"信仰的終結"已出版，請參考

辛苦數年翻譯的好書"信仰的終結"已於104-12-30出版，簡介請參見
http://www.books.com.tw/products/0010700473#P00a400020053

Allen Frances:為何如此多美國青年正濫用 Adderall？

為何如此多美國青年正濫用 Adderall？為消遣或幫助學業成就而尋求處方刺激劑。

(Why Are So Many American Youth Abusing Adderall? Diversion of a prescription stimulant for recreation or performance enhancement)

這是Allen Frances, M.D.在 2015 年 11 月 8 日發表於其部落格「Saving Normal」的文章，全譯於後，以供參考。

毒品交易在過去十五年已有明顯轉變。過去它以非法毒品買賣為主，現在則主要由合法的製藥公司主導。最危險的合法藥品是處方鴉片類藥物，現導致比街頭毒品多一倍的死亡，也造成海洛因成癮第二度大流行。  

其次危險的合法藥品是Xanax及其它短效benzodiazepine類藥物，它們易引發藥物過量，導致嚴重的上癮，增加跌倒的風險，並使認知問題惡化。

在大學和高中的青年中，最危險的合法藥物是ADHD(注意力缺失過動疾患)治療藥物。我邀請Gretchen LeFever Watson博士來描述這個日益嚴重的問題，她是臨床心理學家和公共衛生研究學者。

Watson 博士寫道：

     經由調查數字可看出美國大學生正在使用和濫用 Adderall，此藥通常用於治療注意力缺失過動疾患(ADHD)。Adderall 的供應或許尚未失控，但它已是現代美國大學校園生活的一部分。

     Adderall 和其他刺激劑在大學校園裡被用於治療ADHD已如此普遍，使學生們誤解它是相對無害的物質。他們正在出售、交換、共用、和偷取 Adderall，基於一大堆非醫學的原因，包括「幫助熬夜」、降低體重、和派對取樂。急診次數和伴隨ADHD藥物非醫療使用之死亡最近因此倍增。

    自 1970年代起，診斷為ADHD並用藥的兒童數目持續上升。最近一次的統計，14%的美國兒童在其童年結束前被診斷為ADHD。在兒童期被診斷ADHD的兒童現已長大並現身大學校園，身邊帶著 Adderall。

     在ADHD，診斷有此病的兒童平均數目無法講述整個故事。白人男孩比任何其他群體的兒童更可能被作此診斷。美國各地診斷率差異很大，從最低的內華達州(約6%)到最高的北卡羅萊納州(16%)。此變異性在同一州內更具戲劇性，表現於存在眾多「ADHD熱點」。在一些社區，例如佛吉尼亞海灘(Virginia Beach)及周圍地區，至少三分之一的白人男孩高中畢業前就可能被診斷為ADHD。

    根據學院所在的位置或其學生來源地，很大一部分的學生到達校園時會帶著其原先使用的藥物。當這批學生畢業前即有更多人會被大學駐診或隣近社區的醫師確診為ADHD並給予藥物。學生們不需要太花心力即能學會看醫生時該說什麼才能取得資格拿到合法又保險給付的Adderall處方。若學生不在意僅限個人使用此藥，轉售的價值也高。只要一個下午，取得一瓶 Adderall 藥丸出售即可輕易入袋300美元。

    Adderall 和其他激劑類藥物(如：Concerta、 Focalin、 Vyvanse 及Ritalin) 令人上癮的潛力都很高。早在 1995 年，美國食品及藥物管理局(FDA)即警告說，ADHD為公眾準備的文獻未能解決這些藥物存在潛在危險的現實，應「謹慎使用」。到了今日，很多專業人士、家長、和學生因「成功」的行銷而低估了這些藥物的作用。

    許多大學校園一直在接收隸屬於CHADD (這個ADHD的指標宣傳團體由藥廠每年支助美金100 萬) 的專業人員之遊說。這些事件通常首先展示一部電影，名叫『有ADD(注意力缺失疾患)並愛它?!』。2013年紐約時報一篇封面故事『淹沒在處方藥的洪流中(Drowned in a Stream of Prescriptions)』，描述了在弗吉尼亞州社區學院這樣的一個事件。

    在由心理學家Jeffrey Katz主持的觀影後討論中，Katz 告訴觀眾沒有什麼理由要擔心實際沒有ADHD的人使用ADHD藥物。 

     Katz 來自佛吉尼亞海灘(Virginia Beach)，這是眾所周知的「ADHD熱點」。當研究報告指出佛吉尼亞海灘地區ADHD的診斷和治療比例甚高時，Katz反復大聲抗議數據被誤導或嚇阻人們尋求必要的照顧。儘管科學證據不支持他的擔憂，他也不曾發表自己的研究，Katz仍被選任為CHADD國家委員會的委員及其公共政策委員會主席，他在這位置而高談闊論。

    毫無疑問，在校園討論ADHD的學校管理者並不知道這場合可能會說服大學生們繼續服用其藥物或若尚未服用此藥也考慮取得此處方。上周在西雅圖華盛頓大學(另一個「ADHD熱點」)，一個類似的場景可能已由對CHADD 友善的精神科醫師Ned Hallowellyg 主持演出。

    我們不可能知道哪些學生將濫用或沉溺於這「合法的快樂丸」。隨著時間的推移，使用和濫用這些藥物可以誘發暴力和侵略行為、焦慮及偏執狂、甚至幻覺和妄想。一些學生會經驗到情緒麻木或不連貫。戒斷時可導致心情憂鬱、疲勞、短期記憶喪失、注意力不能專注，和精神運動性激躁或嗜睡。這就是為何此藥被列為今日可用的處方藥中最會使人成癮的類型之一，處方時應該節制，但卻未被節制。

