Allen J Frances：拯救心理治療免於被藥物取代，新任NIMH領導人應恢復心理治療的研究。

拯救心理治療免於被藥物取代，新任NIMH領導人應恢復心理治療的研究。

(Saving Psychotherapy From The Medication Takeover, The new NIMH director should restore psychotherapy research.)

這是Allen J Frances M.D. 2016 年 3 月 6 日在其「拯救正常(Saving Normal)」的部落格中發表的文章，論述精闢，謹全譯於後，供有心者參考。

https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201603/saving-psychotherapy-the-medication-takeover

我的職業生涯中一個最好的經驗發生在1980 年代，那時我參與一個由美國國家精神健康研究院(NIMH)主導的團體，來判定NIMH應贊助哪些心理治療的研究。這工作很艱難。每三個月，我們會檢視約25個研究，但只能贊助其中三或四個研究。那時心理治療的研究相對還算新穎，往往很難決定哪些療法和哪類個案最有可能從中得到幫助。但我們的努力得到了回報。我們支援的研究協助確立了認知行為治療(Cognitive Behavior Therapy)、辯證行為治療(Dialectic Behavior Therapy)、人際關係治療(Interpersonal Therapy)和其他形式短期治療的療效。

心理治療研究本質上比藥物研究更難執行。治療很難標準化，也沒有真正相當於藥物安慰劑的作法，時間跨越較長，療效的量度較不明確，患者也更異質。很多有趣的研究因為其一或多個領域有這類致命缺陷而從未完成。

    但我們確實學到了很多。在許多不同的精神疾患，有輕到中度臨床表現的患者，心理治療與藥物治療一樣有效。它需要更長的治療時間，但它的好處持續更久，其副作用和併發症也遠更少。比較不同心理治療則結果通常不分軒輊，暗示治療關係的品質和其它共同因素可能比特定的治療技術更重要。

NIMH在1990 年開始其「腦的十年」，它提供心理治療研究的經費自此劇減。NIMH已轉變成幾乎全然只研究腦的機構。它曾全面奉行的生物心理社會模式(biopsychosocial approach)已被狹窄的生物還原論(bio-reductionism)取代。

神經科學的研究一直很迷人，但到目前為止它對臨床執業的貢獻可說是零，也完全未改善任何病患的生活。相反的，它取代的心理治療研究則一直協助數以百萬計的人們。

作者詢問曾在NIMH 心理治療評估委員會共事過的Marvin Goldfried博士時，談到NIMH這種「希望超越經驗(hope-over-experience)」的信念，即以為「精神生活不可避免的複雜性」有著簡單的大腦解釋。Goldfried 博士是紐約州立大學石溪分校(Stony Brook University) 傑出的心理學教授，也是國際公認長期參與心理治療教學、督導、研究和執業的專家。

Goldfried 博士寫道：

美國國家精神健康研究院(NIMH)現正物色一位新主席。所選的人對於心理治療研究及執業的未來將影響巨大。

心理治療被問到的第一個問題是它是否有效？依據 20 世紀前半期治療師的報告，答案是明確的肯定。但到了1950 年代，精神健康專業人士開始質疑治療師的肯定未必是臨床有效性的充分證據。此時NIMH開始資助重要的研究，探討談話療法如何能有效處理許多不同的精神疾患和生活問題。

    不幸的是，心理治療研究已可悲地大幅減少，甚至有可能滅絕。在1980年代末，NIMH由廣泛的生物心理社會(biopsychosocial)模型急劇轉向還原論神經科學(reductionistic neuroscience)模型。

到了2001 年，NIMH在Thomas Insel博士新主席領導下，事情變得更糟。用生物醫學模式理解和治療心理問題的趨向變得更明確，並主導了經費補助的決定。 參見http://www.stonybrook.edu/commcms/psychology/pdfs/clinical/Goldfried%20P...

NIMH在Insel領導下，採取的立場是精神疾患和心理問題都可被理解為單純的大腦疾病。Insel重新引導幾乎所有 NIMH 的經費資助旨在發現精神疾患的基本生物學指標和新的藥物解決方案的研究。他以為研究大腦會提供「藥物發現和發展令人興奮的機會」。

到目前為止，這些承諾已證明為非常不成熟。神經科學的發現很迷人，但遠遠脫離了協助病患或藥物開發。

若說藥物能完全治癒嚴重精神疾患，這說法極其可疑，為有著較輕微問題和針對生活壓力而有不良反應的人們，幾乎可以肯定藥物不會是治療首選。它用於治療人們的限制，在於它好像視人們為心理層面空無一物的生物，不受其生活上心理和社會層面的影響。針對背景在於心理和社會層面的問題，談話療法可能仍是治療的首要選擇。

NIMH應該撥付經費支持能證明並提升治療各種心理問題的心理治療療效的研究。基礎研究很美好，但不應吞掉整個預算。

    不幸的是，我們納稅人的錢撥付NIMH的經費，現在只用於針對藥物發展的研究，而排擠了心理治療的研究。這對於我們如何執行治療及無數可能由有效的談話治療中獲益的患者將產生不利影響。

    心理治療研究經費在NIMH的前景將是什麼？要看局勢發展。今年9月，Insel博士會辭去 NIMH 主席職位而轉任谷歌(Google)公司的主管。NIMH目前正在物色新任者，此人將面對一個重要問題︰NIMH要採取什麼措施來支持改善談話療法有效性的研究？

更多相關資訊請參見

http://www.stonybrook.edu/commcms/psychology/pdfs/clinical/Goldfried%20P...

