礙的表現，必須給予藥物或其他身體治療以修正失調的腦功能。但患者的家庭、職業、社會各領域的功能無一不受精神病所影響。所以提供患者心理與行為治療、職能復健治療、家族治療，更能全面協助患者因應長期精神病帶來的生活困境。

(一)藥物治療

(1)抗精神病藥物

一百年前患者若罹患了精神分裂病等精神病，精神醫學界只能束手無策的看著患者一天一天地功能敗壞下去。 1950年代晚期才發現chlorpromazine能有效緩和精神病發作時的症狀，開啟了抗精神病藥物的時代。「傳統抗精神病藥物」包括haloperidol、chlorpromazine等老藥，作用是阻斷腦中多巴胺作用，臨床已使用數十年，能有效緩解多數精神病症狀，但仍有易鎮靜、錐體外副作用(肢體僵硬、靜坐不能、吊眼斜頸、流涎)、與抗膽鹼作用(口乾、便秘、排尿困難、視力模糊)、遲發性運動異常等難以忍受的副作用。近年來clozapine帶動了一群所謂「不典型抗精神病藥物」的上市，包括risperidone、olanzopine、quetiapine等新一代藥物，它們主要作用機制是調控多巴胺與血清素等多重神經傳導物質，除了治療幻覺妄想等正性症狀的療效不輸傳統藥物，對於懶散無動機、情感過於淡漠、不參與社交等負性症狀也有幫助，因此雖仍有易鎮靜、易發胖、泌乳激素增加等副作用，仍成為目前治療精神病的主流藥物。值得一提的是clozapine對於其他藥物治療效果不佳的患者療效特別好，可惜有時會發生白血球過少的不良反應，必須定期抽血檢驗，限制了它的廣泛使用，此藥目前屬於第二線用藥。

只要給予足夠劑量的適當抗精神病藥物，大多數精神病患者都能得到某些程度的症狀緩解，之後仍應長期使用抗精神病藥物以維持療效，但其中一半即使繼續治療症狀仍會復發。對於無病識感而不合作服藥的患者，急性期可以肌肉注射有強力鎮靜作用的短效抗精神病藥物或鎮靜劑，長期維持治療則可選擇每二到四星期予以注射長效型針劑。

(2)抗憂鬱劑

針對躁鬱病、憂鬱病、精神分裂病、或其他精神病患者可能出現的憂鬱症狀，抗憂鬱劑都有相當的療效。

抗憂鬱劑可分為三大類:三環抗鬱劑、選擇性血清素再吸收抑制劑(SSRI，最有名的叫百憂解)、與單胺氧化酵素抑制劑(MAOI)。

三環抗鬱劑會造成鎮靜作用與「抗膽鹼作用」(包括口乾、便秘、排尿困難、及視力模糊)。SSRI類藥物雖沒有抗膽鹼作用，但仍有頭痛、噁心、腹痛腹瀉的問題。而使用MAOI類藥物的患者除了有思睡、口乾、和視力模糊等副作用外，必須避開起士類富含tyramine的食物，否則會造成頭痛甚至高血壓危機。各患者對不同藥物的副作用敏感性各不同。所以臨床上常考量不同副作用來選擇抗憂鬱劑。

 (3)心情穩定劑

心情穩定劑包括鋰鹽及carbamazepine、valproate等多種抗癲癇劑，都能預防及治療躁鬰症，對急性躁狂發作有效，也適用於情感型精神分裂病、抗憂鬱劑無療效的憂鬱病。只是鋰鹽的治療有效血中濃度與中毒濃度之間的範圍很小，稍一過量則會鋰鹽中毒，患者會震顫、腹瀉嘔吐、構音困難、及步伐不穩，嚴重時會意識不清及癲癇，延誤救治時有生命危險。所以在開始鋰鹽治療前後都應定期抽血檢驗血中濃度以調整劑量。carbamazepine似乎對於發病頻繁的躁鬱症患者特別有效，但可能造成胃腸道不適、頭暈等副作用，特別要留心少數特異體質的患者會過敏反應而產生剝皮性皮膚炎。