    Watson博士，謝謝你。ADHD被錯誤標籤化的流行，已將童年的正常成熟過程疾病化成了一種精神疾患。不負責任的藥廠大力行銷、不經心的醫生診斷和處方、擔心的父母、及飽受折磨的教師，使得ADHD藥物的過度使用已呈燎原之勢。

    我們需要停止對ADHD 的過度診斷及過度給藥，以減少大量合法處方的藥丸被轉移到非法市場。

    我們也需要教育學生和教育工作者，Adderall 用於娛樂或幫助學業成就有著相當大的風險，絕非正常生活的一部分。

    針對藥物濫用，我們的戰鬥方式完全錯誤。我們持續從事針對毒梟的鬥爭，歷史已彰明這幾乎不可能成功，卻忽視了我們可以輕易善加控制製藥業更具破壞性的影響。

孔繁鐘的讀後感：精神科醫師的疾病觀念、處方積極性，本即差異很大，以ADHD為例，有人認為這是發展期的正常變異，也有人主張這屬於腦病功能失調。縱無藥廠行銷影響，診斷者之間已存在差異，所謂診斷熱點即在所難免。但這類診斷本即偽陽性甚多，對兒童及青少年而言，尤其應該保守些診斷與給藥，何況主要治療藥物是安非他命類同效劑，摻和了毒品濫用的危險。此文描述美國大學校園的狀況，未知國內現況如何？只要想國內相當年齡層者之大學生比例幾達百分之百，其中不免有些行為偏差或易成癮者，若再考慮販賣的巨額利益，有心者學習一些症狀主訴，來精神科門診用健保卡換「類安非他命藥物」，這可能性絕非危言聳聽。若此風氣傳開，後果實不堪設想。精神醫療界可有此警覺？

Allen J. Frances,：讓心靈與靈魂重回精神醫學：全人照顧

Allen J. Frances,：讓心靈與靈魂重回精神醫學：全人照顧（Putting the Mind and Soul Back Into Psychiatry：Caring for the whole person）

這是Allen J. Frances, M.D. 2014年12月2日發布於其部落格「拯救正常(Saving Normal)」的文章。

　　所有的醫學都應該是生物/心理/社會取向。疾病永遠不只是一種生物學現象：超過80％的健康預後決定於經濟、社會、和行為因素。

　　心理社會因素在精神醫學特別重要。希波克拉底2500年前即指出，「理解有疾病的人」遠比「理解此人罹患的疾病」更重要。

　　近年來，精神醫學已經完全接受了美國精神醫學會前任主席曾絕望地稱之為「生物/生物/生物（bio/bio/bio）」的模式。NIMH巨額的研究預算已完全投入了生物學化約論的大腦和基因組研究。

　　Pat Bracken是愛爾蘭的精神科醫生和哲學家，他主張把心靈(mind)和靈魂(soul)再帶回精神醫學。

　　Pat寫道：「我相信精神醫學正將自己逼入死角。製藥公司運用其強大財力將精神醫學塑造成只為了滿足製藥企業的需要，而非患者的最佳利益。大量投資於遺傳學及神經科學的研究，實際上並未產生任何足以帶來病患臨床價值的結果。

　　事實上，我們反而在倒退。狹隘地專注於生物學研究已導致嚴重忽視精神疾病的社會、文化、及心理層面。在美國，製藥業影響力巨大，造成不正當的支付系統，有證據表明很大程度上精神醫療照顧已等同於提供一個DSM的診斷及藥物處方。

　　紐約時報在2011年報導一個故事，一位精神科醫生陳述必須訓練自己不要太接近自己的病人，也「對病患的問題不要太感興趣」。而他的角色只是檢查診斷和調整用藥。

　　化約論(reductionism)現在主導了精神醫學的理論及實務，其實本質上是意識形態：它不接受觀念的挑戰，也不受實證研究支持。其主導是通過藥廠聯盟的持續資助讓專業性研究更加偏向「生理疾病(medical)」而遠離醫學的其它部份。

（註：化約論，Reductionism，又譯還原論，這種哲學思想，認為複雜的系統、事務、現象，都可以將其分解，先理解和描述其各組合成分，回推後自然能理解其原先母體。化約論應用於精神醫學，即是欲了解精神異常，即了解其組成的情緒、思想、行為、動機----，再分解則研究上述精神現象對應的大腦機制，再分解則探討神經傳導物質、大腦腦區及其連結方式、大腦結構、腦神經代謝重生、遺傳模式----。此生物學化約論正是目前精神醫學的顯學。與其對應的則是整體觀（holism），主張系統（宇宙、人體、人類精神現象等）不論如何分解，各部分的總和不可能等於全體，在向上統整的過程中，會浮現新的性質，必須用完全不同的方式來探討，無法由其組成元素的性質推衍而得。心理學法則如精神動力論、行為制約、動機增強削弱、不合理信念形成妄想之機制----等，皆是整體論在精神醫學的實踐。）

　　我們必須掌握的是當我們把「精神(mental)」這名詞置於疾病之前，我們所作的事很重要。我們正在描繪人類經驗中主要針對關係、意義、及價值的苦難。而且雖然我們必須經由神經系統的運作才能體驗這一切，但對大腦的知識不能幫我們更了解這些苦難的本質。

　　大腦是必要的，但它不是人類經驗的充分條件。我們是肉體構成的生物，但我們也受文化塑造。我們在語言、文化、歷史、及與他人的關係之中成長為人。這些也影響我們如何經驗自己、如何面對周遭世界，也不能以生物學名詞作化約論方式的解釋。

