我受騙了!

我受騙了！

約三個月前，某個上午。

電話響了，來電顯示，是老同學@@@，這幾年同學聚會碰過好多次面了。

『老孔，你在忙嗎？有件急事要你幫個忙！你知道我是誰吧？我@@@啦！我今天到台中出差，結果有個往來的理專告訴我，我戶頭錢不夠，今天要扣錢了，不夠十萬塊，今天不補足就要違約，那我就損失大了。我找$$$幫忙，他卻說要請示太太，真沒意思。老孔你幫個忙，先幫我墊，我明天回台北就還你。』

『我在玉里吔，存摺印章都不在手邊，怎麼幫你？』

『你用金融卡無摺轉帳嘛！我就是出差沒帶這些，才不能不找你幫忙。』

『可是現在非約定帳號好像一天只能匯三萬，幫不上你的忙吧！』

『說的也是，那你就先借我三萬，我再找幾個人湊一下，總之今天這關總是要過去不可，違約金很高很心痛吔！』

『好啦好啦，把你帳號給我，我待會有空去匯三萬給你。』

『直接轉到我理專的戶頭好了！你有筆嗎？我唸帳號給你。永豐商銀$$$$$$$$$$$$$$$，抄好了嗎？』

『喂，@@@，你是不是碰到詐騙電話啦？真的沒問題嗎？』

『笑話，我這麼聰明的人，怎麼會被騙？真的是沒注意到要扣款錢又不夠了！今天找不到你幫忙，我就糗大了！麻煩你12點以前轉帳完成喲！』

『好啦好啦，我手邊事忙完就去弄。』

『謝啦！』

十一點五十分，我轉帳完成，又接到@@@電話。

『老孔，理專說你的錢還沒進去吔，其它的錢我都湊到了，就缺你的了。十二點，請你趕一下。』

『我剛轉帳啦，叫你的理專再查一下。』

『你轉啦？謝謝謝謝！你的帳號請你唸給我，我明天回台北就轉給你！今天幸好有你幫忙。有老同學真好。』

這就是實況。這一切都很自然，我也沒放在心上。我很少補登摺，也懶得第二天之後為此特地去刷摺驗證。更扯的是兩個月後在同學小孩婚禮還見到@@@，歡樂氣氛中，壓根兒沒想到要他問一聲。

上週休假，把所有的摺子都去補刷。翻到了三個月前的轉帳記錄，赫然發現之後並無任何匯款進來。即刻用電話簿名字索引撥電與@@@，空號，不死心，再撥，仍只有連續嘟嘟嘟聲（還有音高1,2,3呢）。我當下熱血衝頭，意識到：我受騙了！

私line給@@@，問有無改電話，@@@回應「沒有啊，一直是##########。」最後一線希望，直撥給@@@確認，果然是被騙了。還被虧了一句『你這麼聰明也會被騙呀！』

錢是不多，不傷筋骨，但仍悶在心上好幾天，主要是懊惱，當時怎麼就沒再想想呢？自我解嘲，君子可欺之以方，我是君子嘛！

我去警局報案，警員訝異為何隔了這麼久才發現，我表示只是要查封這詐騙帳號，免得繼續害人。警員笑笑，他們早就換掉用別的帳號了吧！

我一直奇怪為何來電顯示@@@的名字下竟是詐騙電話號碼，使我一接電即認定必為@@@，因而口音口氣的些微差異也沒放在心上。我去中華電信詢問，小姐說應是@@@個資外流才被設了局，還說了幾個詐騙手法，我一聽，似乎之前確曾接到@@@的簡訊，內容是昭告親友我已改了電話，請更新電話簿。我當然順手就更新了，換到這支詐騙號碼。他們還真沈的住氣，隔了一陣子才發動攻勢，果然一舉成功。

網路上常傳些詐騙手法，之前大致看看而已，還會想：有人那麼笨連這個都看不出嗎？現在回想起來，這與聰明與否無關，而是預存心向影響了判斷力。

我其實不得不佩服這設局的集團，他們深明人心，故事說的好，一步步讓你建立理所當然的認定，讓你不再考慮其它可能，順理成章繼續下去。我想到我在教導住院醫師時一再強調：我們的知覺會騙我們，我們的思考會騙我們，我們的信念會騙我們。真理不存在，所有的想法及信念都要接受不斷的質疑，才能最後迫近真理。

那麼為何像我這樣永遠的懷疑論者也會受騙呢？

其實知識論中波普提倡的證偽方法，適用的是顛撲不破的科學真理，而非日常事件有無發生的事實。若日常生活所有判斷都以證偽方法進行，即「未逐一驗證各種可能性之前一切都是假的。」那麼成本將巨大到無一事可成。試想：搭公車前先懷疑這公車的真假，有無被恐怖分子挾持？餐館結帳店員拿我的卡去刷，那機器有無側錄我的信用卡資料，要跟去盯著嗎？漂亮小姐問路，請我帶一段路，是要給我仙人跳嗎？這小吃攤這麼便宜，用的是餿水油吧？網購刷信用卡付款可以嗎？不是很多駭客嗎？---------------

人類成功的最大原因是合作。演化讓我們多半使用另一種策略：「若無反證，則先相信。」但補救之道即是：若發現欺騙，則嚴厲制裁騙子，以維持相互相信為常態，互相猜疑為異常。詐騙集團猖獗以來，遇到異常模式，我們已優先考慮：這是假的，是騙我的！因而付出太大的社會成本。交通工具驗票、管理上的稽核會計重重防弊、讓人苦不堪言的各種評鑑------都是懷疑他人合作誠意的產物。或許這些都是必要的惡，但若合作度可作為社會文明化的尺度，台灣是在走下坡。現今司法對騙子太過寬厚，使其行騙成本低，個人獲益高，不顧造成整體社會的損害。這項台灣奇蹟已行銷全世界，豈真是台灣之光？