(4)抗焦慮劑、鎮靜劑、與助眠劑

針對精神病患者，臨床上為了鎮靜、減輕焦慮、與助眠，經常使用Benzodiazepines類藥物。短效型Benzodiazepines類安眠藥不會造成次日昏沈感，但停藥時比較容易有戒斷效應，因此這類藥物應該短期使用以減少耐受性。非Benzodiazepines短效型類安眠藥(如zopiclone)即無耐受問題，目前使用很廣。長效型Benzodiazepines類安眠藥適用於夜眠易中短或易醒的個案，缺點是第二天易有宿醉現象。diazepam及lorazepam是最常用於精神病患者的抗焦慮劑，也可用於協助酒癮患者戒酒時緩和酒精戒斷的身體不適。長期使用Benzodiazepines後突然停用會促發戒斷症候群，包含異常焦慮、疲累、易怒、手顫抖、無胃口。一次服用大量Benzodiazepines則有呼吸抑制而死亡的危險，若合併飲酒危險性更增高。Buspirone則屬非Benzodiazepines類抗焦慮劑，它沒有鎮靜作用，也不會造成依賴、成癮、或戒斷，在服用過量時還算安全，但仍有頭痛、噁心、頭暈等副作用。

(5)其他常用藥物

抗膽鹼作用劑如artane、akineton等藥物能紓緩傳統抗精神病藥物造成的錐體外症候群，必要時醫師都會讓患者服用。Propranolol等交感神經拮抗劑有助於降低焦慮與減少抗精神病藥物引發的靜坐不能，也很常用。便秘或解尿困難也是常見藥物副作用，而需給予軟便劑與協助解尿藥物。

(二) 電氣痙攣治療

針對嚴重憂鬱病、躁狂狀態、精神分裂病急性發作、拒食等嚴重患者，電氣痙攣治療的療效極佳。但除非患者屬於精神衛生法規範的嚴重病人，並得到精神科專科醫師與法定保護人的認可，否則應先取得患者的書面同意。患者在接受治療前一晚起應予禁食，施行時先靜脈注射麻醉劑讓患者睡著，再將電極置於患者頭皮的一側或兩側，通過直流電使誘發癲癇發作，以發揮治療效果。患者偶會抱怨治療後記憶變差，曾有報導發生骨折副作用，但臨床上極罕見。電氣痙攣治療的發明早於抗精神病藥物，其實它是安全有效的治療方式，可惜因為大眾觀感不佳而少採用，目前屬於第二線治療。

 (三)心理治療

過去一直認為心理治療對精神病患者不太有效。但精神病常造成很大痛苦，患者對自己的病大都缺乏病識感，治療的副作用常帶來不舒服;因此很重要的是針對病人及其照顧者建立良好的治療關係，提供支持、建議、再保證、及教育，讓他們對於治療者建立信任和信心，並能合作服藥。這種支持性心理治療能補足身體治療的不足。

(四)行為治療

精神病患者發病時會出現不當或干擾的行為，功能逐漸退化後可能無法自我照顧，此時需運用行為矯正技巧，急性期能減少行為干擾程度，長期目標則在增進其自我照顧能力。

(五)復健治療

對於慢性精神病患者，應著重於讓病人成功的復健以回歸家庭與社區。由於精神病全面影響個人的情緒與行為表現，使患者的社會互動、工作技能、與自我照顧的功能變差，包括日常生活訓練、職業能力訓練、人際關係訓練等復健訓練能幫助他們恢復部分功能，提升生活品質。

器質性精神病 簡介

器質性精神病即指：有明顯影響腦部功能的身體疾病或物質使用造成有妄想幻覺混亂行為等精神病症狀的精神病，可區分如下：

(一)物質使用誘發的精神病

  

王小弟國中畢業在家呆了一陣子，看見招船員的小廣告，也想賺大錢，就瞞著家人上了遠洋漁船。那知船上真的很辛苦，整天忙不完的工作。同事半勸半騙下也跟著吸安非他命提神。幾星期後王小弟漸漸變的沈默寡言，顯得擔心害怕。這日他突然大吼大叫，提著漁义要找船長算帳，說船長唆使一大堆人在罵他，要害死自己。制止後被五花大綁，船長只得提早返航將王小弟送醫。醫師了解病史後，說王小弟是吸食安非他命導致了急性精神病發作。

許多物質因為能夠影響腦部功能而被濫用，常在中毒與戒斷狀態下引發幻覺與妄想等精神病症狀。酒精、安非他命或搖頭丸、大麻、古柯鹼、鴉片類、強力膠、鎮靜安眠劑等在中毒狀態下會發生精神病，但有酒精與鎮靜安眠劑在戒斷狀態下也會造成精神病發作。少數慢性酒癮的患者會發展成酒精性幻覺症，即使未酒醉或戒斷而意識清明之時也持續有聽幻覺， 這是因為大腦已有不可逆的病變，但患者通常自知這是不正常的現象，而會瞞著親友。 除酒精外，台灣最常見的是安非他命濫用引發的精神病，它以人聲幻覺與被害妄想為主要特徵，臨床上與精神分裂病的急性發作幾乎無法分辨。其餘強力膠、古柯鹼、大麻類臨床上也不罕見，因而所有的精神病初發個案都應該先確實排除物質濫用。 雖說只有部份物質使用的人誘發了精神病，而停用物質後部份患者的精神病症狀即可緩解，但仍有不少患者發展成終身揮之不去的慢性精神病。物質濫用者應引以為戒。