感謝Goldfried博士。心理治療研究之死最終會造成心理治療執業的致命影響。治療方法想取得適當的保險給付，越來越以能證明其療效為前提。如果我們不進行心理治療的研究，就不能證明其療效，心理治療將在與藥物療法競爭有限醫療資源的戰役中受到進一步打擊。

心理治療和藥物治療之間的競爭就像大衛與歌利亞爭戰般強弱懸殊。製藥工業是美國最強大獲利最豐的行業，能花費數十億美元來積極促銷其產品。心理治療無足輕重，仍以家庭式行業的方式運作，根本沒有預算促銷自己。

 

發現心理治療的相對優點和藥物治療缺點的唯一方式，是重複一對一比較兩者的研究。製藥公司從不資助這類型研究，因為它們知道藥物治療通常會輸。當你可以走醫師的後門提供「所有精神疾患都是一種化學失衡和腦病」的訊息來誤導患者，又何必冒風險進行公平的戰鬥？

    NIMH 的角色應是確保公平的競爭。它不應偏袒藥物治療這一邊，將其巨大研究預算只消耗於生物學研究。心理治療研究缺乏NIMH的支援，幾乎保證藥物治療將繼續現在過度使用的方式，而心理治療將繼續不足利用。這將戕害數以百萬計能由心理治療獲益卻受害於不必要用藥的個案。

30 多年來，NIMH一直遵循其領導人的指引擁抱最狹隘版本的生物還原論(biological reductionism)。它給予已享有特權的製藥業以特權，輕視已飽受輕慢的心理治療。它慶祝藥物的好處，卻忽視其風險和的限制，並對心理治療視若無睹。

NIMH誇大而空泛的許諾未來神經科學的突破，但忽視其基本責任在於資助能當下實際改善民眾精神健康的研究。NIMH熱愛花俏的基礎科學，卻絲毫不關心我們公民正接受的臨床照顧。納稅人支付其預算，而其主事並從中得利的科學家們對民眾的需要則態度冷漠。

這狀況將繼續下去，除非NIMH在物色新主席時，針對NIMH在我們社會的適當角色，及是否其研究方向應該在未來的機會和當前的需要之間取得適當的平衡，詢問候選人這些更深層的問題。

以下是我的一些感想：

精神疾患診斷系統過度膨脹，將人生各種狀況疾病化標籤化，已成趨勢，更令人不安的是所有病因都歸之於腦的功能障礙。由生理角度來看，精神障礙與正常心智活動都是腦功能運作的產物，但心理現象則是微觀生理運作之上浮現的更高層級表現，是以其運作之描述與修正方式，也絕非神經元神經介質等微觀因素的領域。(這點正如同決定大分子整體性質的並非原子層級的核力或弱作用力。)

助人才是精神醫療的核心，這點似乎越來越高調到無人願彈。分子層級出問題的精神病或自閉症，藥物治療當然是首選，但當憂鬱、焦慮、適應障礙等人生不如意的經驗，或甚至失眠、性功能障礙等身心狀況，都列入腦功能不良之列，而主要提供藥物治療為主，則讓人憂心。確實，健保給付歧視心理治療，藥物治療才是臨床收入大宗，但我們助人的初衷呢？

此外Allen本文中提到『比較不同心理治療則結果通常不分軒輊，暗示治療關係的品質和其它共同因素可能比特定的治療技術更重要。』心理治療療效核心因素在於良好的治療關係同盟，讓受治療者在療程中真正自行改變。因而過度擁抱特定心理治療門派而相互爭議(甚至輕慢)實在沒有必要。回歸與患者的治療關係，才應是當前精神醫療所需要吧。

「給未來總統的能源課」一書讀後感

此為103-5-7的舊文章：

　　雅典的法庭以不信神和腐蝕雅典青年思想之罪名審判蘇格拉底。蘇格拉底的「罪行」開始於他質問雅典的人們有關他們對於至善、美麗、和美德的看法，發現他們雖然自以為知道很多，實則根本一無所知。蘇格拉底於是總結自己比其他人聰明的地方僅只在於他承認自己什麼也不知道，導致當時那些被他質疑愚蠢的雅典政治人物轉而主導這場不敬神的審判。蘇格拉底最後被判有罪，並被判處死刑。蘇格拉底拒絕了他的學生們安排他逃亡的計畫，平靜地接受了他的判決，飲下毒藥而死。蘇格拉底拒絕逃跑，因為他了解到他必須遵守法律，否則便會違反他與這個城邦的「契約」，這將違背自己提倡的原則。蘇格拉底一生拒絕進入政界；他指出他不可能干涉或指揮其他人要如何生活，因為他根本就還沒有徹底了解他自己。哲學家只是愛智者，不是真的具有智慧。

　　林義雄先生作態絕食後，李遠哲、翁啟惠領頭的25名中研院士，4月27日連署發表聲明，指出核四缺乏足夠的風險評估資訊及發展條件，也缺乏決心去努力發展其他替代能源，因此建議盡快透過公投尋求共識，再決定核四是否續建及運轉。原文網址:http://www.slideshare.net/AshleyChen3/ss-33987054

引來5月6日中國時報的時論「與中研院士商榷核四」http://www.chinatimes.com/newspapers/20140506001515-260109，濮勵志、江仁台、鄒成虎、張枝峰四位作者皆為核能相關專家，針對聲明中質疑處作專業澄清。同日中國時報時論中央研究院院士李太楓，則投書「留下核能研發的活水」http://www.chinatimes.com/newspapers/20140506001527-260109，呼籲不宜全面封殺核能的研發，但在文末仍加註一句：『本文不代表在下對核四廠的支持或反對』。呵！一片肅殺反核聲中，稍有異聲即被譏不是人，被指控不愛台灣，難怪物理學家也怯於表態支持核四，院士們也噤聲不語或隨波逐流！為此我更佩服唐湘龍先生的勇於表態了！https://tw.news.yahoo.com/blogs/society-watch/%E7%82%BA%E4%BA%86%E4%BA%BA%EF%BC%8C%E6%88%91%E6%8C%BA%E6%A0%B8-113206627.html

　　文中所提到2008年中研院「環境與能源小組」發表的「能源政策建言」，全文請見http://www.sinica.edu.tw/suggest_forgov.htm。當時針對核四則建言『為達成國家減碳及穩定能源供給的目標，在確保核能安全及妥善處理核廢料前提下，核四應照原訂計畫完工運轉，核一、二、三廠以延役並提高發電效率作為替代方案，並考慮在既有核電廠加裝新核能機組。』這和院士群今日的聲明內容判若雲泥，令人感嘆這群科學家們的真理好比月亮，初一十五都不一樣，更印證了核四議題已被非理性政治化。但堂堂中央研究院院士，國家授予榮譽的高級知識份子，面對民粹掛帥的反核行動，他們對核能問題的立場，竟可以在幾年內如此反覆！他們理盲濫情的提出所謂意見書，難道短短六年間，核能核安能源配置全球暖化等議題的科學真理層次已大為改變，或只因為他們已政客化？