　　要求精神醫學應該純粹成為「臨床神經科學(clinical neuroscience)」，只是教條式說法，而不是真正以科學方法探索我們面臨的這類問題。

　　我們需要培養發展的精神醫學，應將關係、意義、及價值視為主要重點。我用「詮釋學(hermeneutic) 」 這名詞來形容，請參見

www.madinamerica.com/2014/10/towards-hermeneutic-shift-psychiatry。

(註：詮釋學（hermeneutics）一詞源自赫爾默斯（Hermes），這是希臘神話中諸神的一位信使的名字。祂的任務是傳遞希臘諸神的訊息和指示給人們。因為諸神的語言和人間的語言不同，因此祂就要翻譯和解釋訊息。詮釋學在古代也成為一門關於理解、翻譯和解釋的學科。)

　　如何作到此一步則是個挑戰。循證醫學（EBM）專注於有控制組的研究和薈萃分析(meta-analyses)，並未證明它強大到足以保護精神醫學及一般醫學免於腐化。甚至有人說，EBM本身已「破敗(broken)」了。

    我們協同我們其他醫學學科的同儕們，需要發展更深刻形式的批判性評估。我相信任何專業只要針對普通人的生命擁有權力，對於自己行業的歷史、假設、價值觀、及做法，都應該以有組織的方式持續批判式反思。一個成熟的專業不應該畏懼這種自我批判。我們需要受訓練的執業者勇於質疑和懷疑、挑戰他們的老師、並將與第三方有財務關係視為不當行為。

    更正向地來看，在「神經學狂熱(neuromania)」和DSM興起之前，我們的學科已有過觀念爭執的豐富歷史。Karl Jaspers在這方面的成就斐然，我們許多前輩也曾奮鬥發展不屬於化約論的精神醫學理論與作法。例如，偉大的瑞士心理學家Medard Boss曾在二次世界大戰後努力發展一個精神醫學的詮釋學。我們不必重新發明輪子。一個批判精神醫學的運動正方興未艾，現在正成為改變我們這行業的正向力量，請參考www.criticalpsychiatry.co.uk。

（註：其實DSM一直是由現象學方式切入分類與診斷，已註定屬於整體論的應用。但因無生物學特徵性檢驗，診斷之信度效度都常受質疑，或因此而自卑，以NIMH為代表的勢力則轉身擁抱神經科學慣常的生物學化約論。其實如本文所述，對大腦細部機制再怎麼了解，也不能讓我們更理解人類行為，更不可能因此而解決精神疾病的治療。此趨勢最大的後遺症即是藥物成了精神醫療實務上的唯一療法。）

　　我相信，我們需要發展專注於關係的臨床實踐，我們也必須承認在精神醫學由診斷引導的實踐有其局限性。這不是反醫療，只是接受精神健康工作需要不同的東西。我們需要為我們的學員培養談判技巧，鼓勵他們以積極而不防禦性的方式參與方興未艾的消費者運動。我們必須接受「精神醫學已嚴重傷害了許多它的病患，其專業的傲慢應該被指責和反抗」。針對我們的學術和臨床實踐，我們需要培育懷疑、質疑、及批判性反思。

　　一個經詮釋的精神醫學是由醫師、病患、照顧者、及其他專業人士共同奮鬥以確定哪些研究、教學、及服務模式最合適。我也相信我們應該努力擺脫命令強制介入的權力。這並不是否定有時候基於安全人們需要被照顧，甚至違背自己的意願，但沒有科學或道德的理由要讓醫學專業者負責這一點。

　　我並非宣稱有單一答案能解決精神醫學的所有問題，但若我們要找到藥方來治癒我們當前的弊病，下述行動將至關重要：

(1) 與其它正努力拯救醫療業免於受製藥業腐化的其他醫生合作

(2) 找到積極方式與茁壯中的國際消費者運動互動，並從中學習

(3) 我們對於生物科學與人文社會科學的參與應平衡

(4) 培養發展以關係、意義、和價值為中心的臨床討論

(5)    尋求擺脫現在加於我們身上的強制權力，並針對「如何照顧人們直到他安全渡過危機的時刻」，促使公開辯論。」

　　謝謝你，Pat。我們必須回到全人治療，不只局限在他的大腦迴路。大腦參與了我們作為的一切，決定了我們是什麼，但它本身也受到我們的心理和社會背景所影響。

　　我們同樣必須對抗那些錯誤推薦相反又極端心理社會化約論的人。無心靈的精神醫學和無大腦的精神醫學都同樣地誤導人並造成禍害。

(註：兼聽則明，偏聽則暗。Ａllen在此仍要拉回來，提醒一味生物學掛帥固然不當，宗教信仰式篤信心理社會因素決定論也同樣失於偏頗。不同個案可能有不同的致病決定因素，有的生物學遺傳學因素居主要，有的則為壓力源或環境因素。應視個別個案的不同狀況來判斷病因，也要避免受自己的成見影響，如何執其中道作診斷與治療，是每個臨床工作者的重大課題。）