(二)身體疾病或臨床藥物造成的精神病

  

曾小姐不到二十歲就診斷出來罹患了系統性紅斑性狼瘡。長期以來一直服用類固醇控制病情。這日在上班時她突然大哭大鬧，語無倫次，一會兒要大家放過她，別再害她了，一會兒又吵著要和某小學同學結婚，聲言對方就在門外喊她。曾小姐被緊急送醫，內科看不出所以然即照會精神科，因為不能判斷是系統性紅斑性狼瘡惡化牽涉到大腦才如此，或是類固醇引發的急性精神病，而收住院治療。

胡先生原先是老師，個性溫和，家庭幸福。但最近數個月常有頭痛，但吃點止痛劑也就過去了。這幾星期胡先生突然像變了個人似地一直找太太的麻煩，罵太太偷人，還在飯菜中下毒想害死全家，有人勸解他就指控一定也是同一夥要害自己。直到胡太太被痛打了一頓才報警送胡先生到急診。入院後檢查，發現胡先生的腦瘤已相當大了，異常的言行原來是腦瘤作祟。醫師開了器質性精神病的診斷書給胡先生辦資遣。

以上是兩個實例說明一項事實：只要是會影響到腦部功能的身體疾病或臨床用藥，都可能引發幻覺妄想等精神病症狀。除了腦中風、腦腫瘤、癲癇等腦病外，甲狀腺、副甲狀腺、腎上腺等機能亢進或不足等全身性內分泌疾病，血中酸鹼度或電解質異常，肝腎心臟疾病，及紅斑性狼瘡等自體免疫疾病，都有可能牽連腦部而造成精神病。而可能造成精神病的臨床藥物更是多到不可勝數，所幸並不常見。與精神分裂病相比，它們的視幻覺與嗅幻覺更常見，也常合併其他神經學病徵，很少只單獨出現精神病症狀，因此鑑別診斷尚不算困難。所有初發精神病的患者，都應該接受完整的身體疾病評估，排除是身體疾病或臨床藥物造成的精神病，以免延誤病情。

雙極性情感性精神病簡介

雙極性情感性精神病簡介如下：

莊先生原是警察，今年因曾與報案民眾口角而被投訴，年底考績被打了乙等。他十分憤怒，找主管大吵了一架。被勸回家後，十分激動，憤憤不平，後來竟連續幾晚都不睡，一會兒要寫陳情書給總統，一會兒又打電話給電視台要爆料，轉眼又遷怒大罵家人。此刻的莊先生似乎變了一個人，精力充沛，不睡也不累，不吃也不餓。 他不停說話，內容快速變化，情緒激躁不安，起伏很大。原先節儉的他竟去刷卡買了支十幾萬的手錶。這日他駕車闖了紅燈而發生擦撞，他下車就毆打對方成傷。鬧上警局上了新聞，而由家人會同警察強制帶來急診。醫師說他正處於狂躁狀態，必須立即住院。

「雙極性情感性疾患」俗稱躁鬱症，其特徵是既有躁狂發作又有憂鬱發作，通常發作後仍可恢復原先功能水準。躁鬱症的遺傳因素很重要，患者通常在20歲左右發病，病程延續多年，但隨著年紀增長發作的頻率會減少強度也會和緩。約百分之一的人一生中會罹患此病。

躁狂發作則通常在面臨生活壓力之後突然發生，此時患者似乎變了一個人，心情高昂或易怒，精力充沛，不睡也不累，不吃也不餓，性欲也大增。這段時期他們的講話又多又快，不停轉換話題，讓人跟不上他飛躍的思路。此時他們作事不能專注，活動量增加但東弄西弄又一事無成。嚴重的患者有時會短暫出現幻覺或妄想。

憂鬱發作的症狀則正好相反，心情低落，無精打采，不說話，思緒變得緩慢無比，看事情無理性地悲觀，常整天臥床不起，什麼事也不做。嚴重憂鬱時甚至會有自殺念頭或真的去自殺。

躁鬱病的本質即是不定期的反覆躁狂與憂鬱發作，這一切並非患者所能掌控。長期藥物治療雖能減少發作頻率及發作時的嚴重程度，但一再發病實不可免。所以長期來說躁鬱症和精神分裂病一樣，患者的社會功能還是會受到嚴重損害。