但試看當今台灣：

政客們說一套作一套，擺明了是假的！正義轉型、前瞻計劃與黨派利益無關，假的！你喊統，我喊獨，喊爽也好，假的！

全台各類評鑑，不在乎真實狀況，只要求評鑑資料符合標準，因而上下一心演戲作假！

菜農留一小塊菜圃種自家吃的菜，不施農藥！食品廠改有效日期！見微知著，食安？假的！

大學用論文積分決定升等頗公平？於是你要論文，我就作給你，假的！

我是人，不要核電！我不要全球暖化，不要空污，反對燃煤發電！但我要吹冷氣！------

當今台灣，騙我們的只有電話詐騙集團嗎？

Allen Frances：新藥對病患並不總是有利：因為新藥是為了利益，而非治病

Allen Frances：新藥對病患並不總是有利：因為新藥是為了利益，而非治病

New Drugs Aren't Always Good For Patients：New drugs for profit, not to cure diseases.

這是Allen Frances, M.D.在 2016 年 10 月 9 日發表於其部落格「Saving Normal」的文章，全譯於後，請參考。

　　能為製藥業帶來巨額利潤的商業模式在於計畫性汰舊換新。只要藥物仍在專利期內就沒有競爭者，就能以貴得離譜的價格賣給病患，大筆鈔票就滾滾而來了。

　　藥廠已運用各式各樣的方法來延長其老藥的專利壟斷期，也努力開發新的「類似(me too)」藥物，這些藥物不能提供患者更多益處，但能保護其壟斷定價權。

　　為對抗疾病，藥物研發已沒有新的突破，很大程度是因為治病從來不是藥廠的使命。相反的，藥廠絕大部分的研究都著重於行銷和遊說，主要目標是產生利潤。

　　新藥物推出時必然運用令人吃驚的大量行銷預算，來說服醫師與病患這新藥比老藥好。新藥即使事實上沒什麼特別，甚至有時完全有害，但其獲利能力仍讓藥廠有動機用盡手段推銷它是一項重大突破。舊的非專利藥（現在已便宜了）則不再得到任何行銷推廣。

 　　結果是新藥即使未必更好，有時甚至更差，又總是貴的離譜，仍能把舊藥逐出市場。

  　　Dick Bijl 是揭露此內幕的世界級專家。他是國際藥物論壇組織 (the International Society of Drug Bulletins，ISDB) 的主席。ISDB是針對藥物與治療的論壇與期刊的全球性網站，其財務與知識來源都獨立於製藥業之外。它是世界衛生組織歐洲區辦事處支援，於1986 年創立。

　　Dick也是ISDB 荷蘭版「藥品公告(Geneesmiddelen bulletin)」的主編。藥品公告基金會的目標是促進合理的藥物治療，可被視為實證醫學原則的實際應用。合理的藥物治療可定義如下：為個別或群體的患者在有需要時正確用藥，其使用劑量方案針對療效、副作用和費用符合最適合的需求。「藥品公告」試圖藉由提供有關藥物的獨立和客觀資訊給所有開立處方及提供藥品的人們來實現此目標。這網頁無償提供此資訊。

　　Dick以避孕藥的歷史作為具體例證，來說明追求利潤的動機如何驅動不良新藥品的發展，但同樣令人悲傷的故事也可適用於大多數類型的藥物。

　　他寫道：

『在 1950 年代首次引入的複方口服避孕藥，是管理生育控制及藥物研發的一個里程碑。

基礎研究迅速又直接轉化為臨床實踐，這是個絕好實例。對於雌激素（estrogen）和黃體激素（progestogen）在生殖生理之作用模式及藥理的知識，導致避孕的實質進展。這項工作大部分在美國完成，由Margaret Sanger與Katharine McCormick的私人資金贊助。

複方的口服避孕藥 (Combined oral contraceptive, COC) 的作用主要經由抑制大腦的激素(譯註：即FSH,LH)以抑制卵巢排卵。

最初，雌激素部份包含 150微克(mcg) 炔雌醇(ethinylestradiol)，但當發現較小量也不會降低避孕作用，其劑量即逐步降到 100，50，35，30，甚至 20微克。

在複方口服避孕藥的演變過程中，黃體激素成分的改變更多。第一代的黃體激素使用的是 lynestrenol 和炔諾酮(norethisterone)。第2代則用左炔諾孕酮(levonorgestrel)或炔諾孕酮(norgestrel)。第三代則包含了載富隆(desogestrel)、gestodene 或諾孕酯(norgestimate)。而第四代複方口服避孕藥則含有 nomegestrel 和曲螺酮(drospirenone)。

1961 年一位英國的基層執業醫師在Lancet期刊發表了一個單純的觀察，提醒使用複方口服避孕藥與靜脈血栓的形成二者相關，從而導致可能致命的肺栓塞。儘管其盛行率很低，靜脈血栓栓塞症仍是使用避孕藥最嚴重的不良副作用。

你可能認為新一代藥會比舊的更安全。你錯了。獨立的研究人員已一再發表研究報告，顯示據估計更新的第3、4 代避孕藥的靜脈血栓栓塞風險幾乎是標準二代藥的兩倍。這些研究還指出，增高雌激素劑量會增加血栓形成的風險。