英國心理學會強調精神病經驗的心理社會因素，請看Allen J. Frances 對此的評論

背景說明：

DSM-5推出前已激起諸多爭論，當時NIMH聲言DSM-5無法反映精神疾病的神經學最新研究成果，推出自己的研究領域準則 (RDoC)，反映了偏重精神醫學生物學病因的看法。而英國心理學學會不甘示弱，也反擊聲言要為精神醫學的診斷進行典範轉移，強調心理社會因素才是個案精神痛苦的核心，不贊成DSM的以統計方式所作診斷分類，這是偏重精神醫學的心理社會因素的看法。其宣言內容請看：

http://kfj0036.blogspot.tw/2013/06/blog-post_10.html。

　　英國心理學會最近發表一份報告「瞭解精神病與精神分裂症(Understanding Psychosis and Schizophrenia)：為何有些人聽到聲音、相信別人覺得奇怪的事、或看來與現實完全脫節。」它質疑我們針對精神疾病的思考方式及抗精神病藥物治療。原文摘要見www.understandingpsychosis.net。為此Allen J. Frances, M.D. 2014-12-15在其部落格「Saving Normal」發表文章作回應，內容精闢，頗多可供精神醫療從業人員參考之處。今將其譯出，以供參考。（明體黑字為Allen 的文章, 黑楷體為Allen引用Anne Cooke的文字，譯註則用藍楷體呈現）

　　「針對英國心理學會的報告：「精神病(Psychosis)如何最佳理解奇怪經驗」，並陳對此的正反意見(Pro/Con: British Psychological Society Report On 'Psychosis' How best to understand strange experiences )」，原文請見

http://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201412/procon-british-psychological-society-report-psychosis。

　　「精神病(psychosis)」和 「精神官能症(neurosis)」的原始字源及當前用法一直令人混淆。「精神病(psychosis)」字面上表示「靈魂」或 「心靈」 的疾病，但 100 年以來這名詞只被用來描述至少部分成因是大腦功能障礙最嚴重形式的精神疾患。

　　「精神官能症(neurosis)」的字面意義則是神經的疾病(註：故舊譯神經症)，但 200多年以來，這名詞已被用來描述一群大多較輕微的精神疾患，它與任何腦病相比都更明確與「心理學(心靈的研究)」或社會壓力有關。

　　「精神病(psychosis)」一詞應如何使用，近年來很混亂也爭議很大，甚至被懷疑根本應廢除。

　　英國心理學會的臨床心理學心理社會部門最近發表一份報告「瞭解精神病與精神分裂症(Understanding Psychosis and Schizophrenia)：為何有些人聽到聲音、相信別人覺得奇怪的事、或看來與現實完全脫節。」此文由Anne Cooke編輯，它由心理學的觀點來看這些經驗，並質疑我們針對精神疾病的思考方式。它可由下列網址免費下載www.understandingpsychosis.net。

　　Anne 支持這份報告，而我(Allen)將批評它的看法。

　　Anne 文中寫道：

 　　我們的報告有兩個主要目標。首先，它想為那些有這類經驗而被我們認定有精神病的個案及其家人提供資源。其次，我們希望它將不僅在精神健康服務，也在更廣泛的社會層面導致重大變化。

　　我們的夢想是這報告將帶來各方態度的根本改變，讓有這些經驗的人不再面對偏見、恐懼和歧視，而會發現他們能得到周圍的人心胸開闊地接受與協助。

　　本報告由一群來自英國八所大學與國民健康服務部門的傑出臨床心理學家執筆，也有一些曾有精神病親身經歷的人參與。它回顧目前的知識，其結論對於我們理解「精神疾病」的方式及心理健康服務的未來都影響深遠。

　　許多人相信精神分裂症是一種可怕的大腦疾病，使患者變得不可預測及有潛在暴力危險，並且只能經由藥物控制。但此報告概述了最近的研究，提示了這種觀點是錯誤的。此報告宣示：

• 我們認為「精神病(psychosis)」的問題，即聽見聲音、相信別人覺得奇怪的事、或看來與現實完全脫節，也能經由我們理解其他心理問題（如焦慮或害羞）的相同方式來理解。

•精神病(psychosis)常是創傷或逆境以某種方式衝擊到我們經驗與解讀世界的方式而反應產生。

•精神病(psychosis)很少導致暴力。

•沒有人能肯定是什麼造成了某一特定人的問題。唯一的方法就是與他一起坐下來試著找出此問題。

• 提供的服務不應堅持個案看待自己是生了病。例如有些個案寧願把自己的問題看成人格的一部分，有時讓自己陷入麻煩，但他們並不想改變。
• 我們需要投入更多來預防不平等待遇和兒童虐待。若資源只集中於治療現存的問題，就像費力想擦乾地板卻讓水龍頭持續嘩啦嘩啦開著。
　　精神病可經由理解其他心理問題（如焦慮）的相同方式來理解，這是近年來最重要的發現之一，我們提供的服務需要作相應改變。過去我們經常視藥物為最重要的治療形式，雖然藥物有其重要性，我們現在需要專注於幫助每一個人，使他們理解自己的經驗，並找到確實有效的幫助。
　　感謝你，Anne 。我歡迎你努力澄清並去污名化「精神病(psychosis) 」這令人困惑的術語，我也衷心同意針對所有經驗最重要的是關注其心理與情緒的意義，並瞭解其發生的社會背景。

　　但我很擔心你的報告將製造出人意料的眾多問題，而可能無意中延續而非消除這定義的混亂和污名化，特別是那些有精神病經驗又屬最嚴重損害的個案。

　　最根本的問題是此報告太鬆散也不專一地使用「精神病(psychosis)」一詞，把很多極不相同的狀況混為一談，這些狀況只要給予分別診斷都能更佳理解。

　　我能想到至少六種不同方式運用「精神病(psychosis) 」一詞，每個在嚴重性、長期性、臨床意義、病因、及治療都明顯不同：

　　用法一：精神病(psychosis)常被誤用來描述偶爾經驗到幻覺的任何人。這忽略了一個事實：一般人群中10%自我報告曾有過幻覺經驗，而20%曾與天使或魔鬼有直接接觸。參見http://abcnews.go.com/US/story?id=5833399。我們已忘記歷史上最偉大的領袖們有些有幻覺經驗，包括巫師、聖徒、藝術家、作家、和大多數宗教的創始人。如果在十五世紀用這鬆散方式定義精神病，那麼聖女貞德會被拘禁在醫院內並給藥治療，而無法領導法國軍隊爭得勝利。並非每個不尋常的經驗都是精神疾患的證據。「精神病(Psychosis) 」一詞應只用於那些無法現實認識幻覺為虛假、和伴隨顯著痛苦及人際和職業功能已重大損害的個案。（譯註：對應的DSM5診斷是：無診斷、或未註明之精神分裂譜系及其他精神病疾患）