　　反核族群以宗教狂熱式懼核厭核者為主，對於核能他們自以為知道很多，實則根本一無所知（也不想知道），什麼道理他們都聽不進去。操弄政治利益的政客則順勢遊走其間，我在朝為解決問題就同意建核四，我下野則唯恐天下不亂就反核四（這群人立場常不堅定，因時而異）。嗜血的媒體只要是抗爭反政府就能搏版面增收視率，才不管是否會損及國家社會長遠利益。加上眾多人云亦云的無知追隨者，掀起非理性反核狂潮。院士們不能秉持知識良心說真話，不能支持政府，反而媚俗發表此聲明，更是對政府背後插刀，讓局勢雪上加霜。馬政府不能抗壓堅持作正確的事（核四如期運轉），而為選舉折衷封存核四，無論此刻或將來，此舉都已傷害台灣！院士們，台灣若沈淪，你們不要洗手，洗不掉的！

　　我感嘆：智者何在？若蘇格拉底要在台灣尋找愛智慧的哲學家，到南港大概找不到了！

以下為105-2-25所增加：

　　剛讀完「給未來總統的能源課」一書。

http://www.books.com.tw/products/0010628123

　　我國未來的總統即是蔡英文，不知她有無閒暇讀此書，若未讀，將是台灣的不幸；若已讀，而視若無睹，將是台灣的大不幸。

　　此書述：『福島反應爐的熔毀造成的最大悲劇是日本正在逐一關閉核電廠。這個政策遭遇的困難和對經濟帶來的損傷極為巨大，遠超過核電廠本身可能造成的危險。』、『核電廠的興建成本極昂貴，但開始運轉後的後續運轉成本可說微不足道』(像台灣這要建好後竟予封存[實即棄置]的作法，實在愚不可及)、『核廢料儲存不是個困難的技術問題，但民眾的恐懼放大了核廢料危機，對核廢料處理的限制已遠超過其威脅，而使核電在美國不具競爭力』、『核能發電即將迎來爆炸性成長，因為對世界上多數國家而言，核電的優勢非常明顯。』（台灣也要等到其它國家都恢復核電後才重啟已生锈的核四嗎？）『給未來總統的建言：你應該支持更多的核能發電計畫。身為總統，你必須說服你的人民核能在我國及全世界能源結構的重要性。你應基於事實向人民說明核電是未來能源的安全可行技術。』

　　不能擇善固執將核四封存的馬政府下台了。此時台灣的能源問題並未因此消失，卻被無聊的意識型態掩蓋。衷心希望用反核非核為手段協助取得大位的新政府，能理性面對並處理這與統獨無關純屬真假議題的核四運轉問題。請問，台灣還有本錢如此無理性的揮霍嗎？

「信仰的終結」導讀文

人生境界：真、善、美。

何為真？畢氏定理、地球繞太陽運轉、DNA為生命遺傳媒介、演化論-----，這些論述被目為真理，因其放諸四海皆準，不受個人主觀意向影響，獨立於評價者之外。

為何要求真？因為好奇心讓我發問！清風明月，繁花似錦，生命繽紛，我處身的世界究竟是什麼？日出日落，春去秋來，蜉蝣朝生暮死，時間是什麼？這世界從何而來？最終結局為何？我出生，我成長，我求偶育子，我死亡。我從何而來？死後是什麼狀況？生命的本質是什麼？

當如何求真？世界與我的本質是客觀的真假議題，真假議題必須用科學方法探討。探討科學的真理時，所有的主張都必須公開（經由書籍或專業期刊）接受眾人審視，以消除個人主觀價值偏見造成的影響，讓經得起考驗的主張留存，錯誤看法則被淘汰。這是趨近真理的較佳方法，也是三百年來人類文明累積科學知識的途徑。故科學研究在態度上要堅持真理，更重要的是時時謙虛面對相反意見。

三百年科學的進展，讓科學知識體系已由點成面。我們對世界的知識已融合綿密成網，科學領域未知待填補的空白區域已越來越少，能讓迷信、偽科學、與宗教等非理性信念容身之地也越來越狹小。但科學與科技的飛躍進展，如電腦、核能、基改產品、避孕及人工生殖等，固然大大造福人類，但也為世界帶來億萬年來未曾見的快速驚人改變。溫室氣體造成全球暖化、臭氣層破壞讓紫外線長驅直入，生命物種面臨空前大滅絕危機、核武擴散增加核冬天效應(核戰後地球嚴寒) 的風險、廣伐森林使全球沙漠化惡化、人口暴增耗竭地球資源----等，都為地球的永續發展投下陰影，使人憂心。你為何憂心？因為你仍有善念。何為善？「人溺己溺，人飢己飢」、「愛鼠常留飯，憐蛾不點燈」、「眾生未渡，誓不成佛」，這些心態引領我們為善事，以趨向我們自認更美好的自己。

何為美？或言純屬主觀，無法定義。達文西名畫「蒙娜麗莎」神秘的微笑、莫扎特「費加洛婚禮」的人間仙樂、莎士比亞劇作的震撼人心、無光害夜空下的滿天星斗、嬰兒無邪的笑靨------，這些都能讓我們為之感動激賞，是美的實例。

為何人們既求真，又追求美與善的心靈境界？

「前不見古人，後不見來者，念天地之悠悠，獨愴然而涕下。」我思及：在無垠無盡的時空中，自己只是此時此地獨一無二的曾經，人生不過數十寒暑，結局終歸湮滅，我在這短暫時空交會的存在之時，歡笑、悲傷、好奇以發問：我究竟是什麼？這外在大千世界與我有何關係？何以美善事物讓我會心，醜惡事物令我皺眉？我的存在有意義嗎？如果有，意義何在？我當如何度過此生？有來生嗎？若有，我今生該如何處世？

大哉問！亙古以來多少智者試著回答此疑惑與感嘆，也孕育了宗教與科學。

中國盤古開天、古希臘宙斯為宇宙之王、印度教梵天大神創造宇宙、基督宗教耶和華七日造天地----各古老民族神話都有其獨特世界觀看法。但隨著科學進展，物理世界與生命本質的神秘幕紗，已逐漸被揭開。源自玄想空想的神話或宗教世界觀論述，因為背離事實，已全然沒落。除了少數死硬的宗教基本教義派信徒，已不再有人上崑崙山尋西王母、上奧林匹亞山朝拜宙斯、或相信神七日造萬物了。現在看待宗教的主流態度，則認為它是探討人類倫理與善惡議題的金鑰，引領眾人趨善避惡律己正人的明燈，能解答對人生終極意義的困惑。