醫生開立這些較新的避孕藥時，應該告知病患這種風險的增加，尤其因為它不能抵消所增加的療效。

製藥業排斥這些研究，並產生其自身的研究，以指出新一代避孕藥的風險與舊的標準藥物相當。他們的宣稱都很膚淺。近年來，監管當局已承認複方口服避孕藥（除了二代藥）與靜脈血栓栓塞的風險增加相關聯。

結論是：所有的複方口服避孕藥都會增加靜脈血栓栓塞的風險。更新的藥反而更危險，但未必更有效。』

　　謝謝你，Dick。你孤獨地奮戰不懈，獻身病患的福祉，努力用理性取代藥廠利益，真令人敬佩。如果醫師花更多時間讀你的「藥品公告」和通訊，用更少時間接受藥廠推銷員的花言巧語，這世界將會更安全，病患也會得到更好的照顧。

我的感想：

許多老藥被迫下市，不是因為它無效，而是因為它太便宜而無利可圖。在美國超市可自由購買的chlorpheniramine(CTM)，當作助眠劑及抗組織胺販售，藥價不菲。本院原有進榮民製藥廠的產品，近日卻停產。原因何在？因藥價每2毫克的健保價一粒是一毛五。不要驚訝，這年頭竟有如此廉價的藥。但並非便宜即無好貨，此藥停產後，再採購的即是4毫克的每粒1.5元。但比起美國超市價，仍是便宜許多！新藥價昂，才有利潤，老藥無專利保護，任何藥廠皆可生產販賣，自由競爭下，想貴也貴不起來，但不表示老藥效果就差於新藥．即使新藥有突破處，但以其價格論，甚效價（Ｃ／Ｐ）比值仍不能算划算．

精神科藥物也是如此。所有的BZD類都已過專利期，不再有藥廠刻意促銷，但因為它們屬於管制藥，必須經由處方才能取得，又因其致癮性強，已培養了大批濫用者，用量大，又超過醫療容許的用量，故其黑市價遠高於健保價，而產生許多職業病患由醫療單位取得藥物再販賣黑市的亂象。

抗精神病藥物是另一實例。以haldol,wintermin為代表的所謂「傳統藥」，因無專利因素而藥價極廉，近十餘年新訓練的精神科醫師很少使用。其抗精神病療效絕不差於所謂新一代藥物（clozapine除外），卻已少受青睞。當然，其EPS問題使患者外觀較僵呆與承受ＴＤ風險，是其原罪。但當時宣傳得天花亂墜的新一代藥物，20多年來其引發代謝症候群的後遺症日漸明顯，對於病患的長期福祉，難說勝過傳統藥物。而每種新一代藥物上市後，藥廠的強力促銷總能帶來用量及利潤的劇升。如本文所描述，藥廠藉由專利保護謀取最大利潤的後續手段，以risperidol為實例最貼切不過。此藥初上市時極價昂，打著不會如clozapine造成血液副作用的旗子，著實風光了很多年。待專利期將滿，立即推出長效針劑劑型risperidol consta及口服液劑。之後再將risperidol 在體內有效成份的代謝中間物paliperidone申請專利再以新藥形式推出，當然，更創天價。難道讓患者多吃幾粒此時已降價甚多的risperidol效果會差很多嗎？我懷疑。考量價效比因素，我不會優先使用此藥。

各科都有「價昂新藥取代跌價的舊藥」的現象，若考慮效價比因素，未必划算。但「便宜無好貨」的迷思加上健保現制對所有藥費一律買單，使此現象歷久不衰，也使健保財務一再爆危機，又不分青紅皂白對所有藥物砍價，反把有效但無利可圖的老藥逐出市場。此亂象真難解！

Allen Frances：請專注於川普的行為，而非其心理：他明確威脅到我們的民主制度。

Allen Frances：請專注於川普的行為，而非其心理：他明確威脅到我們的民主制度。(Focus On Trump's Acts, Not His Psychology：He is a clear threat to our democracy.)

這是Allen Frances, M.D.在 2017 年 2 月 11 日發表於其部落格「Saving Normal」的文章，全譯於後，請參考。

https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201702/focus-trumps-acts-not-his-psychology

    許多人還是不明白這一點：川普可以是個世界級的自戀者，但仍然算不上有一種精神疾患。

    在我(Allen)前一篇部落格文章中，http://kfj0036.blogspot.tw/2017/03/allen-francesallendsm.html

已解釋為什麼川普是壞人，或許他瘋得像一隻狐狸吧，但他不是瘋子。把他列為精神疾病患者，對眾多患者而言才是一種侮辱，而不是他。

    眾多業餘診斷者急切地想為川普錯誤貼上精神疾病的標籤，這心態完全可以理解。他們都被川普獨裁又衝動的行為嚇壞了（我(Allen)也是），覺得被迫求助於精神醫學的術語來貶低他所作所為的合法性。但這作法不準確、不必要、對精神疾病患者不公平、無效果、又完全脫離了目標。

    我們必須挑戰川普的無恥行為和恒常謊言，而不是他的精神狀態。猜測川普的心理動機或他是否相信自己的謊言，只讓人分心也脫離正題。

    在這關鍵時刻，我們脆弱的民主制度正面臨嚴重危險，我(Allen)真的比較不關心川普現在作為的意圖。他的危險作為更重要，而非他執行此作為的心理原因。

    川普上任才一星期，已對美國憲法宣戰，也對捍衛憲法的法院宣戰。他聲稱依據他對國家安全的風險評估，他可以直接拒絕他所選定穆斯林國家的旅客入境，但未經任何司法審查此行政命令的合法性。