　　用法二：短暫精神病(Brief psychosis)被認為是一種精神疾患，但它只是短暫發生且預後良好，沒有理由預期它會造成長期損害。其症狀反應於壓力源而突然出現，通常同樣突然地消失（尤其若壓力源消除），通常不再出現。這狀況在許多文化很常見，我在首次遠離家鄉的大學生、在異郷旅行的遊客、及正遭逢可怕事情的人之中常看到。即使需要給予抗精神病藥物，也很短暫。（譯註：對應的DSM5診斷是：短期精神病疾患）

　　用法三：酒精、藥物、或毒品的中毒或戒斷都可能引發精神病。只要中毒狀態消褪並且之後遠離此物質，此症狀通常即迅速消失。同樣地即使需要抗精神病藥物治療，也很短暫。（譯註：對應的DSM5診斷是：物質/藥物誘發之精神病疾患）

    用法四：若內科或神經科疾病造成精神病，當疾病本身改善，其精神病狀況常常也好轉。在短期內或若此病已不可逆轉，抗精神病藥也許有必要，但往往被過度使用，尤其在人手不足的老人安養院，已嚴重減少用藥老人們的壽命。（譯註：對應的DSM5診斷是：其它醫學狀況造成的精神病疾患）

　　用法五：部分雙極疾患及重鬱疾患的個案也會發生精神病，通常屬陣發性，常需要短期抗精神病藥物治療，常無必要延續長期使用。（譯註：對應的DSM5診斷是：伴隨精神病特質之雙極疾患、伴隨精神病特質之憂鬱疾患）

　　用法六：在精神分裂症和妄想疾患，其精神病可屬於原發性，常使人失能及慢性化。神經細胞不正常活化應屬最重要的致病角色，雖然在此病的發病、復發、和治療之決定因素，心理因素、壓力源、和社會支持也確實很重要。在急性期抗精神病藥物治療幾乎總是必要，也可能需要長期使用以防止嚴重與慢性化的功能障礙。在美國有六十萬嚴重病患被關在監獄或無家可歸，原因是無法得到可用的治療和及足夠的住房。我最擔憂的是這群，因為他們受苦最深，且如下列報告所述這群人最易於被推託與忽視。http://m.huffpost.com/us/entry/5654808

　　英國心理學會反診斷的偏見造就了一份會引發誤導的報告，它將所有那些差異極大的「精神病」用法混為一談，因而失去對預後與治療很重要的精準度。

　　該報告針對「精神病」藥物治療和心理社會介入的角色作的陳述也極籠統，本質上當然毫無意義，因為甚多陳述都是以偏蓋全。每個用到「精神病」之處都應該個別考量，因為每處都需要個別考量的回應。

　　社會心理介入和治療在所有的個案群都很重要，也太常被只遵循狹隘醫學模式的執業者忽視，因此這份報告雖然有著偏向心理社會因素的偏見，仍然很有用。但是它將各種「精神病」混在一起的作法卻掩蓋了一個事實，即在某些個案群體的心理社會因素比其它群體更居核心。

　　同樣地，此報告反藥物的偏見則有助於指出一項事實，即抗精神病藥物往往在沒有適應症狀下開立，或用藥時間過長，或所用劑量比需要的更高。但同樣的它將各種「精神病」混在一起的作法，也掩蓋了一個事實，即在某些個案群體藥物治療極為必要，而在另一些群體則否。

　　現在簡述如下：

第一群（譯註：偶爾經驗到幻覺而無功能損害者）可能完全不需要治療，只要給予保證這屬於正常範圍。

第二群（譯註：短期精神病疾患）通常需要短暫的社會心理和藥物治療。

在第三群（譯註：物質/藥物誘發之精神病疾患）與第四群（譯註：其它醫學狀況造成的精神病疾患），其精神病性症狀本質屬次發，通常屬於暫時發生，其治療應專注於其原發性物質使用或身體疾病問題。

在第五群（譯註：伴隨精神病特質之雙極疾患、伴隨精神病特質之憂鬱疾患），精神病性症狀的發生皆伴隨著情感發作，通常當此情感發作已被成功治療後即消失。

第六群（譯註：精神分裂症及妄想疾患）則需要抗精神病藥物以治療急性發作及減少復發風險，雖然在穩定個案長期使用的作法較具爭議性，而應在每個個案都衡量損益後再決定是否長期使用。

　　抗精神病藥物確實已被過度使用，但在第一群以外的所有個案，短期使用通常很有用，而在第六群個案，長期使用甚至是最安全的選擇。

　　五十年前，成千上萬的人在違背自己意願狀況下被囚禁在精神科醫院，這份報告針對病患權利及反對精神醫學強制治療的強硬立場，在當時也許很有道理。但目前最頻繁、最持久、也極其剝奪病患權益的是什麼？並非來自於精神醫學的強制治療，而是病患們被監禁獄中或無家可歸，為美國（也越來越多在英國）的嚴重精神病患者而言，這才是真正的威脅！就此而言此報告似乎是不食人間煙火及易誤導。參見http://t.co/VKJnECBEMK 。