以前認為倫理善惡議題與真假議題分屬不同領域，不相歸屬。「人性本善，本惡，亦善亦惡，無善無惡？」「人自有良知，勤拂拭，勿使惹塵埃，自然為善。」「人有原罪，必藉神子耶穌犠牲乃得救贖。」「愛人如己，己所不欲勿施於人。」-----等倫理教誨，需要的不是理性分析，而是主觀的個人選擇，其探討與評估不適用科學方法。故哲學家休謨（Hume）強調屬於實然面的真假論述(如科學知識)不能引導出應然面的價值觀或倫理法則(如宗教)。科學與宗教一直涇渭分明，只要宗教勿再介入真假議題，不識時務強調其無根據的世界觀，科學也無從置喙。

但即使宗教已退守倫理道德的地盤，仍面臨演化心理學與神經科學的挑戰。演化心理學探討人心善惡的科學基礎，已有相當進展。在某個清談場合，我提出「善有善報，惡有惡報」的因果說，實在是愚民政策下無根據的一廂情願，卻有人應聲指正『長久來看，為善者易得善報，行惡者較多得惡報，故賞善罰惡之說才如此深入人心，趨善避惡也成為正確的為人處世策略。』其言得到滿座稱許。信然！若無報應，即可為惡？但為惡者，常不需待來世報應，今世即下場悲慘如人間地獄。反而是知足始能長樂，幸福者常為不追求短暫歡愉的為善者。這正是演化生物學對人類文明何以看重道德揚善抑惡的精要解釋。也是科學方法可以處理倫理議題的重要例證。

美感是否也屬於絕對主觀？其實整體論之，人同此心，多數美的標準是共通的。演化心理學認為有利於人類演化的美醜標準才會留存。故眾男士擇偶皆傾向選擇膚色健康豐乳肥臀細腰的年輕美女，以其有利生出健康子女故。這是美感也可以經由科學研究的實例。

本書作者以其神經學的研究，指出人類在判斷真假與善惡時，使用同樣的大腦機制。故人們在選擇是否接受「父母應當愛護子女」與「兩質點間引力與距離平方成反比」二論述時，雖然前者屬於主觀的價值觀，後者則為客觀物理世界的絕對真理，分屬「應然面」與「實然面」，但大腦先天並未設計用來區分二者的差異，此差異實為人類文明演進後才區分。因此人們在思辨這兩類問題時，經常混淆而不自知。本書作者在其另一項研究，讓基督徒與無宗教信仰者判斷宗教信念與非宗教實驗性結論之陳述的真假，同時記錄其腦部f-MRI 的變化，結果發現判斷真假時活化的腦區，即掌管情緒判斷、處理不確定性、評估報酬、及自我認知的腦區。演化上人腦對於應接受何種信念，只在乎是否情緒上覺得舒服，能帶來良好結果，原本不那麼在乎其真假，這可說明何以願望式思考如此普遍。故講究絕對求真的科學研究者，必須經由後天邏輯訓練辨別主觀價值與絕對真理，這對於科學方法的應用尤其重要。科學知識體系並非任何人主觀建立，而是在科學研究體系中，群策群力相互監督下千錘百鍊而得的完整知識體系。對科學的信念，證據即在於科學知識的實證性廣泛運用。

本書作者山姆哈里斯(Sam Harris)，1967年生於洛杉磯，1986年就讀史丹佛大學，未幾即輟學前往印度拜師修行，學習瞑想11年之久，1997年才返回美國，2000年在史丹佛大學哲學系畢業。2004年9-11恐怖攻擊事件震撼全球，促使他動筆寫下本書。他這本處女作問世後即一鳴驚人，進入紐約時報暢銷書榜33星期之久，次年並獲得美國筆會/瑪莎•阿爾布蘭德獎 (the PEN/Martha Albrand Award) 非小說類獎。本書在美國激發正反意見的激烈反應。針對眾多責難，他在2006寫下「給基督教國家的一封信(Letter to a Christian Nation)」一書以為回應。他在加州大學的研究是利用f-MRI研究人們在相信、不相信、與不確定等狀態下的大腦神經學基礎，讓他在2009年取得認知神經科學博士。他將相關內容呈現於他在2010出版的「道德領域：科學如何決定人類價值(The Moral Landscape: How Science Can Determine Human Values)」，主張科學有能力回答道德疑問，並能促進人類福祉。道德議題應以科學方法探討，而非將其視為宗教的禁孿。他期許科學能解開道德的迷霧，讓利用超自然力量闡釋道德的說法偃旗息鼓。他在2011出版的「謊言(Lying)」、2012出版的「自由意志(Free Will)」書中，試圖引入神經科學的最新研究，以撥開長久困惑倫理學的謊言兩難、及哲學界的自由意志迷思。他綜合十多年在印度的修行經驗及之後的神經科學訓練，在2014出版了「覺醒：無需宗教追求靈性之指南(Waking Up: A Guide to Spirituality Without Religion)」，強調靈性追求可經由學習瞑想，無需藉助宗教。2015年，伊斯蘭國(ISIS)肆虐，促使他的新作「關於伊斯蘭及容忍之未來的對話(Islam and the Future of Tolerance: A Dialogue)」問世，書中指出武力不能消除伊斯蘭恐怖主義，努力修正伊斯蘭教的排他性教義才是根本解決之道。

哈里斯一貫批評宗教，被目為科學懷疑論者及無神論者。他主張政教分離，很不滿美國政府持續受到基督教基本教義派的挾持。雖然哈里斯的母親是猶太人，但他主張以色列必須揚棄一民族一宗教一國家的作法，包容其他種族與宗教，務實地在中東生存下去。他強烈譴責宗教迫害，但也主張個人的任何堅信，皆應以智識上的誠實面對，故所有信念皆需正面面對客觀證據的挑戰，所有的宗教都不能藉口「宗教容忍」或「宗教自由」而單獨豁免。所以他強調人們固應享有宗教自由，也需容忍他人批評自己的宗教。他的主張如此旗幟鮮明，在基督宗教信仰者比例高達75%的美國，激發強烈的反對聲浪，但也有不少支持聲音。不論你是否喜歡他的論點，但你無法忽視它。