    他的說法前所未見，已被法院兩度駁回：『沒有先例足以支持這未經審查又違背我們民主制度基本結構的作法』。

    川普嘲笑否決他作法的四名法官，不顧其中兩位是由共和黨總統任命、兩位由民主黨總統委任的事實，仍聲稱他們的決定是基於政治動機。在美國悠久的歷史中，從未有總統曾展示如此不尊重司法機構、或全力抗拒限制總統權力的必要審查與平衡作法。 

    在此情況下，即將揭曉的法院決定將是美國歷史上的關鍵轉捩點。法官應判定川普的「國家安全」藉口違憲，它將縱容他更奮力攫取更大的權力。他可以締造一個實質的獨裁政權，藉由任意解釋「國家安全」來削弱了我們珍貴的公民權利。

    法院必須確立川普的「國家安全」藉口不是一張空白支票，容忍他一連串的違憲舉動。法院的抉擇總是受到政治嚴重影響。現在的問題是法官是否有勇氣支持我們的憲法免受川普的刻意霸凌。

 （譯註：先是各地方法院宣布各州不得執行川普的禁令，判定行政命令違法，為此川普連續在其推特憤怒指責法官無視美國國家安全，但後來聯邦上訴法院決定維持各州法院的原議，使此禁令並未實施）

    川普還樹立了一個代罪羔羊，他推文聲稱：若發生任何恐怖行動，我們都應該「怪罪他們」，川普概不負責。他先發制人放棄其保護美國的責任，而非以符合憲法及尊重法律的一致方式保護美國。川普希望建立一個危險的二分法：為保障國家安全，我們或者賦予他獨裁的權力，或者不追究他的責任。

    所有前任總統都明白國家安全應由他們負責。沒有任何一位（即使是喬治 · 布希）曾經認定他們可藉此取得獨裁統治及凌駕於法律之上的權利。 

    現在只有靠一直維護我們民主制度的制衡力量來限制川普。國會、法院、媒體和公眾必須反抗他的持續攫取權力。 

    到目前為止，可證明國會毫無作用，法院的功能則有待檢驗，公眾大多數很被動。自由媒體是最終也可能最好的民主保護者，這也是為何川普堅持其彌天大謊，控訴媒體不誠實，他才誠實。

    反對川普肆意攫取權力，必須經由政治，而非心理學。我們現在必須盡一切可能強化並支持當前有很多缺陷的國會，在 2018 年選出一個更明智、更有勇氣的國會。 

    我們必須立即開始積極努力在 2020 年結束這川普王朝的黑暗時代。如果他連任，川普可以更徹底摧毀我們實施了幾乎250年的民主機制，它很珍貴，但也脆弱。 

    在川普當選後，歐威爾(Orwell)的著作「1984年」http://www.books.com.tw/products/0010161307

立即衝上亞馬遜的暢銷書排行榜首位，這絕非偶然。人們應該讀的另一個書是Sinclair Lewis寫的「它不應在此發生(It Can’t Happen Here)」http://www.books.com.tw/products/F013026511。

(譯註：可惜本書無中譯本，中文的內容簡介請參見https://read01.com/G0OJ2M.html)。

我的感想：

    台灣與美國政情竟有如此多類似之處！政客靠花言巧話上了台，掌權後即肆無忌憚地踐踏制度，為所欲為。當這些政客自恃任期保障，為其自身與其黨派的利益，毫不汗顏地以除舊革新之名肆行獨裁之實，民主制度下的溫馴羔羊，除了無可奈何地等待下一次選舉，還能作什麼？小說「1984年」、「動物農莊」、「它不應在此發生(It Can’t Happen Here)」是文人虛構，但二次大戰前的德國與義大利，其法西斯獨裁政權確實經由選舉才奪權，這印證了民主制度的脆弱。近來世界政壇民粹當道，中道退位，讓人憂心。升斗小民們，除了暗嘆遇人不淑，再一次期盼天祐之外，必須深刻體會一點：聖賢並不存在，莫再痴望聖君賢相拯救！任何人、任何黨派，授與其權力時必須保留制衡的力量！否則到奴役之路不遠矣！

Allen Frances：川普沒有瘋！我(Allen)編定了DSM準則，但川普不符合。

Allen Frances：川普沒有瘋！我(Allen)編定了DSM準則，但川普不符合。

(Trump Isn't Crazy：I wrote the criteria and he doesn't meet them.)

    這是Allen Frances, M.D.在 2017 年 1 月 31 日發表於其部落格「Saving Normal」的文章，全譯於後，請參考。

https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201701/trump-isnt-crazy

    在互聯網、在耳語間、在新聞媒體，川普的心理健康一直是熱門話題。有份請願書已收集了 8000 個人的簽名，要求他必須提交一份精神醫學評估。這很有意義，但它不正確，也會造成誤導。

       這些扮演遠端診斷者的業餘者，給川普的共識診斷是「自戀性人格疾患

   (Narcissistic Personality Disorder) 」。他們檢視了DSM針對自戀性人格疾患的定義（這是我(Allen)編定的），發現他符合所有準則︰浮誇的自負；專注於自己很出眾與成功；感覺自己很特殊只能與特殊人士往來；需要不斷的讚美；自我權利益識強；常剝削他人；缺乏同理心；常嫉羨他人；傲慢自大。哈！川普全都有。