認識妄想病

認識妄想病：

洪先生沒有停車位，幸好家中附近有個荒地很少人停車，他每天下班就把車停到固定位置，為了地面不平還自己花錢舖上水泥。。近幾天竟然有輛車搶著停那個位置。洪先生很生氣，旁邊不是沒有地方，為何偏要停這一塊我花錢舖的地方。洪先生在車上貼了紙條「請尊重他人停車位」。怎知對方置之不理，繼續搶停車。洪先生氣不過，這日就用噴漆噴了對方車子，第二天對方就回敬割花了洪先生的愛車。洪先生氣壞了，守著對方的車子到他出面，大吵了一架，，最後大打出手，對方被打的頭破血流，警察趕到制止，雙方都提出告訴。之後展開冗長的法律訴訟，洪先生一審被判傷害罪，他不服上訴又被駁回，生氣那警察筆錄造假偏袒對方，又懷疑法官拿了對方的錢才作出如此不合正義的判決，就控告警察偽造文書，控告一審法官瀆職。從此他的生活就被就些訟案占滿了。妻子親友都勸他息事寧人，他堅拒。弄到後來，原先的職業因為表現太差也丟了，洪先生索性連老闆也告了進去。妻子受不了，與他離了婚。洪先生每天氣憤難消，把我害成這樣，法院難道是你開的，就不信告不倒他！再加告他一條公然侮辱，要求三千萬精神賠償費！

洪先生可歸類為妄想病中的訴訟狂。妄想病以系統妄想為主要臨床表現， 但患者並沒有明顯可見的腦功能障礙或腦病，其妄想也不是受到幻覺或異常情感狀態所驅使。 患者在妄想系統以外的生活各層面都還正常，行為也沒有奇特之處，但只此妄想即已顯著損害患者的生活功能。可見到各式各樣的妄想內容：有的自認才華出眾，發明著作等身，他人嫉羡才迫害自己，而到處興訟(誇大妄想與被害妄想)；有的毫無緣由卻堅信伴侶不貞，甚至傷害殺人(嫉妒妄想)；有的堅持某名人與自己相愛，不停騷擾對方(愛戀妄想)，有的堅信自己身體有臭味或變形而到處求醫(身體妄想)。藥物治療對於妄想病的效果很差，這或許反映了心理因素才是妄想病的重要病因。

精神分裂病的病因及影響因素

精神分裂病的病因及影響因素有下列各項：

(1)遺傳

雙胞胎與領養研究顯示精神分裂病具有相當的遺傳性。一般人群罹患精神分裂病的盛行率約為1%，而雙親中有一人有病則子女的罹病危險可達10%，父母皆有病則更高達25%。但縱使遺傳基因完全相同的同卵攣生子，精神分裂病的共同發病率也只有50%，可見遺傳無法完全解釋精神分裂病的病因。

(2)心理創傷

有人主張心理創傷才是精神分裂病的病因。他們主張精神分裂病的症狀是個人生活經驗的產物，是他在應付不了的生活困境中，創造出來的特殊生存策略。早期創傷經驗會使此人發展出過度的自我防衛，日後在壓力下即心理崩潰而以精神分裂病症狀來逃避壓力或退回幼年期心理狀態。

(3)腦病變與腦內神經傳導物質異常

研究顯示部份患者的腦室擴大或腦中特定部位尺寸變小或變大，但仍找不到與疾病本身的明確關聯性。目前認為與各類精神病最密切相關的是腦內各種神經傳導物質。安非他命促使腦內釋放大量多巴胺而會產生精神病症狀， 多巴胺拮抗劑能緩和精神分裂病的症狀，都讓人猜想是腦內多巴胺太多造成了精神分裂病。其他多種神經傳導物質如血清素等，也有學者猜想與精神分裂病有關，但都缺乏直接證據。許多腦部疾病會造成類似精神分裂病的症狀，正符合目前精神醫學界的主流想法：腦病造成精神分裂病。

(4)家庭社會文化因素

我們的身心深受家庭社會文化各種因素所影響。雖然不同種族文化的人群中精神分裂病的盛行率大致相當，可見社會文化因素不是造成精神分裂病的直接原因，但它卻塑造了發病時的臨床表現內容。社會文化的變遷帶來宗教科技道德政治等價值體系改變，也影響了精神分裂病的症狀與亞型比例。移民面臨文化衝擊確會增加發作精神分裂病的危險；性保守的年代，色情妄想與混亂型都很常見，反映了性壓抑在發作精神病時的反彈；都巿化高的國家，妄想型的發生率遠高於緊張型的與混亂型，反映了疏離與競爭的人際關係；而被控制妄想中控制來源近年也由神鬼轉向電波或外星人，宗教妄想的減少。都反映了傳統宗教衰微而科技進展的結果。