本書作者在九二一恐怖攻擊的震撼下，深深體會到盲目相信不只是個人選擇，不當信念可以驅使狂熱分子毀滅人類，其後的基地、聖戰士、伊斯蘭國、及最近的巴黎恐怖攻擊，都反應了此點。宗教狂熱引發暴亂甚至戰爭，自古不斷，現在也未必更嚴重。但是現在武器的威力絕非古時可比，以往刀矛槍械的殺傷力相對有限，現今自動槍支、炸藥、核武、毒氣、生化武器，加上強大的網路傳播，有心人要進行造成巨大破壞的恐怖攻擊並無困難。中東炸彈客、9-11、日本奧姆教東京地鐵沙林毒氣攻擊等，皆可印證。藉由武器管制反恐，至今成效不彰，故作者主張根本解決之道在於宗教本身需自知並未獨占真理，必須教誨信徒心態上要包容其它宗教與不信宗教者。

作者在書中盛讚東方哲學及東方宗教，其實有些過度與美化。雖然暝想源自東方，東方宗教信徒未必是為了更深的靈性經驗或更高的人生境界而信仰。本書與其說是期許終結宗教信仰，不如說是期許終結非理性信念，因為宗教只是無根據即輕信的一個明顯實例，其它非理性信念比比皆是。國內的庶民文化中，頗多來世今生討價還價功利取向的信念，例如算命、星座運勢、求樂透明牌、看風水選好日子等，這類迷信的影響即遠大於宗教。甚至如十八王公、三太子、養小鬼等邪神，有時比正神更受歡迎呢！中研院台灣民情調查的數據：1985年國人相信傳統宗教及佛道教者占83%、基督宗教5%、無宗教者12%；到了2012年，數字成為60%、5%、35%。但此處在調查中回答無宗教的人，並不等同於無神論者，也不等同習於理性思考者。這些自稱無宗教信仰者，其中很多人會接受很多非理性說法，從事很多非理性行為，值得我們反思。

本書反對所有非理性的輕信，故國族主義、性別主義、地域主義、反核運動------等所有基於信念的論述，都應坦然接受理性檢驗。什麼是不坦然的表現？最明顯的即是討論不經由科學方法的理性思辯，而是喊口號或戴帽子。故國內『三民主義統一中國』、『吃台灣米，就要愛台灣』、『我是人，我反核』、『電磁波有害人體，基地台退出住宅區』、『要綠電，不要核電』----等口號皆屬此。當年清廷飽受列強欺凌，不自反省，卻相信義和團能刀槍不入、狗血經血可防洋槍洋砲，悍然與全世界宣戰，造成庚子慘劇，背景即是領導階層無知識又相信非理性魔奇信念。理盲濫情，難道是我國宿命？令人嘆息。

曾有朋友問我：你相信死後就什麼都沒有了嗎？我回答：『人死如灯滅，當我不再被人提及或被人思念，如餘煙散盡，我即完全消失。』他的反應是：『那麼親人將永遠不能再相會，生命一場有何意義？我不相信。』確實，有些信念帶給人們的不是喜樂，在參不透的人們，拒絕相信這些殘忍但真實的信念，擁抱虛幻但撫慰人心的信念，是很自然的選擇。此即願望式思考的動力所在。本書作者相信，藉由教育能夠讓下一代免受宗教殘害，並舉古希臘宗教已消失為例，這點實在過於樂觀。只要願望式思考模式長存，宗教將被其它宗教取代，全面消失似乎不太可能。但這仍是我們的努力目標。

「信仰的終結」譯序

　　我自小受天主教洗禮，一直習慣在各項個人資料宗教欄上填上天主教，也一直隨同家人每週彌撒，中學大學皆參與天主教學生社團的避靜夏令營活動。但天主教教義與科學的杆格不入，一直苦惱著我。大二暑假面臨接下天主教同學會總幹事，自慚信仰不堅，而參加暑期神學班，始接觸天主教的理論基礎。課堂中發現我的眾多疑問，各歷代神學家的標準答案幾乎皆是「這是天主的奧秘，非凡人能知，只有謙遜求天主賜與智慧，並全然的相信，才能尋得真理及永恒的喜樂。」為此我也曾長時獨坐聖堂內，仰望十字架上聖像，等待聖神光照以因信成義，但皆罔然。因而我的宗教層次，一直停留在與神長教友間的人際層次，理性與情感皆無法融入。大學後進入職場，求真理的自我壓力也淡了，久而久之，在少數要填宗教欄的調查表上，我都留白了。

　　之後作了精神科醫師，接觸眾多精神疾患患者。其中最令人困惑與棘手的，要算是妄想狀態的個案了。他們堅持眾人皆不以為然的不合理信念，甚至造成自身與他人極大傷害，也不願審視其自身信念的真實性，更不願放棄。藥物治療及心理治療，對妄想皆無效。我只能感嘆人心難度量，更難改變。

　　這是三十年前的一次見聞。當時沒有集保，股票買賣後次日要拿實體股票去證券公司交割。某日我在開戶處，見一中年西裝客，神色緊張頻頻看錶，要求營業員：『請再等三分鐘，我算過紫微斗數，一定要在三分鐘後最佳時刻開戶，財運才會到，請再等等。』排隊的人也無奈。我心想：財迷心竅到這般程度，還真少見。

　　我錯了，並不少見。政府開辦樂透，讓野火般燒遍全台的大家樂合法化。即使樂透中獎的機率極低，五十元彩金的回收期望值不到一半，全民仍為之瘋狂。當時一家晚報甚至開闢樂透專屬版頁，開始分析樂透的明牌，我當月即停訂此報。媒體媚俗反智，莫過如此！我懷疑真有人相信這些嗎？該報銷售量大幅回升，讓我啞口無言。