譯註：DSM對自戀性人格疾患目前的九條準則如下，患者需符合至少五條：

(1)   對自我的重要性有誇大意識（如誇大自己的成就或才能、無相當成就下卻期待被視為超人一等）

(2)   專注於成功、權力、出眾、美麗、或理想化愛情等的幻想中

(3)   相信自己很「特殊」而唯一，僅能與其他特殊或高地位人士相關聯或為其了解

(4)   需要過多的讚美

(5)   自我權利意識強，意即不合理期待特殊優惠待遇或別人自動地順從自己的願望

(6)   人際關係上榨取他人，意即佔別人便宜以達到自己的目的

(7)   缺乏同理心，不能認識及體會他人之感受與需要

(8)   時常嫉羨他人，或相信別人正嫉羨著自己

(9)   自大傲慢的行為或態度

    但是他們忽略了所有精神疾患在定義上有個極其重要的條件：其行為必須造成臨床上重大痛苦或損害。

    川普顯然不是個痛苦的人，他的行為一直讓他得到名聲、財富、女人，現在更得到政治權力。他已因此而獲利，根本未受害。

    

    視川普為單純的瘋狂，反而吊詭地降低我們處理他的行動的能力。

    川普沒有發瘋。

    美國精神醫學會(APA)有個有用的倫理政策，明確禁止為政治人士作遠端診斷。在1964年的美國總統選舉中，自由派的精神科醫生反對徹頭徹尾保守派的共和黨候選人高華德(Barry Goldwater)，而採取卑劣的攻擊策略，宣傳他們的「診斷」，聲言高華德的精神疾病太嚴重，不能安全掌管核武按鈕。但他們無權使用其專業資格以這種方式侮辱高華德，把只是基本上政治分歧當作疾病。

    現在正公開診斷川普精神科醫師與心理學家，自認為了國家利益這更高的要求，有必要打破對遠端診斷的任何限制。但因為他們的診斷引喻失據且根本錯誤，使這論點失效。

    請停止稱呼川普為精神疾病患者，也請停止談論精神醫學評估或彈劾。此舉對我們造成的尷尬還多於川普。而且長遠來看川普周邊的人甚至比他更危險。

我的感想：

    精神醫學有個危險的傾向，即將造成不完美的因素視為病態。因此我們才將造成個人生活(自覺的)不幸福的遠近原因視為憂鬱症成因，憂心政治局勢被呼風喚雨的狡詐政客帶向毀滅而視其為人格病態。這其實是精神醫學的自我膨脹！耶穌宣講天國之道時，有人質疑他唱高調，不顧廣大人民被羅馬殘暴統治的現實，他回應：讓屬於凱撒的歸凱撒，屬於天國的歸天國。同理，我們應讓屬於醫療的歸醫療，屬於政治的回歸政治。美國有川普，台灣有陳前總統，他們造成的醫界騷動，對醫界自身造成的尷尬與傷害遠多於當事人。醫界萬莫淪為政治的棋子或打手，戒之！戒之！

Allen: 是的，服用Benzos對你不好！開始服用它是如此容易，要戒除卻如此困難！

是的，服用Benzos對你不好！開始服用它是如此容易，要戒除卻如此困難！

Yes, Benzos Are Bad for You ！So easy to start, so hard to stop.

這是Allen Frances, M.D.在 2016 年 7 月 1 日發表於其部落格「Saving Normal」的文章，全譯於後，請參考。

警告︰我(Allen)將提到針對benzodiazepines很負面的看法，試圖讓醫生們在開立這類處方前能三思，也想藉此勸阻病患們切莫開始使用這類藥物。但由於戒斷症狀可以很嚴重並且危險，已經規律服用大劑量benzodiazepines的人，則除非有密切的醫療監督，不應該試著自行驟然停用或減少其劑量。更多細節請看後文。

　　許多藥物全新上市時一開始都有神效，但當我們更瞭解它們，多數就不再如此神奇了。被稱為benzodiazepines(苯二氮卓類)（通常簡寫為" benzos"）的藥物家族是1960 年代的神奇藥物。我(Allen)和其他許多人都曾歡迎引入它們以治療焦慮，並開始針對有焦慮以外其它各類臨床問題的病患開立Valium 或 Librium，例如：用來緩和精神病患者的症狀、協助酒精使用疾患的患者戒酒、紓解憂鬱症與痴呆患者的激躁狀態、及幫助睡眠。Benzos被稱譽很安全，我們最初對其成癮風險也不太在意。沒過多久，benzos就成為美國最常被開立的處方藥。

　　1980年代Xanax問世，這新的神藥造成第二回合的benzos風潮。其製造商輝瑞(Upjohn)（之後由 NIH 前任主席經營）執行的行銷策略非常出色：在贊助研究的幌子下隱藏其公司對暴利的貪婪。輝瑞藉由主導任何精神科藥物首次大規模國際性臨床研究，而能拉攏世界各地的頂尖學術精神科醫師。這結果讓作為旁觀者的我(Allen)感到不安。那時我(Allen)已經體會到benzos的巨大風險，故發現Xanax用於治療恐慌疾患所需的劑量已極危險地接近能導致成癮的劑量之 時，並不覺得驚訝。這本來應警示任何人勿使用Xanax，但結果竟是Xanax很快成為暢銷藥物，並且一直暢銷至今。

    Benzos的神奇處在於：即使它的效用如此低、現在也不再有藥廠繼續推銷（因為專利期已過，使得行銷費用與利潤同步下降）、其銷售量仍持續暴增中。全美國使用benzos的人口比例由1996年原已很高的4.1 - 5.6％暴漲到2013年的超過33.3％。尤其令人不安的是老人們使用benzo的比例離譜的高（幾乎達十分之一），老人們正是最可能受到benzo傷害的族群（參見下文）。而女性比男性兩倍可能被給予benzo的處方。