　　所以此報告的基本問題是其以單一非診斷的方式來趨近 「精神病」，因而它隨之而來的廣泛建議只對某些人在某些情況下行得通，但在不同情況下的另一些個案，若遵循此報告則可能是一場災難。這份報告樂觀地強調社會心理病因及治療如何完美適合某些「精神病」患者，同樣也完美適合其它個案。但那些精神障礙最嚴重、被困在監獄或路倒街頭的患者，他們得不到治療和服務，若針對這些人還強調「精神病經驗」的正向價值，看來很不合宜。對於那些症狀嚴重且判斷力極差的患者，若強調病患權利以避免精神醫學強制治療，反而很可能讓他們落入災難。

　　最反對精神疾病診斷、藥物治療、及強制醫療的是那些曾深受其害的人，他們免於精神醫療反而過的更好。對於彰顯並遏制當前大規模過度使用藥物及非必要的限制病患選擇，他們的大聲反對藥物治療和非自願治療非常有用。但他們不接受治療的愉快經驗，不能推廣到那些嚴重生病極度需要用藥以避免更糟糕預後的病患身上。我擔心這篇報告可能會說服那些需要治療的人放棄治療，造成意想不到的負面結果。

　　讓我們不要強調過度泛化又會誤導的概括陳述，而應聚焦於每一個別個案應如何最佳處理。當人們憑藉常識討論真實的生活情況時，強烈的意識形態分歧經常消褪。請參考http://m.huffpost.com/us/entry/4038218 。

　　Anne ，我要再一次謝謝你激發這一討論。

　　Anne 的最後的評論：「Allen，謝謝你，我完全同意以偏蓋全(one-size-fits-all)的做法並無助益，那絕對不是我們報告的主張。我們也不一定提倡使用「精神病(psychosis)」這術語。將其顯示於報告的標題只是為了指明這報告是針對那些會受此標籤吸引的人。當人們被告知『你有精神病！』之時，他們將需要他們能夠google 網路搜尋我們的報告。我們建議使用人們常用的日常英語來描述他們的經驗，例如『聽見人說話的聲音』。若你似乎在暗示你能區分出有「真正」精神疾病的人，我們則建議一種不同方式：為我們每一個人，我們的經驗和此經驗與各種「原因」的相互作用都不相同。對某些人來說，生物學因素很重要，但對我們許多人，生活事件與環境更重要。我們永遠不能確定能完全知道某個人問題的成因。要弄清楚是怎麼回事及怎樣作有幫助，唯一有效的方法是陪他坐下來並傾聽。你提出了疾病分類這議題，針對為各種目的而將經驗分類成不同的類別提出質疑它是如何有意義或有用，這報告能提供一些幫助。我猜想造成的爭議將比我們在此的辯論更激烈，但我期待這樣的辯論。」

　　譯註：不可否認在國內精神醫療對精神病的診斷相當鬆散，不少曾因物質使用造成精神病或根本屬於人格疾患的患者，在被宣判為慢性精神分裂症後被長期住院，而抗精神病藥物的劑量也常超過教科書的建議。本文或能讓我們有所反思。

自己的福祉不在乎，要別人負責？

　　水滸英雄青面獸楊志落拓異郷，只得在街市插草標賣家傳寶刀，卻遇上潑皮牛二，強索寶刀。牛二口口聲聲『我沒錢，我就是要你這把刀，你不是說寶刀鋒利殺人不見血嗎，就殺我試試看，不敢殺我，刀就歸我。』不停地死纒爛打，直到楊志一時性起，揮刀了結了他。

　　男子在單戀對象前下跪，手持小刀比劃著手腕，聲言若不接受他的愛，他就不起身，甚至割腕死在女子面前。

　　幼童與母走到糖果店前，要求買糖吃不能如意，就賴坐地上大聲哭號，自捶胸滿地打滾，喊著『不買糖我就不起來！』。

　　青春期的兒子要求購買競賽摩托車，被父母拒絕。之後即閉門不出，揚言『你們的錢以後還不都是我的？今天不給我買車，我就不吃飯，餓死你兒子。』

　　

　　酒癮者被家人送至醫院戒酒，大吵大鬧，手持剪刀戮自己大腿，不顧鮮血淋漓，只喊著『拿酒來，不然我就死給你們看！』

　　

　　大學生習慣性翹課，小考、期中考都誤了考期而缺考，期末考也一塌糊塗，多科不及格被退學，怨天尤人，又怪同學不通知，又怪教授不講人情，回家吵著要父母找立委來關說復學。

　　大學生由你玩四年後拿到大學畢業證書，不想作事，又找了個研究所，連同延畢讀了三年，快三十才在家人逼迫下進入職場。找工作要求「錢多事少離家近」，上班時滑手機的時間多過用電腦，遇任務即推三阻四，不時溜班讓主管找不到人，考績被打乙等則大呼不公，找主管拍桌子。

　　

　　我們的前任副總統要求釋放貪瀆入獄的前總統，聲言『某年某月某日前若不放他出來，我就絕食，還有很多人也會跟進絕食的，之後一切後果，政府要負責！』我們急於出獄享用海角數十億的前總統則也擺出「不放我出去，我會自殺，你們要負責」的架勢，竟然得逞。民心有的大快，或許更多則是大譁！

    在更深刻的層面來看，生物體能否生存，決定於演化機制的運作。在個別生物體層次，弱肉強食，優勝劣贁，在物種層次，則生存與生殖占憂勢的物種勝出，這是不美麗的真實。人類這物種目前在演化上大占優勢，憑藉的不是單打獨鬥，而是能夠互助合作，共享智慧與資源，因而「自私自利」在人類社會絕非美德。每一個體必須對整個人群有所貢獻，人群才有義務給予相稱的福祉。任何人都不能只憑著「我是人」，就要求群體提供福祉。對社會無貢獻卻需索無度的人，是人群中的毒瘤，必須拔除。