　　另一親身經驗。二十年前我至玉里任職，借住舍弟家中，四個姪子姪女當時最大不過小一。那年耶誕節前，看他們鄭重其事把願望寫在紙條上，塞在父母準備的襪子裡，還唸唸有詞：『希望聖誕老公公今年給我神奇寶貝的書包、新任天堂卡帶、新的芭比娃娃----。』讓人看了不覺莞爾。我忍不住戳他們：『北極那麼冷，怎麼可能有聖誕老人？』他們十分堅決：『當然有，我每年都有收到他的禮物，三伯伯你不信，所以聖誕老公公不給你。』聖誕節當天早上，耳聞孩子們喜極而呼：『聖誕老公公真的又來了，好棒喲！』我指著他們拆下的包裝紙，提醒他們：『這明明是遠東百貨公司買的，聖誕老人也去遠東百貨買禮物給你們嗎？』一陣轟然後他們搶著說：『三伯伯你太笨了，北極也有遠東百貨啊！』這讓我見識到願望式思考的魔力。

　　我震驚於人們如何會相信如此無根據的荒謬想法，二十年前以國中小老師、醫院工作人員、曾有妄想的精神病患者為研究對象，針對八字、風水、見烏鴉不吉、算命等民俗信念，貞女生子、來世輪迴、因果報應、天堂地獄、鬼神等宗教教義，演化論、宇宙起源大霹靂、太陽系結構等科學定論，及星座、解夢等偽科學說法，問卷調查他們對於這些說法的相信程度。結果頗有趣，即真正鐵齒不相信無根據說法者，仍屬少數，半信半疑的人最多，輕信者也不少。教育程度越低、年紀越長、有精神疾病者，更易輕信。

　　在這種心理背景下，我十年前初讀本書，狂喜如獲知音。當時即動念將其譯出，因擔心若有時限壓力則難以保證翻譯品質，決定先譯出再找出版社出版。因本書英文用辭典雅，內容涵蓋哲學、宗教史、宗教神學、神經科學、科學哲學----等諸多專業背景，翻譯時常需另查資料，十分辛苦。我業餘為之，花了快三年，幾度易稿，才算滿意。孰知開始徵詢出版社時，才發現本書既非心理勵志、又不屬理財指南，是十足的硬書，電郵問了幾家出版社，皆如石沈大海，沒有回音。我為之心灰意冷，譯稿遂躺在電腦硬碟內七年之久。

　　今年因緣際會為夏日出版社的「永遠的現在式」一書寫推薦文，發現夏日出版社很有心，所選書不求速效，有不少影響深遠的冷門書，遂推薦本書。幸得編輯慧眼識得本書價值，答應將其出版。台灣目前民粹當道，已由「只要我喜歡，有什麼不可以」進展至「只要我不喜歡，你們通通不可以」的程度。在這理性崩壞的氛圍下，我誠心希望本書能找到更多知音，讓公眾議題討論回歸理性思辨。

孔繁鐘

中華民國104年11月25日

"信仰的終結"已出版，請參考

辛苦數年翻譯的好書"信仰的終結"已於104-12-30出版，簡介請參見
http://www.books.com.tw/products/0010700473#P00a400020053

Allen Frances:為何如此多美國青年正濫用 Adderall？

為何如此多美國青年正濫用 Adderall？為消遣或幫助學業成就而尋求處方刺激劑。

(Why Are So Many American Youth Abusing Adderall? Diversion of a prescription stimulant for recreation or performance enhancement)

這是Allen Frances, M.D.在 2015 年 11 月 8 日發表於其部落格「Saving Normal」的文章，全譯於後，以供參考。

毒品交易在過去十五年已有明顯轉變。過去它以非法毒品買賣為主，現在則主要由合法的製藥公司主導。最危險的合法藥品是處方鴉片類藥物，現導致比街頭毒品多一倍的死亡，也造成海洛因成癮第二度大流行。  

其次危險的合法藥品是Xanax及其它短效benzodiazepine類藥物，它們易引發藥物過量，導致嚴重的上癮，增加跌倒的風險，並使認知問題惡化。

在大學和高中的青年中，最危險的合法藥物是ADHD(注意力缺失過動疾患)治療藥物。我邀請Gretchen LeFever Watson博士來描述這個日益嚴重的問題，她是臨床心理學家和公共衛生研究學者。

Watson 博士寫道：

     經由調查數字可看出美國大學生正在使用和濫用 Adderall，此藥通常用於治療注意力缺失過動疾患(ADHD)。Adderall 的供應或許尚未失控，但它已是現代美國大學校園生活的一部分。

     Adderall 和其他刺激劑在大學校園裡被用於治療ADHD已如此普遍，使學生們誤解它是相對無害的物質。他們正在出售、交換、共用、和偷取 Adderall，基於一大堆非醫學的原因，包括「幫助熬夜」、降低體重、和派對取樂。急診次數和伴隨ADHD藥物非醫療使用之死亡最近因此倍增。

    自 1970年代起，診斷為ADHD並用藥的兒童數目持續上升。最近一次的統計，14%的美國兒童在其童年結束前被診斷為ADHD。在兒童期被診斷ADHD的兒童現已長大並現身大學校園，身邊帶著 Adderall。

     在ADHD，診斷有此病的兒童平均數目無法講述整個故事。白人男孩比任何其他群體的兒童更可能被作此診斷。美國各地診斷率差異很大，從最低的內華達州(約6%)到最高的北卡羅萊納州(16%)。此變異性在同一州內更具戲劇性，表現於存在眾多「ADHD熱點」。在一些社區，例如佛吉尼亞海灘(Virginia Beach)及周圍地區，至少三分之一的白人男孩高中畢業前就可能被診斷為ADHD。

    根據學院所在的位置或其學生來源地，很大一部分的學生到達校園時會帶著其原先使用的藥物。當這批學生畢業前即有更多人會被大學駐診或隣近社區的醫師確診為ADHD並給予藥物。學生們不需要太花心力即能學會看醫生時該說什麼才能取得資格拿到合法又保險給付的Adderall處方。若學生不在意僅限個人使用此藥，轉售的價值也高。只要一個下午，取得一瓶 Adderall 藥丸出售即可輕易入袋300美元。

    Adderall 和其他激劑類藥物(如：Concerta、 Focalin、 Vyvanse 及Ritalin) 令人上癮的潛力都很高。早在 1995 年，美國食品及藥物管理局(FDA)即警告說，ADHD為公眾準備的文獻未能解決這些藥物存在潛在危險的現實，應「謹慎使用」。到了今日，很多專業人士、家長、和學生因「成功」的行銷而低估了這些藥物的作用。