     讀者或許會期望這種無處不在的藥物有很多臨床用途，那你就錯了！Benzos在精神醫學的治療用途屈指可數。雖然它對緊張症(catatonia)的患者有奇效，但這種疾患極罕見。在精神病、躁狂症、和憂鬱症發生的嚴重激躁(agitation)，短期給予Benzos也很有用。恐慌疾患的患者在其選擇性血清素再吸收抑制劑(SSRI)發揮療效之前的幾週，若需要立即紓緩恐慌症狀，Benzos有時也有幫助。

     在有特殊心理壓力或失眠的人，Benzos也很有用，而可以偶爾「必要時使用」。但是因為我們不能預測誰會因此上癮，明智的作法是不要為了這個目的開始服用Benzos。我(Allen)的個人意見是所有這些Benzos的合法適應症都應該屬於非常短期。但是實際狀況則是多數Benzos使用者都長期使用，為了錯誤的使用理由，所用劑量常高到根本足以讓人成癮。

    Benzo的普及源自於它能迅速紓解焦慮、減少擔憂、協助人們放鬆、及緩和社交焦慮，有些像喝酒，但以更方便的藥丸形式。醫生們喜歡開立benzos，因為它是讓抱怨著的病人在最短的時間走出辦公室最有效的方法。病人此刻非常滿意，但有可能發展成極具傷害性的成癮。人們喜愛服用它們，但一旦成了癮就不能停止。簡而言之，benzos很容易開始使用，但幾乎無法脫身。   

    Benzos以三種方式造成傷害：最具戲劇性的危險是致命性服用過量。1996 年至 2013 年，因benzo服用過量致死率從每10萬人0.58人爆炸性成長到每十萬分3人。Benzos現在已占所有藥物過量致死的30%以上，通常與鴉片類或酒精合併使用。

    危害清單的第二項來自促使成癮的戒斷症狀，它們既令人痛苦又危險。Benzo戒斷是隻惡獸，經常極駭人、有時危險、幾乎總要極長時間才算過去。停用benzos的人們經驗到的焦慮和恐慌通常比最初導致其使用benzos的焦慮和恐慌更糟。其他常見的症狀有易怒、失眠、震顫、注意力分散、出汗、及意識混亂。極端狀況下，如果原使用高劑量並且突然停用，則症狀類似于酒精性震顫譫妄(delirium tremens)，會伴隨幻覺、精神病、癲癇發作、和死亡的風險。更複雜的是若benzo依賴者同時濫用酒精及/或鴉片類或其它藥物，則其戒斷更困難處理，偏偏此類併用現象很常見。大多數人第一次嘗試戒斷會失敗。如果在幾個月期間極緩和地逐步戒除，則可增加成功率。總是必須在慎重的醫療監督下進行戒斷。

    第三項最不明顯，但仍然破壞性極強，即benzo對腦功能的日常影響。持續使用benzo可以造成災難性後果，尤其在老年人，偏偏很諷刺的是老人們最有可能接受benzo的處方。如果你遇到一個看來很愚鈍又意識混亂的老年病患，有著記憶喪失、說話含糊不清、又平衡能力差，你首先應該考慮這是benzo的副作用，而非阿茲海默氏病或癡呆。很多長者常在一次benzo誘發的跌倒造成髖部骨折、腦震盪、或硬腦膜下血腫（血液堆積於腦外側）之後，才開始螺旋狀日漸失能而最終死亡。Benzos也是汽車、機器意外事故的主要危險因素。

    說比作容易。除了鴉片類藥物和甲基安非他命，benzos算是最誘人的藥物了。benzos與鴉片類藥物併用則格外誘人，也特別具致命性。在我(Allen)的書中，提到任何有物質濫用歷史的個案都不應該開立給予任何一種benzo。這作法極可能造成這種併用。

    Benzos目前最最常見的用途，正是它從來不應該的用途。雖然低劑量使用僅僅幾天仍算安全和有效，但在其通常使用方式（即增加劑量並使用一段很長時間），則不但無效更不安全。故若必須開立Benzos給從未使用過的人們，都應謹慎並預先警告。使用時間應該短、劑量要低、任何時刻應一次給予非常有限的數量（譯註：應為避免濫用或轉賣）。現實世界的醫療現況則公然違反了所有這些擔憂：90%的benzo處方往往由基層照護的醫生草率開立，他們可以只花7 分鐘時間看病人，而未嚴肅思考那相當大的成癮風險。

　　只有一種方法能確保避免benzos成癮，底線就是絕對不要開始服用它。因為我們不能預測誰最終會陷入成癮，服用它的短期收益與長期風險相比幾乎完全不值得。

　　我(Allen)已經30多年不再為患者開立任何benzos藥物來治療焦慮。以我之見，在精神科醫療中唯一合理使用此類藥物的用途，是非常短期使用以緩解緊張症（catatonia）的嚴重躁動，及用於benzos成癮患者的解毒治療。對其他人來說，使用此類藥的成癮風險都大於使用的潛在利益。

　　對於那些眾多不幸已遭受benzos成癮暴政統治的患者，最棘手的問題是能給他們什麼建議。他們應該繼續原先的療法以避免嚴酷的戒斷風險，或他們該盡力接受解毒治療？這是屬於個人自主的決定，不能強加於人。但任何人越長停留於benzos使用，就越難停止使用，當你的大腦日漸老化，此藥損害認知的副作用也會使腦功能日漸惡化。最佳選擇是堅持盡力解毒，但需在密切的醫療監督下才能歷經漫長又艱難的解毒過程。樂觀來看，我(Allen)所認識快樂的人中，某些正是最終克服benzos依賴的人們。

本文最先發表於Recovery Brands' Pro Talk/Pro Corner
http://www.rehabs.com/pro-talk-articles/yes-benzos-are-bad-for-you/。