　　故若上述各實例，自己的行為會危害自己的福祉，自己不在乎，卻狂妄要別人負責，縱使要脅的對象是至親之人，難道就合理？更不要說無利害關係的路人甲了，那時換得的恐怕只有一句「活該」吧！但偏偏在理盲濫情的台灣，所謂輿論界，常濫施同情與那些以傷害自己為手段要脅他人的無賴，反將最終責任加到受要脅者身上。噫！或許要等到他們也成了被無賴以自傷手段脅迫的受害者，那時他們才會恍然大悟：「一個人若不在乎自己的福祉，後果自然是自己承擔，與他人何干？」

若憂鬱症受刑人可以保外就醫------

　　任何人不論犯了什麼罪，被判刑坐了牢，彷彿由天堂墬入地獄，可能適應獄中生活嗎？可想而知出現心情低落、以淚洗面、不思茶飯、有自殺想法甚至出現自殺自傷行為的受刑人，一定不少。若有如此狀況的受刑人，要求看精神科，只求被診斷為憂鬱症，以便延續一段時間後，宣稱其憂鬱症在監所治療無效，即申請保外就醫！如果讓其得逞，甚至形成了獄政慣例，那麼後續狀況，不必水晶球也可預見。

    數年前有勞保及殘障福利的掮客，號稱一條鞭式全套服務，提供客戶「如何成為憂鬱症患者」的指導服務，包括教導憂鬱症知識，應如何說詞、如何行為表現、如何揚言想不開、甚至作出看似嚴重又不致損害健康的自殺舉動，再以家屬身份陪同至精神科看診，醫師面談時在一旁幫腔，總要讓客戶取得憂鬱症診斷，之後再陪同回診幾個月，指導客戶如何表現的治療無效而病情慢性化，一段時間後即可申請殘障鑑定，再協助請領殘障津貼及勞保殘廢給付，所得利益與客戶拆帳。若干不幸精神科醫師還曾被懷疑與業者掛鉤，真是百口莫辯：我完全依據患者病情及DSM-IV作的診斷，何罪之有？這段歷史，精神醫療圈內人一定不陌生。

    若有幾個受刑人走憂鬱症竅門得以保外就醫，可想見前述原已消聲匿跡的憂鬱症掮客必將大張旗鼓重現江湖，為將入獄者提供全套服務了。那時受命作醫療鑑定的精神科醫師要小心了！多鑑定幾次保外就醫，必會被指指點點有無與司法黃牛勾結；若從嚴認定駁回申請，那麼可想而知不滿聲將盈耳：『什麼？說沒有證據顯示我的憂鬱症不能在獄中接受治療不准我保外就醫？那阿扁總統為何可以？難道他的憂鬱症是真的，我的就是假的？難道退職總統有醫療人權，我小老百姓就沒有？我要求見記者申寃！』在理盲濫情又唯恐天下不亂的台灣媒體，這類事件有賣點，一定成為大新聞，必讓法界與精神醫學界為此疲於奔命！

    其實臨床上針對憂鬱症狀表現，有多種診斷需要鑑別：內源性憂鬱症、躁鬱症鬱期、反應性憂鬱症(適應疾患伴隨憂鬱心情)、憂鬱性人格、人為疾患、詐病。由於臨床上診斷憂鬱症，是評估患者憂鬱症狀的數目及嚴重程度，缺乏有效的生物學檢驗；其診斷的信效度並不好。而憂鬱症狀與許多人生不如意時的經驗頗多重合之處，有心人要刻意模仿，並不困難。精神疾患與正常狀態之變異，二者的邊界並不明確，多數臨床個案處於正常與病態的模糊邊界，這在憂鬱症尤其困難鑑別。若讓憂鬱症成為假釋或保外就醫的憑據，相當危險。

    當前憂鬱症已被誤用濫用，甚至所有對人生不滿意、自覺不幸福的狀況，只要有主客觀症狀，都被診斷為憂鬱症。其實生活壓力縱使造成一時的憂鬱，也不會造成長期功能損害，更算不上慢性病。精神醫學界應避免因「全方位精神醫療」的迷思而過度自我膨脹，將眾人的不幸福因素都視為精神疾患。過度診斷有讓全民皆憂鬱症的風險。

    人生之路，起起落落，春風得意或俯首無奈，都是人生，都要坦然勇敢面對。犯罪入獄，天經地義！為受刑人而言是為自己行為負責，為社會而言是實踐公平正義，還眾多罪行受害人以公道，並警示後人勿再犯此罪行。若犯罪有膽，入了獄卻想躱入憂鬱症帷幕中圖謀出獄，這只是逃避。法界若託詞醫療人權，打開憂鬱症得以保外就醫的潘朵拉之盒，則危矣！讓我們深思！

拋開憂鬱症的迷思，坦然面對人生逆境，請參見：http://case.ntu.edu.tw/blog/?p=19768

請看Allen J. Frances就所謂專家證言的憂心評論

法庭案件的專家證言真的專業？往往雙方都貌似合理但屬錯誤！

(Is Expert Testimony In Court Cases Really Expert? Too often both sides are plausible and wrong.)