    許多大學校園一直在接收隸屬於CHADD (這個ADHD的指標宣傳團體由藥廠每年支助美金100 萬) 的專業人員之遊說。這些事件通常首先展示一部電影，名叫『有ADD(注意力缺失疾患)並愛它?!』。2013年紐約時報一篇封面故事『淹沒在處方藥的洪流中(Drowned in a Stream of Prescriptions)』，描述了在弗吉尼亞州社區學院這樣的一個事件。

    在由心理學家Jeffrey Katz主持的觀影後討論中，Katz 告訴觀眾沒有什麼理由要擔心實際沒有ADHD的人使用ADHD藥物。 

     Katz 來自佛吉尼亞海灘(Virginia Beach)，這是眾所周知的「ADHD熱點」。當研究報告指出佛吉尼亞海灘地區ADHD的診斷和治療比例甚高時，Katz反復大聲抗議數據被誤導或嚇阻人們尋求必要的照顧。儘管科學證據不支持他的擔憂，他也不曾發表自己的研究，Katz仍被選任為CHADD國家委員會的委員及其公共政策委員會主席，他在這位置而高談闊論。

    毫無疑問，在校園討論ADHD的學校管理者並不知道這場合可能會說服大學生們繼續服用其藥物或若尚未服用此藥也考慮取得此處方。上周在西雅圖華盛頓大學(另一個「ADHD熱點」)，一個類似的場景可能已由對CHADD 友善的精神科醫師Ned Hallowellyg 主持演出。

    我們不可能知道哪些學生將濫用或沉溺於這「合法的快樂丸」。隨著時間的推移，使用和濫用這些藥物可以誘發暴力和侵略行為、焦慮及偏執狂、甚至幻覺和妄想。一些學生會經驗到情緒麻木或不連貫。戒斷時可導致心情憂鬱、疲勞、短期記憶喪失、注意力不能專注，和精神運動性激躁或嗜睡。這就是為何此藥被列為今日可用的處方藥中最會使人成癮的類型之一，處方時應該節制，但卻未被節制。

    Watson博士，謝謝你。ADHD被錯誤標籤化的流行，已將童年的正常成熟過程疾病化成了一種精神疾患。不負責任的藥廠大力行銷、不經心的醫生診斷和處方、擔心的父母、及飽受折磨的教師，使得ADHD藥物的過度使用已呈燎原之勢。

    我們需要停止對ADHD 的過度診斷及過度給藥，以減少大量合法處方的藥丸被轉移到非法市場。

    我們也需要教育學生和教育工作者，Adderall 用於娛樂或幫助學業成就有著相當大的風險，絕非正常生活的一部分。

    針對藥物濫用，我們的戰鬥方式完全錯誤。我們持續從事針對毒梟的鬥爭，歷史已彰明這幾乎不可能成功，卻忽視了我們可以輕易善加控制製藥業更具破壞性的影響。

孔繁鐘的讀後感：精神科醫師的疾病觀念、處方積極性，本即差異很大，以ADHD為例，有人認為這是發展期的正常變異，也有人主張這屬於腦病功能失調。縱無藥廠行銷影響，診斷者之間已存在差異，所謂診斷熱點即在所難免。但這類診斷本即偽陽性甚多，對兒童及青少年而言，尤其應該保守些診斷與給藥，何況主要治療藥物是安非他命類同效劑，摻和了毒品濫用的危險。此文描述美國大學校園的狀況，未知國內現況如何？只要想國內相當年齡層者之大學生比例幾達百分之百，其中不免有些行為偏差或易成癮者，若再考慮販賣的巨額利益，有心者學習一些症狀主訴，來精神科門診用健保卡換「類安非他命藥物」，這可能性絕非危言聳聽。若此風氣傳開，後果實不堪設想。精神醫療界可有此警覺？

Allen J. Frances,：讓心靈與靈魂重回精神醫學：全人照顧

Allen J. Frances,：讓心靈與靈魂重回精神醫學：全人照顧（Putting the Mind and Soul Back Into Psychiatry：Caring for the whole person）

這是Allen J. Frances, M.D. 2014年12月2日發布於其部落格「拯救正常(Saving Normal)」的文章。

　　所有的醫學都應該是生物/心理/社會取向。疾病永遠不只是一種生物學現象：超過80％的健康預後決定於經濟、社會、和行為因素。

　　心理社會因素在精神醫學特別重要。希波克拉底2500年前即指出，「理解有疾病的人」遠比「理解此人罹患的疾病」更重要。

　　近年來，精神醫學已經完全接受了美國精神醫學會前任主席曾絕望地稱之為「生物/生物/生物（bio/bio/bio）」的模式。NIMH巨額的研究預算已完全投入了生物學化約論的大腦和基因組研究。

　　Pat Bracken是愛爾蘭的精神科醫生和哲學家，他主張把心靈(mind)和靈魂(soul)再帶回精神醫學。

　　Pat寫道：「我相信精神醫學正將自己逼入死角。製藥公司運用其強大財力將精神醫學塑造成只為了滿足製藥企業的需要，而非患者的最佳利益。大量投資於遺傳學及神經科學的研究，實際上並未產生任何足以帶來病患臨床價值的結果。

　　事實上，我們反而在倒退。狹隘地專注於生物學研究已導致嚴重忽視精神疾病的社會、文化、及心理層面。在美國，製藥業影響力巨大，造成不正當的支付系統，有證據表明很大程度上精神醫療照顧已等同於提供一個DSM的診斷及藥物處方。

　　紐約時報在2011年報導一個故事，一位精神科醫生陳述必須訓練自己不要太接近自己的病人，也「對病患的問題不要太感興趣」。而他的角色只是檢查診斷和調整用藥。

　　化約論(reductionism)現在主導了精神醫學的理論及實務，其實本質上是意識形態：它不接受觀念的挑戰，也不受實證研究支持。其主導是通過藥廠聯盟的持續資助讓專業性研究更加偏向「生理疾病(medical)」而遠離醫學的其它部份。