孔繁鐘的感想如下：

　　我作實習醫生時，昏天黑地的值班方式，使睡眠極度擾亂。某晚不能入眠，去護理站要了一顆eurodin，服後終於睡著。之後被電話吵醒，護理人員告訴我某患者的狀況，我機械式作了口頭指示，又倒頭睡了。次晨護理站要我補醫囑，我卻一點印象也沒有，這是我第一次見識到benzo的威力，之後我對這類藥物即心存戒心，因而我雖是難入睡容易失眠的人，卻極少用安眠藥助眠，更從未連續兩晚上使用。

　　臨床上benzo幾乎被用於所有診斷的病患，非精神科的門診開立的更多。曾支援某地區醫院精神科門診，個案中半數以上是安眠藥重度使用者。當試著勸告少用甚至停用安眠藥時，他們典型的回答是：『醫師，我的狀況自己最清楚，一定要吃這種藥才睡的著，不然就會睜眼到天亮。我吃了十幾年了，也沒什麼問題。請你照之前醫師的藥單開給我就好了。』即使已屬於安眠藥依賴的個案，仍會合理化自己的作法。某個還算有些病識感的個案，承認曾自行戒過幾次，但都受不了戒斷症狀而恢復使用。他說：『離了這藥，我完全睡不著，整天茫茫然，真是活著不如死了好。』我問他難道就如此被安眠藥綁架一輩子嗎？他則沈默良久，回了一句『唉！不說了！』我沒有權力強迫他們戒除安眠藥依賴，只有照樣給藥。這是我的特殊臨床經驗嗎？不！這類個案廣泛散佈於全台精神科、內科、神經內科、家醫科、及廣大開業醫的診間，巨量的各類benzo就這樣銷售掉了。不可諱言也支撐了眾多診間的業績。

     健保局挑出一些用量最多的安眠藥加強管制，又不敢從這些已依賴的病患身上著手，而對醫師的處方多所限制。好的角度來看，我可以理直氣狀地說是健保不給你這麼多的藥，不是醫生我，麻煩的是遇上苦求磨纏的病患時，要花上好些寶貴的看診時間來應付，不少時候就想『算了，你不聽勸要吃，就吃吧！』給了他處方。本院為省去麻煩，乾脆把健保局列管的安眠藥全數除名，『你要的這藥本院沒有，請到別院去吧！』其實內行人知道，各類benzo對人體的作用大同小異，管制其中幾種並無太大意義。應從根本重新思考：健保必須給付benzo的藥費嗎？我之前即提出此質疑http://kfj0036.blogspot.tw/2011/03/blog-post.html

。

    反思：我們提供醫療服務是為了病患更大的福祉。當明知Benzos這類藥對病患的好處遠小於其壞處，甚至可以重創其身心健康，此時我們是否該有另一種思維、另一種作法？

Allen : 為兒童作DSM-5 診斷時，總應當以鉛筆書寫容許他日擦去

為兒童作DSM-5 診斷時，總應當以鉛筆書寫容許他日擦去

頻繁可見誤貼診斷標籤於兒童和青少年，使其終身困擾。

DSM-5 Diagnoses in Kids Should Always Be Written in Pencil

Mislabelling children and adolescents is frequent and can haunt them for life.

這是 Allen J. Frances, M.D.在 2016 年10 月 31 日發表於其部落格「Saving Normal」的文章，全譯於後，請參考。

https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201610/dsm-5-diagnoses-in-kids-should-always-be-written-in-pencil

    在過去20 年，三個為害最大的精神醫學診斷風潮，都發生在孩童。注意力缺失疾患(Attention Deficit Disorder)盛行率增加為原先的三倍，自閉症(Autism)及兒童期雙極情感疾患(childhood Bipolar Disorder)則增加了40倍，令人驚駭！

    為孩童大規模誤貼診斷標籤，受到強大外部因素的強烈影響。在注意力缺失過動疾患(ADHD)和兒童期雙極疾患(kiddie Bipolar)，製藥公司誤導並積極推銷診斷，以惡意兜售他們昂貴又獲利甚豐的藥丸。他們的行銷策略基於一個老謀深算的假設：孩童越早開始服用藥丸，越可能使他們成為終身顧客。

    自閉症的爆發式成長是兩件事相互結合所導致︰DSM-IV引入一個較溫和形式的診斷（亞斯伯格症Asperger's）、及診斷與更好的學校服務密切連結。DSM的診斷是為了臨床需求而發展，若將其用於分配教育資源時的守門人，並不恰當。教育的決策應基於兒童的教育需求，應由教育者運用教育工具來評估才是。.

    長久以來一直有人努力想馴服DSM針對孩童的過度診斷。Juan Vasen 和 Gisela Untoiglich是「兒童論壇( the Forum Infancias*)」的領導人，這是一個阿根廷的精神健康工作者組織，致力於促使正確地診斷及治療兒童和青少年。

 

    Vasen 與 Untoiglich描述了10 個理由，說明為何在青少年作精神科診斷遠更困難及不確定，以及輕率貼診斷標籤如何導致了過度用藥和不必要的恥辱標記。他們寫道：

『當診斷孩童時，下述十個理由讓你總應特別小心和謹慎︰

(1) 針對兒童和青少年的角色與行為期許，歷史上已有巨大變化，在當前世界的不同社會也差別甚大。若某個兒童不符合其社會或教育的角色(常屬於近年才有具約束性又狹隘定義的規範)，也未必一定指向他有精神疾患。