這是Allen J. Frances, M.D 於2014-12-6 在其部落格「拯救正常(Saving Normal) 」的新文章。在陳前總統是否有病及應否保外就醫的爭論中，多少人放言高論，看了Allen此文，令人感慨不已。今全文翻譯於後，以供參考。楷書部份是我的感想，原文請見：

http://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201412/is-expert-testimony-in-court-cases-really-expert。

杜斯妥也夫斯基的小說「卡拉馬助夫兄弟們」，描述了法庭上專家證言如何巧妙欺騙非專業者。

三位醫學專家被傳喚作證被指控謀殺父親的德米特里-卡拉馬助夫(註：長子)在犯案時神智清明或精神失常。所有的專家都全心相信自己的意見絕對正確，但三個人的看法當然不一致。專家甲發現德米特里已瘋狂，因為他進入法庭時向左看，專家乙也發現德米特里已瘋狂，因為他向右看。專家丙只因德米特里直視前方即正確認定他神智清明，但這是錯誤的理由。所有三位專家都絕對相信迪米特里確實謀殺了父親，實際上他沒有。(譯註：兇手是其父私生子)。三隻瞎眼老鼠。

佛洛伊德推崇杜斯妥也夫斯基是心理思維的大師，但杜斯妥也夫斯基對心理學的熱愛並未阻止他指出心理學的可靠性有巨大弱點：『任何人都能從心理學擷取他想要的任何結論，這一切都取決於誰在主導它。在此我要說，過多的心理學某種程度會被濫用。』

    杜斯妥也夫斯基接著生動地展示了在法庭上這類濫用心理學如何運作。此案的檢察官展現了德米特里的眩目又完全可信的心理描繪，以證明不容置疑他必然犯了謀殺罪。但辯護律師也基於完全相同的心理特徵和事實，提出同樣眩目但完全相反的心理描繪，以證明不容置疑德米特里不可能犯了謀殺罪。要讓陪審團在這兩個完全相反的揣測之間作選擇，不存在絕對正確的標準。

    杜斯妥也夫斯基用一句俄羅斯諺語來解釋這此狀況：心理學兩面都說的通，「它是一把雙面刄的劍」。他比任何人都更知道譩想式心理學理論可以很容易用來掩蓋真相，而非揭示真相。似乎完全合理的理論仍可能全然錯誤。

    這是杜斯妥也夫斯基135年前寫的，但他對司法精神病學和司法心理學的批判則歷久彌新。今天他依然描述的虐待經常發生在剛剛，他形容他們的方式。我曾在數以百計的法律案件中擔任專家證人，但這經驗並未讓我對我們現行司法的專家證人制度運作（往往被濫用）更有信心。

　　許多因素讓專家們產生的只有熱，沒有光。

       

　　首先，很多所謂的專家根本沒那麼專業，他所說的都大錯特錯。為了消除錯誤意見及垃圾「科學」的篩檢機制未發生作用。

　　其次，訴訟辯護制度培育了專家效忠偏差(expert allegiance bias)。專家意見自覺或不自覺地強烈受到誰付費的影響(請參考http://www.psychologicalscience.org/index.php/news/releases/foren。

　　第三，陪審團往往必須針對遠遠超出他們能力的問題作出決定。該相信互相對抗兩位專家的那一位？這更常被其表達技巧和討喜程度所決定，而非證詞的技術正確度。

　　最後，針對往往需要灰色色調模糊空間的問題，司法系統的辯護對抗本質也要求專家給出非黑即白、是或否的答案。不論多麼明智和公正的專家，當他們針對最佳回答是有可能或兩者都部份正確的問題，被迫選擇是或否之時，難免造成誤導。

　　目前的情況是，在很多審判中專家證詞都相當寶貴的。雙方都提出極端又以相反方式扭曲了複雜現實的意見。陪審團則或者不採納，或在此二者間作出相當盲目的選擇。

　　此系統或許太固久而很難重整，但作一些簡單的改變將造成天淵之別。為了保持中立和保留那些細微差異之處，專家應盡可能由法院聘請，而非交戰雙方。應該以更嚴格的方式使用相當可靠有效的方法來評估，以確定他們是真正的專家。報告應記載現有的文獻如何適用於涉及本案的事實、支持每個觀點和的程度、以及理由。專家應受指示作判斷時要謹慎，力求貼近事實及文獻。『我不知道』其實是很多問題的最合適回答。應辨識那些純屬譩想的意見並視為不可靠也毫無價值。

　　這樣正確的作法將大大減少專家證詞在司法系統的角色，或許這是件好事。

我的感想如下：選舉後放扁之聲響徹雲霄，理由眾多。眼下他拒絕認罪，更捨不得吐出海角數十億的贓款，讓人沒法給他政治特赦；看來他要走保外就醫這道巧門了。放在枱面上的診斷，攝護腺肥大排尿困難只要門診開個小刀即可解決，自稱痴呆卻能一夜完成萬言上訴書，因而他最可能走慢性憂鬱症這條路了，但我身為精神科醫師，最氣憤不過的是，從他入獄之始，各方為了找理由放他，至今已把憂鬱症這個診斷，活生生給毀了。他的高超演技配合只問政治不問專業的少數精神科醫師，讓他進台北榮總幌了一圈，就騙到重鬱症診斷，不必入普通監所而在台中病監享受特等房待遇至今，為此全體納稅人要多花多少錢！現在仍不知足，四處運作要返家！現在要弄個十五人醫療小組，其中扁家推薦七人(拿不拿錢？或基於信念而非醫術接受推薦？），來決定是否保外就醫，擺明了作好球要放他。我們拭目以待，看看那些扁家御用專家要用什麼說詞來自欺欺人！相信他們唯一說不出口的是：『他是我們自己人，作了什麼壞事都沒關係，都應該放出來。』

    此事非關藍綠，只涉及大是大非，請不要輕看大眾的智慧及道德水準！