（註：化約論，Reductionism，又譯還原論，這種哲學思想，認為複雜的系統、事務、現象，都可以將其分解，先理解和描述其各組合成分，回推後自然能理解其原先母體。化約論應用於精神醫學，即是欲了解精神異常，即了解其組成的情緒、思想、行為、動機----，再分解則研究上述精神現象對應的大腦機制，再分解則探討神經傳導物質、大腦腦區及其連結方式、大腦結構、腦神經代謝重生、遺傳模式----。此生物學化約論正是目前精神醫學的顯學。與其對應的則是整體觀（holism），主張系統（宇宙、人體、人類精神現象等）不論如何分解，各部分的總和不可能等於全體，在向上統整的過程中，會浮現新的性質，必須用完全不同的方式來探討，無法由其組成元素的性質推衍而得。心理學法則如精神動力論、行為制約、動機增強削弱、不合理信念形成妄想之機制----等，皆是整體論在精神醫學的實踐。）

　　我們必須掌握的是當我們把「精神(mental)」這名詞置於疾病之前，我們所作的事很重要。我們正在描繪人類經驗中主要針對關係、意義、及價值的苦難。而且雖然我們必須經由神經系統的運作才能體驗這一切，但對大腦的知識不能幫我們更了解這些苦難的本質。

　　大腦是必要的，但它不是人類經驗的充分條件。我們是肉體構成的生物，但我們也受文化塑造。我們在語言、文化、歷史、及與他人的關係之中成長為人。這些也影響我們如何經驗自己、如何面對周遭世界，也不能以生物學名詞作化約論方式的解釋。

　　要求精神醫學應該純粹成為「臨床神經科學(clinical neuroscience)」，只是教條式說法，而不是真正以科學方法探索我們面臨的這類問題。

　　我們需要培養發展的精神醫學，應將關係、意義、及價值視為主要重點。我用「詮釋學(hermeneutic) 」 這名詞來形容，請參見

www.madinamerica.com/2014/10/towards-hermeneutic-shift-psychiatry。

(註：詮釋學（hermeneutics）一詞源自赫爾默斯（Hermes），這是希臘神話中諸神的一位信使的名字。祂的任務是傳遞希臘諸神的訊息和指示給人們。因為諸神的語言和人間的語言不同，因此祂就要翻譯和解釋訊息。詮釋學在古代也成為一門關於理解、翻譯和解釋的學科。)

　　如何作到此一步則是個挑戰。循證醫學（EBM）專注於有控制組的研究和薈萃分析(meta-analyses)，並未證明它強大到足以保護精神醫學及一般醫學免於腐化。甚至有人說，EBM本身已「破敗(broken)」了。

    我們協同我們其他醫學學科的同儕們，需要發展更深刻形式的批判性評估。我相信任何專業只要針對普通人的生命擁有權力，對於自己行業的歷史、假設、價值觀、及做法，都應該以有組織的方式持續批判式反思。一個成熟的專業不應該畏懼這種自我批判。我們需要受訓練的執業者勇於質疑和懷疑、挑戰他們的老師、並將與第三方有財務關係視為不當行為。

    更正向地來看，在「神經學狂熱(neuromania)」和DSM興起之前，我們的學科已有過觀念爭執的豐富歷史。Karl Jaspers在這方面的成就斐然，我們許多前輩也曾奮鬥發展不屬於化約論的精神醫學理論與作法。例如，偉大的瑞士心理學家Medard Boss曾在二次世界大戰後努力發展一個精神醫學的詮釋學。我們不必重新發明輪子。一個批判精神醫學的運動正方興未艾，現在正成為改變我們這行業的正向力量，請參考www.criticalpsychiatry.co.uk。

（註：其實DSM一直是由現象學方式切入分類與診斷，已註定屬於整體論的應用。但因無生物學特徵性檢驗，診斷之信度效度都常受質疑，或因此而自卑，以NIMH為代表的勢力則轉身擁抱神經科學慣常的生物學化約論。其實如本文所述，對大腦細部機制再怎麼了解，也不能讓我們更理解人類行為，更不可能因此而解決精神疾病的治療。此趨勢最大的後遺症即是藥物成了精神醫療實務上的唯一療法。）

　　我相信，我們需要發展專注於關係的臨床實踐，我們也必須承認在精神醫學由診斷引導的實踐有其局限性。這不是反醫療，只是接受精神健康工作需要不同的東西。我們需要為我們的學員培養談判技巧，鼓勵他們以積極而不防禦性的方式參與方興未艾的消費者運動。我們必須接受「精神醫學已嚴重傷害了許多它的病患，其專業的傲慢應該被指責和反抗」。針對我們的學術和臨床實踐，我們需要培育懷疑、質疑、及批判性反思。

　　一個經詮釋的精神醫學是由醫師、病患、照顧者、及其他專業人士共同奮鬥以確定哪些研究、教學、及服務模式最合適。我也相信我們應該努力擺脫命令強制介入的權力。這並不是否定有時候基於安全人們需要被照顧，甚至違背自己的意願，但沒有科學或道德的理由要讓醫學專業者負責這一點。

　　我並非宣稱有單一答案能解決精神醫學的所有問題，但若我們要找到藥方來治癒我們當前的弊病，下述行動將至關重要：

(1) 與其它正努力拯救醫療業免於受製藥業腐化的其他醫生合作

(2) 找到積極方式與茁壯中的國際消費者運動互動，並從中學習

(3) 我們對於生物科學與人文社會科學的參與應平衡

(4) 培養發展以關係、意義、和價值為中心的臨床討論

(5)    尋求擺脫現在加於我們身上的強制權力，並針對「如何照顧人們直到他安全渡過危機的時刻」，促使公開辯論。」

　　謝謝你，Pat。我們必須回到全人治療，不只局限在他的大腦迴路。大腦參與了我們作為的一切，決定了我們是什麼，但它本身也受到我們的心理和社會背景所影響。

　　我們同樣必須對抗那些錯誤推薦相反又極端心理社會化約論的人。無心靈的精神醫學和無大腦的精神醫學都同樣地誤導人並造成禍害。

(註：兼聽則明，偏聽則暗。Ａllen在此仍要拉回來，提醒一味生物學掛帥固然不當，宗教信仰式篤信心理社會因素決定論也同樣失於偏頗。不同個案可能有不同的致病決定因素，有的生物學遺傳學因素居主要，有的則為壓力源或環境因素。應視個別個案的不同狀況來判斷病因，也要避免受自己的成見影響，如何執其中道作診斷與治療，是每個臨床工作者的重大課題。）