(2) 兒童和青少年在其發展方式和展現重要發展里程碑的年齡變異甚大。個別性及不成熟不應與疾病混為一談。

(3) 有些問題其實更應歸咎於教育系統的缺失，往往反而歸罪於個別兒童的問題。如果我們縮小班級規模，學校白天為兒童提供更多的身體活動，將有遠更少的孩童被診斷為注意力缺失過動疾患(ADHD)。

(4) 父母與老師的完美主義、及企求孩童完全符合大眾規範，已使可被接受為正常的童年行為範圍縮小，太過特異則備受歧視。我們不應該將與眾不同視為疾病。

(5) 任何時刻當作出精神科診斷只是為了獲得學校的特殊服務，則診斷率會不恰當地劇升。這或許能給孩童一個短期的教育優勢，但讓他承受長期的診斷標籤、降低對其期許、及不當處方用藥的風險。

(6) 生物還原論(Biological reductionism)錯誤認定所有兒童期的攪擾行為都是大腦化學失衡導致，卻忽視了心理、社會和教育因素，這會導致不必要疾病化(medicalization)與過度診斷及治療。

(7) 在兒童和青少年要作出準確的診斷，常在幾個月中需要許多次晤談，每次晤談需要花費大量時間。

(8) 作出診斷很容易，但要抹去一個診斷則往往很困難。如果你選擇了錯誤的診斷名稱，這個孩子將被迫走在錯誤的道路上。

(9) 在我國，法律及法規經常與某些特定的精神科診斷聯結。這經常造成這些疾患的盛行率增加，也造成過度及被誤導的治療。

(10) 診斷沒有可預知未來的水晶球。通常情況下，只有時間會告訴你真相。在孩童的診斷有如此高的不確定性，因而作出診斷標籤時總應使用鉛筆書寫，以備他日可以修正。』

    Juan 和 Giselle，感謝你們！你們用如詩般的話提醒臨床醫生在診斷孩童時要保守，絕不要粗心或太過具有創造性。針對孩童如何看待自己、家人如何看待此孩童、和不當使用藥物，誤貼診斷標籤都有著嚴重及長期後遺症。對於診斷絕不能掉以輕心。

    以下兩篇部落格文章可提供補充閱讀資料，對於臨床醫師、家長和教師都非常有用。

    Laura Batstra 描述了她的「分段診斷(stepped diagnosis)」的方法。如果臨床醫生花了時間真正去瞭解孩童和其家庭，他們將作出更少也遠更正確的診斷。http://www.huffingtonpost.com/allen-frances/attention-deficit-disorder_b_1206381.html

    而Dave Traxon 提供一份清單，列出每個臨床醫師在為孩童開立精神科用藥前都必須先考慮的重要事情。http://www.huffingtonpost.com/allen-frances/a-checklist-to-stop-misus_b_7829166.html

    為孩童作出正確的診斷實在非常困難又費時。很容易就誤診孩童，甚至可以在 10 分鐘內作出誤診。給予孩童正確的診斷能導向有益的介入措施，可以大大改善其未來的生活。誤診孩童則常導致有害的藥物治療和揮之不去的恥辱標籤。

    誤診的代價很高，有時造成永久傷害。保護我們的孩童最好的方法是尊重他們的差異，並且接受診斷的不確定性。我衷心喜愛用鉛筆書寫精神科診斷的想法。

*兒童論壇( the Forum Infancias Board )是 Beatriz Janin、Juan Vasen、Gisella Untoiglich、 Miguel Tollo、Mabel Rodriguez Ponte、Gustavo Dupuy、Elsa Kahansky 及 Rosa Silver等人所組成。

以下為孔繁鐘的感想：

    應該用鉛筆書寫的豈止是兒童期的診斷？由於所有診斷的信效度都不可能達到百分之百，就意味著所有診斷都存在相當的不確定性，在精神科的診斷尤其明顯。DSM診斷系統本非完美，在生活不符理想即屬病態的錯誤前提下，DSM 5更擴張了精神科診斷範疇，降低了診斷閾值，這必使精神科診斷的盛行率上升。針對那些未必需要給予精神科診斷的輕微臨床狀況，豈不都應以鉛筆書寫？需知個案一旦承受精神科診斷於身，常即必須忍受終身。

    憂鬱疾患的被誤用濫用，是最應正視的一個實例。憂鬱疾患的症狀與原屬正常的身心狀態的強烈表現本即難以區分，加上社會心理因素糾葛其中，造成眾多求診個案被診斷為憂鬱疾患。美曰其名則謂此疾患異質性很高，講白一些即是此診斷已被誤用濫用到大大損害其參考價值。為何「低落心情疾患」、「適應疾患合併憂鬱心情」、「人格疾患伴隨低落心情」、「物質使用引發之憂鬱疾患」、「其它醫學狀況造成的憂鬱疾患」、「以憂鬱為表現之人為疾患」、「以憂鬱為表現之詐病」等診斷的盛行率如此低？因為都被歸於「憂鬱疾患」了，如此才能申辦重大傷病卡(健保給付且免部分負擔)、請領殘障津貼等各種社會福利、申請減刑假釋。因而現在當聽聞某人罹患憂鬱疾患時，浮現心頭的只是一片霧茫茫，此診斷名稱不能絲毫幫助對此個案的了解。此診斷已名存實亡了。拯救之道即在落實分段診斷，早期只用鉛筆書寫「暫定的診斷」，必須追蹤一段時間後，再依據收集的更翔實資料與個案的臨床病程變化，作出「診斷猜測」。再經過數以年計的追蹤後，或許能作出精確的「最終診斷」。這作法或許太過不實際，但至少臨床者心中必須時時有「眼前這個案或許是眾多診斷偽陽性的個案之一」的警覺。